II. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3. Triệu chứng khởi phỏt bệnh:
4.1. Bàn luận về triệu chứng lõm sàng, chẩnđoỏn hỡnh ảnh, tế bào học
4.1.1. Một số đặc điểm nhõn trắc
Trong nghiờn cứu của này, u TDH gặp ở cả 2 giới, trong số 30 bệnh nhõn, chỳng tụi gặp 15 nam (50%) và 15 nữ (50%). Tỷ lệ nam:nữ là 1:1.Kết quả nghiờn cứu này cú sự khỏc biệt ớt nhiều so với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong và ngoài nƣớc. Theo tỏc giảNguyễn Duy Cƣờng nghiờn cứu 104 trƣờng hợp u TDH cho biết tỷ lệ nam /nữ là 1,54 /1 [].Theo tỏc giả Spiro Ronald H, nghiờn cứu trờn 217 bệnh nhõn u TDH thỡ số bệnh nhõn nữ chiếm 58%, số bệnh nhõn nam là 42%, tỷ lệ nam/nữ là 0,7/1 []. Tuy nhiờn, so sỏnh về tỷ lệ phõn bố u TDH theo giới giữa nghiờn cứu của chỳng tụi và cỏc tỏc giả khỏc chỳng tụi nhận thấy khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa. Mặt khỏc, số lƣợng bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi rất nhỏ nờn sự phõn bố theo giới chỉ cú ý nghĩa tham khảo mà khụng mang tớnh đại diện.
Về phõn bố theo nhúm tuổi, kết quả nghiờn cứu cho thấy trong 30 trƣờng hợp u TDH, tuổi mắc bệnh thấp nhất là 20 tuổi, tuổi cao nhất là 78, trung bỡnh là 41,93 tuổi. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 21-60 chiếm 86,7%, ớt gặp ở tuổi ≤20 (3,3%) và >60 (10%).Theo tỏc giả Nguyễn Duy Cƣờng tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 42,2 []. Cũn theo Huỳnh Văn Dƣơng [] tuổi mắc bệnh trung bỡnh của bệnh nhõn u TDH là 42,84. So với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi về phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi thỡ khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa.
Nghiờn cứu cũng cho thấy tuổi trung bỡnh của nhúm u lành là 37,94, của nhúm u ỏc tớnh là 47,15. Tỷ lệ u lành thƣờng chiếm đa số ở những bệnh
nhõn cú độ tuổi <50, trong khi tỷ lệ u ỏc tớnh thƣờng gặp hơn ở nhúm bệnh nhõn cú độ tuổi >50. Kết quả này tƣơng tự với kết quả nghiờn cứu của Huỳnh Văn Dƣơng. Theo tỏc giả, tuổi trung bỡnh trong nhúm u TDH lành tớnh là 42,17 và nhúm u TDH ỏc tớnh là 44,32 []. Kết quả nghiờn cứu của Spiro và cs trờn 217 trƣờng hợp u TDH cho biết tuổi trung bỡnh trong nhúm bệnh nhõn u TDH lành tớnh là 46, của nhúm u TDH ỏc tớnh là 54 []. Theo Weber Randal, kết quả nghiờn cứu 110 trƣờng hợp u TDH phõn bố theo khoảng tuổi cho thấy, tuổi trung bỡnh của nhúm u TDH lành tớnh là 46,5 và của nhúm u TDH ỏc tớnh là 54 []. So với nghiờn cứu của chỳng tụi tuổi trung bỡnh của nhúm lành tớnh là cao hơn với p<0,05 sự khỏc biệt này cú thể do mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi số lƣợng bệnh nhõn thấp hơn, nhƣng tuổi trung bỡnh của nhúm ỏc tớnh thỡ hoàn phự hợp. Chỳng ta đều biết, quỏ trỡnh phỏt sinh u diễn ra trong một thời gian dài, cú khi đến vài chục năm u mới cú biểu hiện lõm sàng rừ rệt và chớnh vỡ thế ngƣời ta rất ớt gặp cỏc trƣờng hợp u TDH ở nhúm tuổi <20. Mặt khỏc, theo sinh bệnh học u thỡ mọi u sinh ra đều cú sự biến đổi bộ gen của tế bào chủ, những tế bào u cú vốn gen di truyền khỏc biệt với cỏc tế bào bỡnh thƣờng. Bất kỳ sự biến đổi nào của gen cũng khụng thể ngay lập tức biến những tế bào đú thành tế bào u bởi cú thể cú những cơ chế kiểm soỏt rất chặt chẽ để khụng cho những tế bào cú bộ gen bất thƣờng đƣợc sinh sụi thụng qua hệ miễn dịch, thụng qua sự hoạt động của cỏc gen ỏp chế sinh u. Tuy nhiờn, theo năm thỏng, cú sự suy giảm dần của hệ thống miễn dịch để nhận biết những sự biến đổi này đồng thời cũng theo năm thỏng cơ thể tớch lũy nhiều hơn những tỏc nhõn hay yếu tố nguy cơ cú thể gõy hại với tế bào. Những sự phối hợp đú dẫn tới sự hỡnh thành u dễ dàng hơn ở nhúm ngƣời lớn tuổi.
