II. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3. Triệu chứng khởi phỏt bệnh:
1.6.2. Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh
Theo phõn loại của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) 2005 [],[]
T - U nguyờn phỏt
TX Khụng xỏc định đƣợc u nguyờn phỏt
T0 Khụng cú dấu hiệu của u nguyờn phỏt
T1 U ≤ 2 cm khụng xõm lấn mụ xung quanh
T2 U ≤ 4 cm khụng xõm lấn mụ xung quanh
T3 U > 4 cm và/hoặc u xõm lấn mụ xung quanh T4a U xõm lấn da, xƣơng hàm dƣới, thần kinh mặt T4b U xõm lấn nền sọ hoặc bao động mạch cảnh N – Hạch vựng: NX Khụng xỏc định đƣợc hạch vựng N0 Khụng cú di căn hạch N1 Di căn một hạch cựng bờn, đƣờng kớnh hạch ≤ 3cm. N2: N2a Di căn một hạch cựng bờn, 3 < đƣờng kớnh hạch ≤ 6 cm. N2b Di căn nhiều hạch cổ cựng bờn, đƣờng kớnh hạch ≤ 6 cm.
N2c Di căn hạch cả hai bờn hoặc đối bờn, đƣờng kớnh hạch ≤ 6 cm.
N3 Di căn hạch cú đƣờng kớnh hạch > 6 cm.
M - Di căn xa
MX: Khụng xỏc định đƣợc di căn xa M0: Khụng cú di căn xa
M1: Di căn xa
Phõn loại theo giai đoạn bệnh:
Giai đoạn I T1 N0 M0
Giai đoạn II T2 N0 M0
Giai đoạn III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0 Giai đoạn IV :A T1, T2, T3 N2 M0 T4a N0, N1, N2 M0 Giai đoạn IV :B T4b N bất kỳ M0 T bất kỳ N3 M0 Giai đoạn IV :C T bất kỳ N bất kỳ M1 1.7. ĐIỀU TRỊ
Điều trị u tuyến dƣới hàm chủ yếu bằng phẫu thuật. Điều trị tia xạ và húa chất sau mổ chỉ cú tỏc dụng bổ trợ đối với u ỏc tớnh.
1.7.1. Phẫu thuật
1.7.1.1. Chỉ định :
Cũng nhƣ tuyến mang tai trong điều trị u tuyến dƣới hàm, phẫu thuật là phƣơng phỏp điều trị cơ bản.
U lành tớnh: Phẫu thuật cần cắt bỏ rộng lấy toàn bộ u và tuyến nhằm làm giảm tỷ lệ tỏi phỏt u sau mổ.
U ỏc tớnh:
Việc lựa chọn chiến lƣợc điều trị trong ung thƣ núi chung và ung thƣ tuyến dƣới hàm núi riờng là rất quan trọng. Tuổi bệnh nhõn, kớch thƣớc u, mức độ xõm lấn tổ chức xung quanh, xõm lấn da,hạch di căn, độ mụ học cú rất cú ý nghĩa trong việc lựa chọn kế hoạch điều trị và tiờn lƣợng
Với ung thƣ ở giai đoạn đầu và độ mụ học thấp : cắt toàn bộ tuyến dƣới hàm và nạo vột hạch cổ nhúm I.
Với ung thƣ ở giai đoạn sau và độ mụ học cao: cắt toàn bộ tuyến dƣới hàm và nạo vột hạch cổ nhúm I, II, III. []
1.7.1.1. Cỏc đường phẫu thuật
- Đường cổ bờn (Lateral transcervical approach)
Là đƣờng mổ kinh điển đó đƣợc mụ tả từ lõu và đƣợc hầu hết cỏc phẫu thuật viờn sử dụng. Phƣơng phỏp này đƣợc chỉ định cho tất cả cỏc khối u tuyến dƣới hàm khụng hạn chế kớch thƣớc u và một số bệnh lý vựng dƣới hàm khỏc.
