2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang: từ 8/2007-7/2008.
2.3.2. Khai thác các triệu chứng lâm sàng về rối loạn đông cầm máu
- Xuất huyết d−ới dạ
- Xuất huyết niêm mạc: gồm có xuất huyết niêm mạc miệng, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết củng mạc mắt.
- Xuất huyết nội tạng: xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết nIo, xuất huyết cơ, xuất huyết các cơ quan khác.
- Xuất huyết khớp.
- Tắc mạch: tắc mạch chi, tắc mạch nIọ
2.3.3. Các xét nghiệm thăm dò
2.3.3.1. Các xét nghiệm vòng đầu [43]
Đếm số lượng tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu ủược ủếm bằng mỏy ủếm tế
- Số lượng tiểu cầu tăng: > 400 G/l
- Số lượng tiểu cầu bỡnh thường: 150- 400 G/l
- Số lượng tiểu cầu giảm: < 150 G/l
Thời gian prothrombin (prothrombin time: PT):
- Nguyờn lý: PT là thời gian ủụng của huyết tương ủó ủược chống ủụng
bằng Natri citrate sau khi cho vào một lượng thromboplastin tổ chức và
một nồng ủộ canxi tối ưụ Xột nghiệm này ủỏnh giỏ toàn bộ cỏc yếu tố của
quỏ trỡnh ủụng mỏu ngoại sinh.
- Đỏnh giỏ kết quả:
+ PT % bỡnh thường: ≥ 70%
+ PT giõy bỡnh thường: 11- 13 giõy
+ PTr bỡnh thường: 0.8- 1.2
PT bệnh (giõy)
PTr =
PT chứng (giõy)
+ INR= (PTr)ISI
INR: International Normalized Ratio- Chỉ số bỡnh thường húa quốc tế
ISI: International Sensitivity Index- Chỉ sốủộ nhạy quốc tế
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi sử dụng chỉ số PT% ủể ủỏnh giỏ kết
quả. PT% giảm gặp trong những trường hợp rối loạn ủụng mỏu ngoại sinh,
thường gặp trong suy giảm chức năng gan, ủiều trị khỏng VitaminK, DIC….
Thời gian thromboplastin từng phần hoạt húa (APTT: activated partial thromboplastin time):
- Nguyờn lý:
+ Xột nghiệm APTT là thời gian phục hồi canxi của một huyết tương
nghốo tiểu cầu ủược bổ sung 1 lượng ủầy ủủ cephalin và kaolin.
nhất hoạt ủộ của sự tiếp xỳc mỏu với cỏc bề mặt (ống nghiệm, thủy
tinh), nhờ ủú mà hoạt húa ủược huyết tương trong khi thực hiện phộp
ủọ Đõy là một xột nghiệm rất tốt ủểủỏnh giỏ cỏc yếu tốủụng mỏu theo
con ủường nội sinh.
- Đỏnh giỏ kết quả:
+ Kết quả ủược ủo bằng thời gian (giõy) và chỉ số rAPTT = APTT bệnh
(giõy)/APTT chứng (giõy):
APTT bỡnh thường: APTT giõy: 25- 32 giõy
rAPTT = 0,8- 1,25
APTT rỳt ngắn: APTT giõy < 25 giõy
rAPTT < 0,8
APTT kộo dài: APTT giõy > 32 giõy
rAPTT > 1,25
+ APTT kộo dài gặp trong trường hợp rối loạn ủường ủụng mỏu nội sinh
do thiếu hụt một hoặc nhiều yếu tố VIII, IX, XI, XII, cú chống ủụng
lưu hành, ủiều trị thuốc chống ủụng dạng heparin, DIC…
Định lượng fibrinogen:
- Nguyờn lý: với một lượng thừa thrombin, thời gian ủụng của mẫu huyết
tương pha loóng sẽ tương quan trực tiếp với nồng ủộ fibrinogen.
- Đỏnh giỏ kết quả:
+ Nồng ủộ fibrinogen bỡnh thường: 2- 5 g/l.
+ Nồng ủộ fibrinogen giảm: < 2 g/l.
+ Nồng ủộ fibrinogen giảm nặng: < 1g/l
+ Nồng ủộ fibrinogen tăng: > 5 g/l.
TT (Thrombin time): đo thời gian đông của huyết t−ơng khi cho thrombin vàọ Xét nghiệm này đánh giá giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin.