4.1.2. Lõm sàng
Tuyến dƣới hàm ở vị trớ nụng, đƣợc bao bọc bởi tổ chức phần mềm và xƣơng hàm dƣới, do đú triệu chứng u TDH đầu tiờn thƣờng là xuất hiện khối vựng dƣới hàm. Trong nghiờn cứu này: 100% bệnh nhõn u TDH đến khỏm vỡ lý do xuất hiện khối vựng dƣới hàm, ngoài triệu chứng trờn cú 1/30 (3,3%) bệnh nhõn đến khỏm cú triệu chứng nổi hạch cổ kốm theo, bệnh nhõn này sau đú đƣợc chẩn đoỏn mụ bệnh học là u ỏc tớnh, và cú 4/30 (13,3%) kốm theo triệu chứng đau vựng tuyến đƣới hàm.Theo Nguyễn Duy Cƣờng [] tỷ lệ bệnh nhõn đến khỏm cú u vựng tuyến cũng là 100%.Phự hợp với nghiờn cứu của chỳng tụi.
Thời gian khởi phỏt
U tuyến dƣới hàm núi chung tiến triến chậm, bệnh nhõn thƣờng đến khỏm muộn. Theo kết quả nghiờn cứu thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng đầu tiờn tới khi vào viện trung bỡnh là 28 thỏng, sớm nhất là 1 thỏng, muộn nhất là 9 năm. Trong nghiờn cứu của Nguyễn Duy Cƣờng [] thời gian diễn biến bệnh trung bỡnh là 48,981 thỏng. Kết quả này lớn hơn kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi với p<0,001.
Về vị trớ u
Tuyến dƣới hàm bao gồm 2 tuyến ở vựng dƣới hàm 2 bờn, về giải phẫu cũng nhƣ sinh lý khụng cú sự khỏc biệt giữa bờn phải và trỏi. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi vị trớ u ở tuyến dƣới hàm bờn phải gặp ở 17/30 (56,7%) nhiều hơn bờn trỏi là 13/17(43,3%), với tỷ lệ 1,307/1. Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p=0,465. Khụng cú trƣờng hợp nào u xuất hiện ở cả hai bờn.
Theo Nguyễn Duy Cƣờng [] u bờn phải nhiều hơn bờn trỏi với tỷ lệ 1,67/1. Trong nghiờn cứu của Huỳnh Văn Dƣơng [] tỷ lệ u bờn phải là 52,29%, u bờn trỏi là 47,71%.Theo nghiờn cứu của Alexander D. Rapidis và cs [] cho thấy tỷ lệ u bờn phải là 13/23 (56,2%), u bờn trỏi là 10/23(43,8%).
Cỏc nghiờn cứu này hoàn toàn phự hợp với kết quả của chỳng tụi. Mặc dự u TDH bờn phải cú tỷ lệ cao hơn bờn trỏi nhƣng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05.
Kớch thước u trờn lõm sàng
Đa phần bệnh nhõn đến khỏm muộn khi kớch thƣớc u đó to. Trong nhúm nghiờn cứutrờn lõm sàng cú 18/30 (60%) u cú kớch thƣớc ≤3cm, 12/30(40%) u cú kớch thƣớc >3cm.
Mật độ u, độ đi động, ranh giới u, da trờn u
Trong nghiờn cứu của này u cú mật độ chắc chiếm 26/30 (86,7%), u mật độ cứng chiếm 4/30 (13,3%), khụng cú trƣờng hợp nào u cú mật độ mềm. Tỷ lệ mật độ u chắc và cứng là 6,5/1. Theo Nguyễn Duy Cƣờng [] cú 94/104(90,38%) u cú mật độ chắc hoặc cứng. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của chỳng tụi với p=0,116. Theo Eric R. Carlson[] u TDH thƣờng đƣợc biểu hiện bởi khối u vựng dƣới hàm cú bề mặt nhẵn, mật độ từ chắc đến cứng.