Đƣờng rạch dài 4-6 cm dƣới bờ hàm dƣới 2-3cm cho phẫu trƣờng rộng rói. Tuy nhiờn nhƣợc điểm của phƣơng phỏp này là để lại sẹo vựng dƣới hàm, và một số biến chứng cú thể xảy ra bao gồm: chảy mỏu (2-10%), nhiễm trựng vết mổ (2-9%), dũ (0-7%), tổn thƣơng nhỏnh thần kinh mặt (7,7-36%), thần kinh hạ thiệt (0-7%), thần kinh lƣỡi (0-22%). [],[],[],[]
Tiến trỡnh phẫu thuật: [],[],[]
Đƣờng rạch da dài khoảng 4-6cm dọc theo, cỏch bờ xƣơng hàm dƣới hai khoỏt ngún tay (3cm).
Rạch qua tổ chức dƣới da, cơ bỏm da.
Rạch qua lớp cõn mỏng phớa dƣới cơ bỏm da.
Bộc lộ, thắt, cắt tĩnh mạch mặt. Búc tỏch vạt da lờn trờn tới bờ xƣơng hàm dƣới, và xuống dƣới. Lƣu ý diện búc tỏch phải nằm dƣới tĩnh mạch và cõn bao mặt ngoài tuyến để trỏnh làm tổn thƣơng nhỏnh bờ hàm dƣới thần kinh mặt.
Tiến hành bộc lộ tuyến dƣới hàm khỏi cỏc tổ chức xung quanh. Bộc lộ và thắt động mạch mặt. Búc tỏch tuyến khỏi bụng trƣớc, bụng sau cơ nhị thõn và cơ hàm múng. Bộc lộ dõy thần kinh hạ thiệt trong đỏy tam giỏc dƣới hàm.
Bộc lộ ống tuyến và nhỏnh thừng nhĩ đi vào tuyến qua hạch dƣới hàm, thần kinh lƣỡi.
Thắt và cắt ống tuyến cựng nhỏnh thừng nhĩ sỏt tổ chức tuyến. Lấy bỏ toàn bộ tuyến dƣới hàm và u làm giải phẫu bệnh.
Trong trƣờng hợp ung thƣ tuyến dƣới hàm cần lấy bỏ tổ chức xung quanh tuyến. Tựy theo mức độ xõm lấn cú thể phải lấy bỏ phần da trờn u, một phần xƣơng hàm dƣới, nạo vột hạch cổ nhúm I, II, III và phục hồi bằng vạt da tự do hay vạt chuyển nếu cần.
-Cỏc đường khỏc:
Ngoài đƣờng mổ cổ bờn gần đõy ngƣời ta cũn quan tõm đến cỏc đƣờng mổ khỏc, tuy nhiờn tất cả cỏc đƣờng mổ này chỉ nhằm mục đớch cải thiện tớnh thẩm mỹ và chỉ định hạn chế trong một số trƣờng hợp u lành tớnh.
Đường miệng (Intraoral Approach)
Mặc dầu đó đƣợc mụ tả lần đầu trong y văn từ năm 1960, nhƣng nú đó khụng cú nhiều tiến bộ cho tới cụng bố gần đõy của Hong và cỏc đồng nghiệp. Đƣờng phẫu thuật này cú ƣu điểm là khụng gõy tổn thƣơng thần kinh mặt, khụng để lại sẹo vựng cổ, ớt nguy cơ hỡnh thành nang niờm dịch sau phẫu thuật hay viờm ống Wharton. Chỉ định chủ yếu cho cỏc bệnh nhõn u lành tớnh. Tuy nhiờn sau phẫu thuật ghi nhận đƣợc 54-70% bệnh nhõn cú bất thƣờng cảm giỏc vựng lƣỡi và hạn chế vận động lƣỡi mặc dự đõy chỉ là cỏc triệu chứng tạm thời mất đi sau phẫu thuật trong vũng 2 tuần – 2 thỏng [, ]. Gần đõy trong cỏc nghiờn cứu của Weber và Kauffman cho thấy cỏc triệu chứng sau mổ trờn chỉ cũn 25-43%[],[],[]. Từ cỏc nghiờn cứu này cho thấy phẫu thuật tuyến dƣới hàm qua đƣờng miệng là tƣơng đối an toàn.