2.3.3.2. Các xét nghiệm thăm dò vòng hai: tùy theo kết quả các xét nghiệm vòng đầu mà ta có h−ớng làm xét nghiệm thăm dò khác nhau để đánh giá.[43] Nghiệm pháp dây thắt.
Thời gian máu chảỵ
Nghiệm pháp co cục máu đông: Co cục máu đông đ−ợc xác định theo ph−ơng pháp Budtz- Olsen.
Đo độ ng−ng tập tiểu cầụ
Nghiệm phỏp ethanol (nghiệm phỏp rượu):
- Nguyờn lý: cỏc monomer của fibrin là những sản phẩm trung gian giữa
fibrinogen và fibrin, nú là kết quả tỏc ủộng phõn hủy của thrombin. Khi
lượng thrombin thấp thỡ cỏc monomer khụng ủủ ủể trựng hợp tạo nờn cục
fibrin. Cỏc fibrinmonomer, fibrinogen và cỏc sản phẩm thoỏi giỏng tạo
thành phức hợp hũa tan, những phức hợp này sẽ ủược phỏt hiện do bị gen
húa dưới tỏc dụng của rượu ethanol trong ủiều kiện lạnh (40C).
- Đỏnh giỏ kết quả:
+ Bỡnh thường (õm tớnh): mẫu nghiệm trong và khụng cú tủa
+ Dương tớnh: cú sự hỡnh thành gel
- Nghiệm phỏp rượu dương tớnh gặp trong DIC và thể hiện 1 tỡnh trạng quỏ
trỡnh ủụng mỏu ủang hoạt húa mạnh mẽ.
Thời gian tiờu euglobulin (nghiệm phỏp von- kaulla):
- Nguyờn lý: huyết tương ủược pha loóng và acid húa nhằm tỏch euglobulin
(là thành phần cú chứa cỏc hoạt húa plasminogen mà chủ yếu là t- PA-
plasminogen, fibrinogen), ủồng thời loại bỏ tất cả cỏc thành phần ức chế
quỏ trỡnh tiờu cục ủụng. Rồi sau ủú cho euglobulin ủụng trở lại, nhờ ủú cú
thể theo dừi sự tiờu của euglobulin dễ dàng hơn. Đõy là một xột nghiệm rất
- Đỏnh giỏ kết quả:
Bỡnh thường thời gian tiờu euglobulin: > 1giờ. Biểu hiện tiờu fibrin khi
thời gian tiờu euglobulin xẩy ra trong vũng 1 giờủầụ Tựy mức ủộ:
+ Tiờu fibrin tiềm tàng: thời gian tiờu euglobulin 45- 60 phỳt.
+ Tiờu fibrin vừa: thời gian tiờu euglobulin 30- 45 phỳt.
+ Tiờu fibrin bỏn cấp: thời gian tiờu euglobulin 15- 30 phỳt.
+ Tiờu fibrin cấp: thời gian tiờu euglobulin < 15 phỳt.
+ Tiờu fibrin tối cấp: vừa ủụng xong là tan ngaỵ
Định lượng D- Dimer trong huyết tương:
- Nguyờn lý: D- Dimer là một loại sản phẩm trung gian ủược tạo ra do sự
phõn hủy fibrin polymer bởi plasmim.
- Đỏnh giỏ kết quả:
+ Bỡnh thường: nồng ủộ D- Dimer trong huyết tương là < 250 ng/ml (trờn
mỏy ACL 7000).
+ D- Dimer tăng trong cỏc trường hợp ủụng mỏu rải rỏc trong lũng mạch,
tiờu sợi huyết, huyết khốị D- Dimer cũng tăng sau mổ, ủẻ, chấn
thương.
Định l−ợng các yếu tố đông máu: yếu tố II, V, VII, VIII, IX, X, XIII, VIIIc, Von-Willebrand...
* Chẩn đoán các bệnh lý dựa vào lâm sàng và xét nghiệm theo phác đồ chẩn đoán hiện đang áp dụng tại Viện HHTMTW.
2.3.3.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đông máu:
- Xuất huyết d−ới dạ
- Xuất huyết niêm mạc: gồm có xuất huyết niêm mạc miệng, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết củng mạc mắt.
- Xuất huyết nội tạng: xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết nIo, xuất huyết cơ, xuất huyết các cơ quan khác.