Sự di động của khối u cú ý nghĩa trong việc định hƣớng chẩn đoỏn lõm sàng cũng nhƣ định hƣớng tớnh chất lành ỏc của khối u. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 23/30 (76,7%) u di động dễ, 6/30 (20%) u di động hạn chế, chỉ cú 1/30 (3,3%) u khụng di động. Sự khỏc biệt giữa cỏc nhúm là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01.Theo Huỳnh Văn Dƣơng [] tỷ lệ u di động dễ là 79,82%, hạn chế di động là 16,51%, khụng di động là 3,67%. Nhƣ vậy khối u TDH thƣờngdi động dễ.
Ranh giới u trờn lõm sàng là một yếu tố giỳp định hƣớng chẩn đoỏn và cú kế hoạch điều trị. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 26/30 (86,7%) trƣờng hợp u rừ ranh giới, chỉ cú 4/30 (13,3%) trƣờng hợp u khụng rừ ranh giới. Sự
khỏc biệt giữa 2 nhúm rừ và khụng rừ ranh giới là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01.Kết quả này cũng phự hợp với cỏc nghiờn cứu khỏc [],[].
Về đặc điểm da trờn u, 100% trƣờng hợp đặc điểm da trờn u bỡnh thƣờng. Khụng cú trƣờng hợp nào da trờn u bị thõm nhiễm hay loột. TheoRapidis và cs [] khụng ghi nhận trƣờng hợp nào thõm nhiễm da. Nguyễn Duy Cƣờng và Huỳnh Văn Dƣơng ghi nhận cú 2,88-6,7% u TDH cú thõm nhiễm hay loột da. Nhƣ vậy u TDH thƣờng ớt gõy thõm nhiễm hay loột da trờn u, mặc dự triệu chứng này cú thể gặp ở u ỏc tớnh giai đoạn muộn.
4.1.3. Chẩn đoỏn hỡnh ảnh
Về kớch thƣớc u trung bỡnh trờn siờu õm là 2,987 nhỏ hơn kớch thƣớc u sau mổ là 3,113cm. Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p=0,073.Kớch thƣớc u trong khoảng 2-4 cm là thƣờng gặp nhất với 24/30 (80,0%) trƣờng hợp, nhúm <2cm cú 3/30 (10%), nhúm >4cm cú 3/30 (10%). Sự khỏc biệt giữa nhúm u cú kớch thƣớc 2-4cm với cỏc nhúm cũn lại là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001 (Fisher's Exact Test).Nhƣ vậy kớch thƣớc u trờn siờu õm thƣờng gặp là 2-4 cm, kớch thƣớc u trờn siờu õm tƣơng đối sỏt với kớch thƣớc u sau mổ.
Trờn siờu õm, u TDH đa số cú ranh giới rừ (83,3%). Tỷ lệ giữa nhúm mật độ đồng nhất và khụng đồng nhất là 1,73:1, tuy nhiờn sự khỏc biệt giữa hai nhúm này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05.Siờu õm giỳp phõn biệt một khối u vựng dƣới hàm cú hay khụng thuộc tuyến, đỏnh giỏ kớch thƣớc u, mật độ, xõm lấn, cũng nhƣ hạch dƣới hàm.
Cũng nhƣ siờu õm hỡnh ảnh cắt lớp vi tớnh giỳp cho nhà lõm sàng đỏnh giỏ kớch thƣớc, tỷ trọng, mức độ xõm lấn của khối u. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 9/11(81,8%) trƣờng hợp khối u cú tỷ trọng khụng đồng nhất.
4.1.4. Giải phẫu bệnh
4.1.4.1.Tế bào học
Trong 30 trƣờng hợp đƣợc làm tế bào học tại u, cú 26/30 (86,7%) trƣờng hợp khụng tỡm thấy tế bào ỏc tớnh, cú 4/30 (13,3%) trƣờng hợp tỡm thấy tế bào ỏc tớnh.Sự khỏc biệt giữa hai nhúm chẩn đoỏn lành tớnh và ỏc tớnh của xột nghiệm tế bào học là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Nhƣ vậy trong xột nghiệm tế bào học chẩn đoỏn u TDH lành tớnh là chủ yếu.
