Phẫu thuật

II. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

1.7.1.Phẫu thuật

3. Triệu chứng khởi phỏt bệnh:

1.7.1.Phẫu thuật

1.7.1.1. Chỉ định :

Cũng nhƣ tuyến mang tai trong điều trị u tuyến dƣới hàm, phẫu thuật là phƣơng phỏp điều trị cơ bản.

U lành tớnh: Phẫu thuật cần cắt bỏ rộng lấy toàn bộ u và tuyến nhằm làm giảm tỷ lệ tỏi phỏt u sau mổ.

U ỏc tớnh:

Việc lựa chọn chiến lƣợc điều trị trong ung thƣ núi chung và ung thƣ tuyến dƣới hàm núi riờng là rất quan trọng. Tuổi bệnh nhõn, kớch thƣớc u, mức độ xõm lấn tổ chức xung quanh, xõm lấn da,hạch di căn, độ mụ học cú rất cú ý nghĩa trong việc lựa chọn kế hoạch điều trị và tiờn lƣợng

Với ung thƣ ở giai đoạn đầu và độ mụ học thấp : cắt toàn bộ tuyến dƣới hàm và nạo vột hạch cổ nhúm I.

Với ung thƣ ở giai đoạn sau và độ mụ học cao: cắt toàn bộ tuyến dƣới hàm và nạo vột hạch cổ nhúm I, II, III. []

1.7.1.1. Cỏc đường phẫu thuật

- Đường cổ bờn (Lateral transcervical approach)

Là đƣờng mổ kinh điển đó đƣợc mụ tả từ lõu và đƣợc hầu hết cỏc phẫu thuật viờn sử dụng. Phƣơng phỏp này đƣợc chỉ định cho tất cả cỏc khối u tuyến dƣới hàm khụng hạn chế kớch thƣớc u và một số bệnh lý vựng dƣới hàm khỏc.

Đƣờng rạch dài 4-6 cm dƣới bờ hàm dƣới 2-3cm cho phẫu trƣờng rộng rói. Tuy nhiờn nhƣợc điểm của phƣơng phỏp này là để lại sẹo vựng dƣới hàm, và một số biến chứng cú thể xảy ra bao gồm: chảy mỏu (2-10%), nhiễm trựng vết mổ (2-9%), dũ (0-7%), tổn thƣơng nhỏnh thần kinh mặt (7,7-36%), thần kinh hạ thiệt (0-7%), thần kinh lƣỡi (0-22%). [],[],[],[]

Tiến trỡnh phẫu thuật: [],[],[]

Đƣờng rạch da dài khoảng 4-6cm dọc theo, cỏch bờ xƣơng hàm dƣới hai khoỏt ngún tay (3cm).

Rạch qua tổ chức dƣới da, cơ bỏm da.

Rạch qua lớp cõn mỏng phớa dƣới cơ bỏm da.

Bộc lộ, thắt, cắt tĩnh mạch mặt. Búc tỏch vạt da lờn trờn tới bờ xƣơng hàm dƣới, và xuống dƣới. Lƣu ý diện búc tỏch phải nằm dƣới tĩnh mạch và cõn bao mặt ngoài tuyến để trỏnh làm tổn thƣơng nhỏnh bờ hàm dƣới thần kinh mặt.

Tiến hành bộc lộ tuyến dƣới hàm khỏi cỏc tổ chức xung quanh. Bộc lộ và thắt động mạch mặt. Búc tỏch tuyến khỏi bụng trƣớc, bụng sau cơ nhị thõn và cơ hàm múng. Bộc lộ dõy thần kinh hạ thiệt trong đỏy tam giỏc dƣới hàm.

Bộc lộ ống tuyến và nhỏnh thừng nhĩ đi vào tuyến qua hạch dƣới hàm, thần kinh lƣỡi.

Thắt và cắt ống tuyến cựng nhỏnh thừng nhĩ sỏt tổ chức tuyến. Lấy bỏ toàn bộ tuyến dƣới hàm và u làm giải phẫu bệnh.