- Xuất huyết khớp.
- Tắc mạch: tắc mạch chi, tắc mạch nIọ Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler hoặc chụp mạch vi tính angioscaner, MRỊ
- Số l−ợng tiểu cầu: giảm tiểu cầu khi số l−ợng tiểu cầu d−ới 150 G/l. - Thời gian Prothrombin kéo dài hơn so với chứng 2 giây hoặc có tỷ lệ prothrombin <70%.
- Tỷ lệ APTT bệnh/chứng >1,25. - Tỷ lệ TT bệnh/chứng >1,2. - Fibrinogen: giảm khi <2g/l.
* Chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác: dựa vào các tiêu chuẩn [17], [23],
[35], [37], [38], [42].
- Giảm số l−ợng tiểu cầu có tính động học [35]. - Và có ít nhất 3 trong số các rối loạn sau:
+ Có triệu chứng xuất huyết: xuất huyết d−ới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng.
+ Thời gian Prothrombin: kéo dàị + Thời gian APTT: kéo dàị
+ Nồng độ fibrinogen: giảm.
+ Nồng độ D- dimer: tăng có tính động học.
+ Trên tiêu bản máu ngoại vi: có mảnh hồng cầu vỡ. + Nghiệm pháp r−ợu: d−ơng tính.
- Số l−ợng tiểu cầu: bình th−ờng.
- Thời gian tiêu euglobulin (nghiệm pháp Von- Kaulla): rút ngắn. - Nồng độ fibrinogen: giảm.
- Nồng độ D-dimer tăng caọ - Nồng độ plasminogen: giảm.
2.3.4. Ph−ơng tiện và vật liệu nghiên cứu
* Mẫu nghiệm:
- Lấy 5 ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm nhựa có sẵn chất chống đông natri citrate 3,8% với tỷ lệ 1/10 để lấy huyết t−ơng làm các xét nghiệm tỷ lệ prothrombin, thời gian APTT, thời gian thrombin, nghiệm pháp r−ợu, nghiệm pháp Von- Kaulla và D-dimer.
- Lấy 3 ml máu tĩnh mạch vào 2 ống nghiệm thủy tinh không chống đông đ−ợc tráng dung dịch NaCl 0,9% để đánh giá co cục máu đông
- Lấy 1 ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm nhựa có sẵn chất chống đông EDTA khô (1 mg/ml) để đếm số l−ợng TC.
* Máy đếm tế bào máu tự động: XT 2000 (Sysmex- Nhật Bản)
* Máy đông máu tự động: ACL 7000 (Italia).
2.3.5. Xử lý số liệu
Các số liệu đ−ợc xử lý theo ph−ơng pháp thống kê y học trên ch−ơng trình SPSS 13.0 của Tổ chức Y tế thế giớị
Ch−ơng 3
kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm chung của đối t−ợng nghiên cứu
3.1.1. Phân loại bệnh lý điều trị tại Viện trong thời gian nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân loại bệnh lý vào viện theo số l−ợt bệnh nhân
Phân loại n Tỷ lệ %
Nhóm bệnh lý huyết 4765 94,9 Nhóm bệnh lý khác 256 5,1
Tổng 5021 100
* Nhận xét:
Kết quả bảng 3.1 cho thấy: nghiên cứu trên 5021 l−ợt bệnh nhân, thấy nhóm bệnh lý huyết học gặp 4765 l−ợt, chiếm 94,9% các tr−ờng hợp. Nhóm bệnh lý không phải huyết học gặp ít hơn (256 l−ợt, chiếm 5,1%).
Bảng 3.2. Phân loại bệnh lý vào viện theo số bệnh nhân
Phân loại n Tỷ lệ %
Nhóm bệnh huyết học 2480 91
Nhóm bệnh khác 245 9
Tổng 2725 100
* Nhận xét:
Phân loại bệnh lý theo số bệnh nhân thì các bệnh nhân của nhóm bệnh lý huyết học có tỷ lệ vào viện cao hơn nhiều (91%) so với nhóm bệnh lý không phải huyết học (9%).