4.1.4.2. Kớch thước u sau mổ
Kớch thƣớc u TDH sau mổ là kớch thƣớc chớnh xỏc nhất giỳp cho phẫu thuật viờn cũng nhƣ nhà giải phẫu bệnh đỏnh giỏ giai đoạn bệnh u ỏc tớnh từ đú cú kế hoạch điều trị tiếp theo. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi u TDH cú kớch thƣớc trung bỡnh là 3,113cm, phổ biến là u cú kớch thƣớc 2-4cm chiếm 23/30(76,7%), cũn lại u >4cm và ≤2cm. Tỷ lệ u cú kớch thƣớc 2-4cm trong nhúm lành tớnh 13/17(76,47%)và trong nhúm ỏc tớnh 10/13(76,9%), sự khỏc biệt khụng cú cú ý nghĩa thống kờ.
4.1.4.3. Mụ bệnh học
Trong chẩn đoỏn u núi chung, chẩn đoỏn cỏc u của tuyến nƣớc bọt núi riờng thỡ chẩn đoỏn mụ bệnh học đƣợc coi là tiờu chuẩn vàng. Chẩn đoỏn mụ bệnh học luụn đƣợc cỏc nhà lõm sàng quan tõm bởi nú khụng chỉ mang ý nghĩa chẩn đoỏn quyết định mà cũn giỳp đỏnh giỏ tiờn lƣợng bệnh, giỳp nhà lõm sàng lựa chọn phƣơng phỏp điều trị thớch hợp. Vỡ những lý do trờn, từ lõu đó cú nhiều phõn loại mụ bệnh học của tuyến nƣớc bọt đƣợc cụng bố trờn y văn, chỉ tớnh riờng TCYTTG cũng đó cú tới 3 lần phõn loại vào cỏc năm 1978, 1991 và 2005; mỗi lần phõn loại sau lại tỏ rừ tớnh ƣu việt so với cỏc lần phõn loại trƣớc đú cả về tiờu chuẩn chẩn đoỏn, bản chất và sự hiểu biết ngày càng sõu của y học về cỏc khối u này []. Để cập nhật những kiến thức của y học thế
giới, trong nghiờn cứu này chỳng tụi đó ỏp dụng bảng phõn loại mụ bệnh học cập nhật 2005 của TCYTTG hiện đó đƣợc ỏp dụng rộng rói trờn phạm vi toàn cầu.
Eneroth C.M. (1970) [] nghiờn cứu 2311 trƣờng hợp u tuyến nƣớc bọt trong đú cú 161 ca u tuyến dƣới hàm(chiếm 7%), tỷ lệ ỏc tớnh tuyến dƣới hàm là 38%. Spiro R. [] bỏo cỏo 217 ca u tuyến dƣới hàm trong nghiờn cứu 2807 ca u tuyến nƣớc bọt cho thấy tỷ lệ ỏc tớnh là 56%. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi so với cỏc tỏc giả Eneroth, Spiro, Ziglinas khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa. Tuy nhiờn so với tỏc giả Nguyễn Duy Cƣờng thỡ tỷ lệ ỏc tớnh của chỳng tụi cao hơn.
Biểu đồ 4.1: Tỷ lệ lành, ỏc tớnh so với cỏc nghiờn cứu khỏc.
75 57 44 49 62 25 43 56 51 38 0 10 20 30 40 50 60 70 80 N.D. Cường Chỳng tụi
Spiro Ziglinas Eneroth
T ỷ l ệ % Lành tớnh Ác tớnh
Do khụng phải là lĩnh vực chỳng tụi cú hiểu biết sõu nờn chỳng tụi chỉ xin bàn luận về một số typ u thƣờng gặp.