Đường dưới cằm
Đõy là một hƣớng tiếp cận khỏc vào vựng dƣới hàm. Đƣờng rạch ngang dƣới cằm tƣơng ứng với xƣơng múng, trựng với nếp lằn cổ hay đƣờng cằm hàm. Theo nghiờn cứu của Roh thỡ khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa đƣờng dƣới cằm và đƣờng cổ bờn về một số mặt: độ dài đƣờng rạch, thời gian mổ, tổn thƣơng thần kinh, thời gian nằm viện nhƣng sẹo mổ mờ hơn[],[]. Tuy nhiờn phƣơng phỏp này cho phẫu trƣờng hẹp, khú tiếp cận tuyến dƣới hàm, do đú khụng thớch hợp cho u ỏc tớnh. Ngoài ra nú cũn cú thể gõy rối loạn cảm giỏc vựng da dƣới cằm hàm sau mổ kộo dài.
Đường sau tai
Cũng đƣợc bỏo cỏo bởi Roh [] năm 2006 với 15 bệnh nhõn u hỗn hợp. Đƣờng rạch sau tai cú đƣờng mổ cú tớnh thẩm mỹ hơn nhờ giấu sau tai và túc. Đƣờng mổ này cũng khụng cú sự khỏc biệt về thời gian mổ cũng nhƣ cỏc biến chứng []. Tuy nhiờn phẫu trƣờng hẹp, khú tiếp cận tổn thƣơng và chỉ định hạn chế cho u tuyến lành tớnh.
Nội soi (Endoscopic Approach)
Đõy là một phƣơng phỏp phẫu thuật u tuyến dƣới hàm mới, cú nhiều ƣu điểm nhƣ xõm lấn ớt, đƣờng rạch phẫu thuật nhỏ ( 20-25mm ), trỏnh đƣợc tổn thƣơng nhỏnh thần kinh mặt, hạn chế tổn thƣơng động mạch và tĩnh mạch mặt. Tuy nhiờn nú cũng cú những hạn chế nhất định. Chỉ định của phƣơng phỏp này chỉ giới hạn trong u lành tớnh.Thời gian phẫu thuật kộo dài hơn phƣơng phỏp mổ mở.[],[]
1.7.2. Xạ trị
Xạ trị trước phẫu thuật: Cho trƣờng hợp u dớnh xõm lấn rộng cỏc cấu trỳc xung quanh.
Tia xạ đơn thuần: Chỉ định cho bệnh nhõn trong trƣờng hợp khụng thể phẫu thuật đƣợc. Tuy nhiờn nú chỉ cú ý nghĩa điều trị tạm thời.
Xạ trị sau mổ: Chỉ định xạ trị sau mổ cho những trƣờng hợp sau: - Ung thƣ cú mức độ ỏc tớnh cao
- Ung thƣtỏi phỏt
- Ung thƣ đó xõm lấn thần kinh, cơ, xƣơng, da. - Ung thƣ cú di căn hạch vựng
Thể tớch bia: Bao gồm toàn bộ phần dƣới hàm và vựng hạch cổ trong trƣờng hợp cú di căn hạch.
Liều tia:Theo kỹ thuật trải liều kinh điển 2 Gy /ngày, 10 Gy một tuần, tổng liều xạ trung bỡnh 70Gy cho u và hạch trong thời gian 7 tuần.