Bảng 3.3. Phân loại nhóm bệnh lý huyết học
Phân loại n Tỷ lệ %
Nhóm giảm sinh tuỷ 502 10,53
Nhóm rối loạn sinh tuỷ 481 10,09
Nhóm tăng sinh tuỷ ác tính 572 12,00
Nhóm tăng sinh lympho ác tính 394 8,26
Nhóm lơxêmi cấp 1216 25,51 Nhóm u hạch ác tính 299 6,27 Nhóm thiếu máu 320 6,71 Nhóm Hemophilia 293 6,14 Nhóm bệnh lý tiểu cầu 675 14,16 Nhóm RLĐM khác 13 0,27 Tổng 4765 100 * Nhận xét:
Trong 10 nhóm bệnh lý huyết học, gặp nhiều nhất là nhóm lơxêmi cấp với 1216 bệnh án, chiếm 25,51%, gặp ít nhất là nhóm rối loạn đông máu khác với 13 bệnh án, chiếm 0,27%; các nhóm khác tỷ lệ t−ơng đ−ơng nhaụ
3.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới của đối t−ợng nghiên cứu Bảng 3.4. Đặc điểm về tuổi Bảng 3.4. Đặc điểm về tuổi Tuổi n (2725) Tỷ lệ % <16 56 2,1 16 - 20 338 12,4 21 - 30 548 20,1 31 - 40 348 12,8 41 - 50 405 14,8 51 - 60 450 16,5 >60 580 21,3 Tuổi trung bình 43 100% * Nhận xét:
- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 43 tuổị Gặp nhiều nhất là nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi (chiếm 21,3%), ít gặp nhất là nhóm bệnh nhân d−ới 16 tuổi gặp 56 bệnh nhân. Trong đối t−ợng nghiên cứu bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 4 tuổi, cao tuổi nhất là 90 tuổị
Bảng 3.5. Tỷ lệ giới theo từng nhóm bệnh
Giới Nhóm bệnh
Nam Tỷ lệ % Nữ Tỷ lệ %
p
Nhóm giảm sinh tuỷ 252 50,2 250 49,8 >0,05 Nhóm rối loạn sinh tuỷ 239 49,7 242 50,3 >0,05 Nhóm tăng sinh tuỷ ác tính 344 60,1 228 39,9 <0,05 Nhóm tăng sinh lympho ác 159 40,4 235 59,6 <0,05 Nhóm lơxêmi cấp 644 52,9 572 47,1 <0,05 Nhóm u hạch ác tính 181 60,5 118 39,5 <0,05 Nhóm thiếu máu 135 42,2 185 57,8 <0,05 Nhóm Hemophilia 293 100 0 0 <0,05 Nhóm bệnh lý tiểu cầu 157 23,3 518 76,7 <0,05 Nhóm rối loạn đông máu 4 30,8 9 69,2 <0,05 Nhóm bệnh lý khác 148 57,8 108 42,2 <0,05
* Nhận xét :
Kết quả bảng 3.5 thấy:
- Tổng số l−ợt bệnh nhân nam là 2556, chiếm tỷ lệ 50,9% cao hơn bệnh nhân nữ (gặp 2465 l−ợt, chiếm 49,1%). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Trong các nhóm bệnh thì hầu hết ở nam gặp nhiều hơn nữ (đặc biệt nhóm bệnh hemophilia chỉ gặp ở nam), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên ở nhóm bệnh lý tiểu cầu thì ở nữ (76,7%) gặp nhiều hơn nam (23,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
1340; 49% 1385; 51%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ về giới theo số bệnh nhân * Nhận xét:
Theo số bệnh nhân chúng tôi gặp 1340 tr−ờng hợp Nam, chiếm 49,1%, nữ gặp 1385 tr−ờng hợp, chiếm 50,9%.
3.2. Các rối loạn đông cầm máu biểu hiện trên lâm sàng
3.2.1. Tổng hợp các rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng
Bảng 3.6. Các rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng
Phân loại Số TH có triệu chứng LS
Tỷ lệ % trong tổng số (n=5021)
Tỷ lệ % trong số có rối loạn
Xuất huyết d−ới da đơn độc 1021 20,33 60,30
Xuất huyết niêm mạc đơn 118 2,35 6,97
Xuất huyết khớp đơn độc 290 5,8 17,19
Tắc mạch 15 0,29 0,88 XHĐ và XHNM 224 4,46 13,23 XHĐ và xuất huyết khớp 1 0,02 0,06 XHĐ và XH nội tạng 4 0,07 0,24 XHĐ + XHNM + XH nội tạng 18 0,35 1,06 XH nội tạng + XH khớp 2 0,03 0,12 Tổng số 1693 33,71 100 * Nhận xét:
Qua nghiên cứu 5021 bệnh án, chúng tôi gặp tổng số 1693 tr−ờng hợp có biểu hiện rối loạn đông cầm máu về lâm sàng, chiếm 33,71%. Trong đó:
- Xuất huyết d−ới da gặp tỷ lệ cao nhất với 1021 tr−ờng hợp, chiếm 20,33% trong tổng số các tr−ờng hợp nghiên cứu và chiếm 60,30% các tr−ờng hợp rối loạn trên lâm sàng.