Về u tuyến đa hỡnh:U tuyến đa hỡnh (pleomorphic adenoma) cũn gọi là u hỗn hợp (mixed tumour) hay u pha, chiếm khoảng 60 – 90% cỏc trƣờng hợp u tuyến nƣớc bọt. Bệnh gặp nhiều ở phụ nữ tuổi khoảng 40, nhƣng cũng gặp ở trẻ em, ngƣời già ở cả hai giới. U thƣờng ở tuyến mang tai, nhiều gấp 10 lần so với tuyến dƣới hàm và rất hiếm thấy ở tuyến dƣới lƣỡi. Bề mặt u gồ gề từng cục và cú thể phỏt triển rất lớn. Mật độ u chắc nhiều hay ớt thuỳ thuộc vào số lƣợng tế bảo biểu mụ và mụ đệm cũng nhƣ cỏc typ của mụ đệm. U hỡnh trũn cú ranh giới khỏ rừ nhƣng cũng cú vựng nhỏ phỡnh ra lấn vào tổ chức lành xung quanh. Hỡnh ảnh mặt cắt cũng tuỳ thuộc vào tỉ lệ biểu mụ và mụ đệm. Cú thể thấy cỏc đảo sụn do phản chiếu ỏnh sỏng lấp lỏnh. Trong một số ớt trƣờng hợp cú thể thấy chất xƣơng thực sự. Trờn vi thể cho thấy cấu trỳc u tuyến đa hỡnh gồm hai thành phần: biểu mụ và trung mụ (liờn kết). Tỉ lệ của chỳng khỏc nhau trong từng trƣờng hợp và ngay cả trong một khối u khi lấy ở cỏc vị trớ khỏc nhau. Phần biểu mụ xếp thành tuyến ống, thành đỏm tế bào cơ liờn hoặc tế bào dạng biểu bỡ (tế bào vảy) cú thể sừng hoỏ. Trong cỏc đỏm đặc, tế bào cơ thƣờng đa diện hoặc đụi khi ở một số khu vực cú hỡnh thoi ƣa eosin gợi hỡnh cơ trơn. Cấu trỳc của tuyến gồm hai lớp tế bào. Lớp bờn trong cú thể là những tế bào vuụng nhỏ, bào tƣơng ớt (nhƣ biểu mụ của ống trung gian) hoặc cú thể hỡnh trụ nhƣ biểu mụ ống dẫn trong tiểu thuỳ (ống khớa). Lớp bờn ngoài cỏc tuyến đƣợc bao bọc bởi tế bào cơ biểu mụ sỏng. Ở một số vựng tế bào biểu mụ tập trung ổ riờng lẻ hoặc nối lại với nhau thành giải.Phần trung mụ cũng đa dạng, chỳng cú thể ở dạng liờn kết mỏng hoặc là những dải xơ đặc, hoặc ở dạng sụn, dạng nhầy, dạng trong (hyaline), giàu chất
mucopolysaccarid. Trong mụ đệm của một số trƣờng hợp cú thể nhiễm calci hoặc đụi khi tạo thành lỏ xƣơng.Những nghiờn cứu siờu cấu trỳc và hoỏ miễn dịch cho thấy cỏc thành phần trung mụ này bắt nguồn tƣ sự thay đổi của cỏc tế bào cơ biểu mụ. Ngƣời ta nhận thấy cú mối liờn quan giữa cỏc tế bào cơ biểu mụ ở lớp nền với cỏc tế bào myxochondroid của mụ liờn kết. Về siờu cấu trỳc cú sự kế tục trong bào tƣơng từ tế bào biểu mụ đến tế bào trung mụ. Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi thấy một số u hỗn hợp cú rất nhiều tế bào. Những tế bào u này hoặc trũn hoặc hỡnh thoi và dễ nhầm với u ỏc tớnh. Để chẩn đoỏn phõn biệt với u ỏc tớnh, ở đõy ớt cú hỡnh ảnh phõn bào và khụng cú hỡnh ảnh hoại tử.
Nhiều nghiờn cứu cho biết sự tỏi phỏt của u hỗn hợp phụ thuộc vào khi phẫu thuật cú cắt bỏ hoàn toàn u hay khụng. Đại bộ phận tỏi phỏt xuất hiện lần đầu 18 thỏng sau phẫu thuật, nhƣng cũng cú trƣờng hợp rất lõu sau 50 năm hoặc hơn. Vỡ vậy sau mổ bệnh nhõn cần phải đƣợc theo dừi.Hỡnh ảnh cỏc u tỏi phỏt giống nhƣ u nguyờn phỏt và phẫu thuật thƣờng khụng cú kết quả ở 1/4 số trƣờng hợp. U tỏi phỏt, phỏt triển dƣới hỡnh thức nhiều ổ, phƣơng phỏp xử trớ là phải cắt bỏ hoàn toàn đến tổ chức bỡnh thƣờng.
Về ung thư biểu mụ dạng tuyến nang: trƣớc đõy cũn cú tờn là u trụ (cylindroma) chiếm khoảng 3 -16% cỏc u tuyến nƣớc bọt, rất ớt gặp ở tuyến dƣới hàm. U núi chung phỏt triển chậm nhƣng độ ỏc tớnh cao, khả năng tỏi phỏt mạnh.U thƣờng chắc, lan toả, mặt gồ ghề xõm lấn vào đõy thần kinh gõy