1.7.3. Húa trị
Húa trị trong điều trị ung thƣ tuyến dƣới hàm ớt đƣợc sử dụng.
1.7.4. Cỏc biến chứng và di chứng sau điều trị
Sau phẫu thuật: Nhiễm trựng. Chảy mỏu.
Liệt nhẹ mụi dƣới do tổn thƣơng nhỏnh bờ hàm dƣới thần kinh mặt, nhất là khi u dớnh tổ chức xung quanh hay cú tỡnh trạng viờm mạn tớnh kốm theo.
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIấN CỨU
Gồm30 bệnh nhõn đƣợc khỏm, chẩn đoỏn xỏc định là u tuyến nƣớc bọt dƣới hàm, đƣợc điều trị tại viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng và bệnh viện K Hà Nội từ thỏng 11/2006 đến thỏng 10/2011. Nhúm tiến cứu cú 7 bệnh nhõn, nhúm hồi cứu là 23 bệnh nhõn.
Tiờu chuẩn lựa chọn:
Bệnh nhõn đồng ý tham gia nghiờn cứuhoặc cỏc bệnh ỏn hồi cứu phải đƣợc ghi chộp đầy đủ cỏc thụng tin theo mẫu nghiờn cứu và cũn tiờu bản mụ bệnh học và cũn khối nến cú chứa bệnh phẩm đủ để cắt nhuộm lại phục vụ cho chẩn đoỏn.
Đƣợc chẩn đoỏn xỏc định u tuyến dƣới hàm dựa trờn triệu chứng lõm sàng, cận lõm sàng tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ƣơng và bệnh viện K. Đƣợc mổ lấy bỏ khối u, bệnh phẩm sau khi lấy đƣợc làm xột nghiệm mụ bệnh học.
Tiờu chuẩn loại trừ:
Hồ sơ bệnh ỏn khụng đƣợc ghi chộp đầy đủ cỏc thụng tin hoặc thụng tin khụng rừ ràng.
Kết quả mụ bệnh học sau mổ khụng phải u cú nguồn gốc tuyến dƣới hàm.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
cứu.
- Nhúm hồi cứu: Tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh ỏn. Thu thập lốc nến cũn lƣu trữ tại khoa giải phẫu bệnh, cắt mảnh hàng loạt bởi mỏy cắt vi thể, nhuộm tiờu bản theo phƣơng phỏp: Hematoxytin-Eosin (HE), Axit perodic – Schiff (PAS) và đƣợc đọc bởi chuyờn gia giải phẫu bệnh tại Bộ mụn Giải phẫu bệnh trƣờng Đại học Y Hà nội.
- Nhúm tiến cứu: trực tiếp khỏm, chẩn đoỏn, phụ mổ, theo dừi sau mổ.Bệnh phẩm đƣợc làm giải phẫu bệnh.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Nghiờn cứu mụ tả nờn chọn mẫu cú chủ đớch và khụng cần tớnh cỡ mẫu.
2.2.3. Nội dung và cỏc thụng số nghiờn cứu
2.2.3.1. Đặc điểm lõm sàng
- Tuổi: tớnh theo năm, chia thành cỏc nhúm: <20, 21-30, 31-40, 41-50, 51- 60, 61-70, >70.
- Giới: nam, nữ
- Lý do đến khỏm: Là nguyờn nhõn chớnh bắt ngƣời bệnh đến khỏm bệnh.
Bệnh nhõn cú thể đến khỏm với cỏc triệu chứng sau: xuất hiện khối vựng dƣới hàm, nổi hạch cổ, đau vựng dƣới hàm
- Tiền sử bản thõn: Khai thỏc cỏc yếu tố nguy cơ nhƣ: hỳt thuốc, uống rƣợu, đó phẫu thuật vựng tuyến dƣới hàm, chiếu tia vựng đầu cổ
- Thời gian khởi phỏt: Khoảng thời gian từ lỳc cú triệu chứng đầu tiờn đến lỳc khỏm và điều trị (tớnh theo thỏng).