Trong trƣờng hợp ung thƣ tuyến dƣới hàm cần lấy bỏ tổ chức xung quanh tuyến. Tựy theo mức độ xõm lấn cú thể phải lấy bỏ phần da trờn u, một phần xƣơng hàm dƣới, nạo vột hạch cổ nhúm I, II, III và phục hồi bằng vạt da tự do hay vạt chuyển nếu cần.

-Cỏc đường khỏc:

Ngoài đƣờng mổ cổ bờn gần đõy ngƣời ta cũn quan tõm đến cỏc đƣờng mổ khỏc, tuy nhiờn tất cả cỏc đƣờng mổ này chỉ nhằm mục đớch cải thiện tớnh thẩm mỹ và chỉ định hạn chế trong một số trƣờng hợp u lành tớnh.

Đường miệng (Intraoral Approach)

Mặc dầu đó đƣợc mụ tả lần đầu trong y văn từ năm 1960, nhƣng nú đó khụng cú nhiều tiến bộ cho tới cụng bố gần đõy của Hong và cỏc đồng nghiệp. Đƣờng phẫu thuật này cú ƣu điểm là khụng gõy tổn thƣơng thần kinh mặt, khụng để lại sẹo vựng cổ, ớt nguy cơ hỡnh thành nang niờm dịch sau phẫu thuật hay viờm ống Wharton. Chỉ định chủ yếu cho cỏc bệnh nhõn u lành tớnh. Tuy nhiờn sau phẫu thuật ghi nhận đƣợc 54-70% bệnh nhõn cú bất thƣờng cảm giỏc vựng lƣỡi và hạn chế vận động lƣỡi mặc dự đõy chỉ là cỏc triệu chứng tạm thời mất đi sau phẫu thuật trong vũng 2 tuần – 2 thỏng [, ]. Gần đõy trong cỏc nghiờn cứu của Weber và Kauffman cho thấy cỏc triệu chứng sau mổ trờn chỉ cũn 25-43%[],[],[]. Từ cỏc nghiờn cứu này cho thấy phẫu thuật tuyến dƣới hàm qua đƣờng miệng là tƣơng đối an toàn.

Đường dưới cằm

Đõy là một hƣớng tiếp cận khỏc vào vựng dƣới hàm. Đƣờng rạch ngang dƣới cằm tƣơng ứng với xƣơng múng, trựng với nếp lằn cổ hay đƣờng cằm hàm. Theo nghiờn cứu của Roh thỡ khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa đƣờng dƣới cằm và đƣờng cổ bờn về một số mặt: độ dài đƣờng rạch, thời gian mổ, tổn thƣơng thần kinh, thời gian nằm viện nhƣng sẹo mổ mờ hơn[],[]. Tuy nhiờn phƣơng phỏp này cho phẫu trƣờng hẹp, khú tiếp cận tuyến dƣới hàm, do đú khụng thớch hợp cho u ỏc tớnh. Ngoài ra nú cũn cú thể gõy rối loạn cảm giỏc vựng da dƣới cằm hàm sau mổ kộo dài.

Đường sau tai

Cũng đƣợc bỏo cỏo bởi Roh [] năm 2006 với 15 bệnh nhõn u hỗn hợp. Đƣờng rạch sau tai cú đƣờng mổ cú tớnh thẩm mỹ hơn nhờ giấu sau tai và túc. Đƣờng mổ này cũng khụng cú sự khỏc biệt về thời gian mổ cũng nhƣ cỏc biến chứng []. Tuy nhiờn phẫu trƣờng hẹp, khú tiếp cận tổn thƣơng và chỉ định hạn chế cho u tuyến lành tớnh.

Nội soi (Endoscopic Approach)

Đõy là một phƣơng phỏp phẫu thuật u tuyến dƣới hàm mới, cú nhiều ƣu điểm nhƣ xõm lấn ớt, đƣờng rạch phẫu thuật nhỏ ( 20-25mm ), trỏnh đƣợc tổn thƣơng nhỏnh thần kinh mặt, hạn chế tổn thƣơng động mạch và tĩnh mạch mặt. Tuy nhiờn nú cũng cú những hạn chế nhất định. Chỉ định của phƣơng phỏp này chỉ giới hạn trong u lành tớnh.Thời gian phẫu thuật kộo dài hơn phƣơng phỏp mổ mở.[],[]