- Xuất huyết d−ới da phối hợp với xuất huyết khớp gặp ít nhất (1 tr−ờng hợp), chiếm 0,02% tổng số các tr−ờng hợp nghiên cứu và chiếm 0,06% các rối loạn trên lâm sàng.
3.2.2. Các rối loạn đông cầm máu về lâm sàng theo nhóm bệnh
Bảng 3.7. Tỷ lệ xuất huyết d−ới da
Phân loại n XHĐ Tỷ lệ % theo
nhóm
Tỷ lệ % trong số rối loạn
Nhóm giảm sinh tuỷ 502 229 45,61 18,10 Nhóm rối loạn sinh tuỷ 481 104 21,62 8,24 Nhóm tăng sinh tuỷ ác tính 572 26 4,54 2,05 Nhóm tăng sinh lympho ác tính 394 24 6,09 1,90 Nhóm lơxêmi cấp 1216 277 22,78 21,86 Nhóm u hạch ác tính 299 7 2,34 0,55 Nhóm thiếu máu 320 15 5,01 1,18 Nhóm Hemophilia 293 1 0,34 0,08 Nhóm bệnh lý tiểu cầu 675 501 74,22 39,54 Nhóm rối loạn đông máu khác 13 5 38,46 0,40 Nhóm bệnh lý khác 256 79 30,86 6,23
Tổng số 5021 1267 25,23 100
* Nhận xét:
- Trong 11 nhóm bệnh lý nghiên cứu, xuất huyết d−ới da gặp 1267 tr−ờng hợp, chiếm 25,23% tổng số bệnh án nghiên cứụ
- Xuất huyết d−ới da gặp nhiều nhất là nhóm bệnh lý tiểu cầu với 501 tr−ờng hợp, chiếm 74,22%; chiếm 39,54% trong nhóm có rối loạn xuất huyết d−ới dạ
Bảng 3.8. Tỷ lệ xuất huyết niêm mạc
Phân loại n XHNM Tỷ lệ % theo nhóm Tỷ lệ % trong
số rối loạn
Nhóm giảm sinh tuỷ 502 55 10,95 15,11 Nhóm rối loạn sinh tuỷ 481 26 5,40 7,14 Nhóm tăng sinh tuỷ ác tính 572 8 1,39 2,20 Nhóm tăng sinh lympho ác tính 394 5 1,26 1,38 Nhóm lơxêmi cấp 1216 67 5,50 18,41 Nhóm u hạch ác tính 299 3 1,00 0,82 Nhóm thiếu máu 320 13 4,06 3,57 Nhóm Hemophilia 293 0 0 0 Nhóm bệnh lý tiểu cầu 675 155 22,96 42,58 Nhóm rối loạn đông máu khác 13 2 15,38 0,55 Nhóm bệnh lý khác 256 30 11,71 8,24
Tổng số 5021 364 6,89 100
* Nhận xét:
- Trong 11 nhóm bệnh lý nghiên cứu, xuất huyết niêm mạc gặp 364 tr−ờng hợp, chiếm 6,89% tổng số bệnh án nghiên cứụ
- Gặp nhiều nhất là nhóm bệnh lý tiểu cầu với 155 tr−ờng hợp xuất huyết niêm mạc, chiếm 22,96% trong nhóm bệnh lý tiểu cầu và chiếm 42,58% trong số có rối loạn xuất huyết niêm mạc.
- Gặp ít nhất là nhóm rối loạn đông máu khác với 2 tr−ờng hợp xuất huyết niêm mạc, chiếm 0,55% trong số có rối loạn xuất huyết niêm mạc nh−ng lại chiếm 15,38% trong nhóm rối loạn đông máu khác.