- Cỏc triệu chứng cơ năng: Bao gồm một hoặc nhiều triệu chứng: Sƣng to, đau vựng tuyến dƣới hàm, nuốt vƣớng.
- Đặc điểm u trờn lõm sàng: Vị trớ, kớch thƣớc u, mật độ, độ di động, ranh giới, tỡnh trạng xõm lấn mụ xung quanh nhƣ da, xƣơng hàm dƣới, mạch mỏu, thần kinh.
- Tớnh chất hạch tại chỗ cú khả năng di căn: vị trớ, kớch thƣớc, mật độ, độ di động, ranh giới, da trờn hạch.
- Dấu hiệu di căn xa: phổi, gan, xƣơng, cơ quan khỏc.
- Chẩn đoỏn trờn lõm sàng: u lành hay u ỏc tớnh, biến định tớnh.
2.2.3.2. Đặc điểm cận lõm sàng
- Siờu õm: Cỏc thụng tin thu thập :
+ Khối u: vị trớ, kớch thƣớc, mật độ, ranh giới, mức độ xõm lấn của u vào cỏc tổ chức phần mềm và xƣơng hàm dƣới
+ Hạch: vị trớ, kớch thƣớc, số lƣợng, sự xõm lấn. + Chẩn đoỏn trờn siờu õm: lành tớnh, ỏc tớnh.
- Chụp cắt lớp vi tớnh: kớch thƣớc, tỷ trọng, sự xõm lấn khối u.
- FNA: chẩn đoỏn lành tớnh hay ỏc tớnh.
2.2.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh
- Đại thể: U đƣợc mụ tả cụ thể trong biờn bản phẫu thuật với cỏc đặc điểm: Số lƣợng u, kớch thƣớc (chiều lớn nhất của u tớnh theo cm), mật độ (chắc, mềm, nỏt), diện cắt u (đồng nhất/loang lổ/ hoại tử, chảy mỏu/ chất nhầy), vỏ bọc (cú hay khụng cú, nhẵn hay dớnh); hạch (nếu cú).
- Vi thể: Phõn loại mụ bệnh học theo phõn loại của TCYTTG (2005).
- Phõn loại giai đoạn u: T, N, M.
2.2.3.4. Phẫu thuật
- Phƣơng phỏp phẫu thuật: cắt u đơn thuần, cắt u và tuyến. Cú nạo vột hạch hay khụng.
Cỏc biến chứng trong, sau mổ: chảy mỏu, nhiễm trựng, tổn thƣơng nhỏnh bờ hàm dƣới thần kinh mặt, tổn thƣơng thần kinh lƣỡi,rũ tuyến nƣớc bọt.
2.2.4. Cỏc bƣớc tiến hành và quy trỡnh nghiờn cứu
2.2.4.1. Cỏc bước tiến hành
Nhúm tiến cứu:
Bƣớc 1: Khi bệnh nhõn cú nghi ngờ khối u tuyến dƣới hàm, tiến hành
khỏm lõm sàng, khỏm nội soi tai mũi họng.
Bƣớc 2: Tiến hành siờu õm cho bệnh nhõn và chọc tế bào, nếu khối u ở
thựy sõu cú thể chọc tế bào dƣới siờu õm. Nếu trờn lõm sàng cú nghi ngờ u ỏc tớnh để đỏnh giỏ cụ thể hơn về sự xõm lấn tổ chức xung quanh, để lập kế hoạch điều trị và tiờn lƣợng thỡ chụp thờm phim cắt lớp vi tớnh hoặc MRI. Thụng qua khỏm lõm sàng, xột nghiệm đƣa ra kết quả chẩn đoỏn xỏc định trƣớc mổ.
Bƣớc 3: Tiến hành can thiệp lấy bỏ khối u cựng tuyến dƣới hàm. Tựy theo
chẩn đoỏn lõm sàng, kết quả tế bào học và chẩn đoỏn siờu õm để phẫu thuật viờn quyết định chỉ lấy u và tuyến đơn thuần hay cú lấy bỏ tổ chức xung quanh và nạo vột hạch cổ kốm theo hay khụng. Chỉ định cho bệnh nhõn tia xạ bổ xung tựy theo kết quả mụ bệnh học.
Bƣớc 4: Bệnh phẩm khối u sau đú đƣợc cố định bằng dung dịch formon
10% hoặc boin và đem đi đỳc parafin, cắt, nhuộm, đọc kết quả dƣới kớnh hiển vi quang học bởi chuyờn gia của Bộ mụn Giải phẫu bệnh trƣờng đại học Y Hà nội. Chụp ảnh kết quả mụ bệnh học.Đối chiếu chẩn đoỏn mụ bệnh học với chẩn đoỏn lõm sàng và chẩn đoỏn trờn siờu õm.
Bƣớc 5: Cỏc thụng số nghiờn cứu đƣợc thu thập qua từng bƣớc. Chỉ
những hồ sơ đủ tiờu chuẩn mới đƣợc đƣa vào kết quả nghiờn cứu. Nhập số liệu và xử lý số liệu với phần mềm SPSS 16.0. Viết luận văn.
Nhúm hồi cứu:
Lập danh sỏch cỏc bệnh nhõn cú kết quả giải phẫu bệnh là u tuyến dƣới hàm tại khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Tai mũi họng trung ƣơng và bệnh viện K. Dựa trờn mó số giải phẫu bệnh mƣợn lại lốc nến chứa bệnh phẩm chuyển sang bộ mụn giải phẫu bệnh cắt nhuộm đọc lại kết quả. Những mẫu bệnh phẩm cú kết quả đỳng là u cú nguồn gốc tuyến dƣới hàm sẽ đƣợc tra cứu ngƣợc hồ sơ tại phũng lƣu trữ hồ sơ và lấy vào mẫu nghiờn cứu.
2.2.4.2. Sơ đồ quy trỡnh nghiờn cứu
2.3. PHƢƠNG TIỆN NGHIấN CỨU
- Cỏc dụng cụ thụng dụng dựng thăm khỏm lõm sàng của chuyờn khoa Tai Mũi Họng.
- Siờu õm: mỏy siờu õmSHIMADZU Diagnostic Ultrasound system
Bệnh nhõn nghi ngờ cú khối u TDH Chẩn đoỏn hỡnh ảnh FNA Chẩn đoỏn xỏc định Khỏm lõm sàng Phẫu thuật Mụ bệnh học
Đối chiếu chẩn đoỏn lõm sàng, chẩn đoỏn hỡnh ảnh với kết quả mụ bệnh học.
Model SDU - 1200 Xplus, đầu dũ tần số cao 7,5 - 10 MHz (linear, crayon), B mode, doppler mode.
- CT scannerđƣợc chụp tại khoa chẩnđoỏn hỡnhảnh viện Tai Mũi Họng trung ƣơng với mỏy chụp cắt lớp SIEMENS SOMATOM EMOTION. Tất cả bệnh nhõn đƣợc chụp với hai bỡnh diệnaxial, coronal.
- Chọc hỳt tế bào: dựng bơm tiờm 10ml, kim cỡ 25.
- Labo xột nghiệm tế bào học và mụ bệnh học theo quy trỡnh chuẩn. - Mỏy ảnh kỹ thuật số loại thụng thƣờng và loại chuyờn dụng để chụp ảnh mụ bệnh học dƣới kớnh nhiển vi.
2.4. ĐỊA ĐIỂM NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu đƣợc tiến hành tại:
- Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ƣơng.
- Bệnh viện K.
- Bộ mụn Giải phẫu bệnh Trƣờng Đại học Y Hà Nội.