1.3.6. Tăng đông và huyết khối
* Tăng đông di truyền: - Thiếu AT III di truyền.
- Thiếu protein C di truyền. - Giảm protein S di truyền. - Thiếu yếu tố heparin IỊ - Rối loạn phân tử fibrinogen.
- Bệnh phối hợp thiếu hụt nhiều yếu tố.
- Rối loạn hệ thống tiêu sợi huyết: thiếu plasminogen, giảm yếu tố XII, tăng PAI-1, giảm t-PA, phối hợp tăng PAI-1 và giảm t-PẠ
- Giảm plasminogen. - Thiếu yếu tố XIỊ
- Tăng lipoprotein (A) th−ờng kết hợp với huyết khối, do cạnh tranh với vị điểm plasminogen trên tế bàọ
- Thay đổi glycoprotein giàu histidin: là một glycoprotein có hiệu lực ức chế tiêu sợi huyết bằng cách tạo phức hệ với plasminogen.
* Tăng đông mắc phải:
- Sinh lý: thai kỳ, tuổi cao, mất n−ớc, hút thuốc lá. - Bệnh lý:
+ Phẫu thuật.
+ Béo phì hay tiểu đ−ờng.
+ Do thuốc (thuốc ngừa thai, thuốc chống tiêu sợi huyết, corticoid...). + Ung th−: phổi, tuỵ...
+ Bất động, suy tim (trì trệ tuần hoàn). + Chấn th−ơng.
+ Kháng viêm thể chống phospholipid. + Viêm động mạch.
+ Tăng độ quánh máu (đa hồng cầu, bệnh chuỗi nặng globulin, hồng cầu hình liềm...).
+ Nhiễm trùng. + Hội chứng thận h−. + Van tim nhân tạọ + Ghép cơ quan.
Sự phát triển của tăng đông dẫn đến huyết khối gây ra hội chứng tắc mạch, có thể xảy ra tắc tại tĩnh mạch gọi là huyết khối tĩnh mạch (hay viêm tắc tĩnh mạch), tắc động mạch nhất là các mạch máu nhỏ không có tuần hoàn bàng hệ gây ra các tai biến trầm trọng là một trong những nguyên nhân dẫn đến tử vong.
1.4. Tình hình nghiên cứu rối loạn đông - cầm máu
ĐI có rất nhiều các nghiên cứu về rối loạn đông cầm máu nh−:
- Một số nhận xét về rối loạn đông máu trong các vết th−ơng chiến tranh của Trần Văn Bé (1968).
- Rối loạn đông máu trong viêm gan siêu vi trùng của Bùi thị Xuân (1971). - Sơ bộ tìm hiểu thay đổi của một số yếu tố đông máu trong l−u trữ của Đỗ Quang Minh (1971).
- Sách chuyên khảo bổ túc sau đại học của Đào Văn Chinh và Trần Kim Xuyến.
- Các nghiên cứu về bệnh máu, cơ quan tạo máu nói chung trong đó có các bệnh RLĐCM của Trần Ngọc Tiêu, Nguyễn Minh An.
- Hà Kim Oanh, Nguyễn Thị Nga d−ới sự h−ớng dẫn của GS Tôn Thất Tùng, Tôn Đức Lang với các công trình rối loạn đông máu trong cắt gan, phác đồ theo dõi điều trị thuốc chóng đông Heparin, nghiệm pháp ethanol trong chẩn đoán đông máu rải rác nội mạch.
- Nguyễn Đức Minh đI giới thiệu thái độ xử trí bệnh Hemophilia trong phẫu thuật.
- Bệnh viện Việt Xô có các nghiên cứu của Lê Quế và cộng sự: Kỹ thuật đếm tiểu cầu trong oxalat amoni, xác định độ dính tiểu cầu, kỹ thuật xét nghiệm AT III, một số nhận xét về đông máu trong nhồi máu cơ tim.
- Ngành Nhi khoa có Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Công Khanh, D−ơng Bá Trực và cộng sự nghiên cứu tổng kết một số bệnh lý về máu và cơ quan tạo máu trong đó có rối loạn cầm máu đông máụ
- Nghiên cứu của BSCK cấp II Lê Duy Đàm về tình hình bệnh máu và tử vong tại viện bệnh viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em trong đó có các rối loạn cầm máu đông máụ
- Nguyễn Ngọc Minh, Đặng Thị Ngàn, Nguyễn Đình ái và cộng sự: tìm hiểu nguyên nhân xuất huyết ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
- Trần Văn Bé, Trần Văn Bình và cộng sự: Nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật, vấn đề sử dụng xét nghiệm đông máu tiền phẫu, tình hình bệnh hemophilia tại thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu về sốt xuất huyết. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nghiên cứu của Trần Thị Minh H−ơng về mô hình bệnh máu tại Viện Huyết học - Truyền máu bệnh viện Bạch Mai 1997-1999.
- Đỗ Thị Minh Cầm (2004), “Nghiên cứu rối loạn cầm máu đông máu ở trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Nhi trung −ơng”, luận văn tiến sỹ y học.
- Nghiên cứu của Cung Thị Tý và Nguyễn Thị Nữ về rối loạn đông cầm máu tại bệnh viện Bạch Mai (1994).
- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan H−ơng (2001) về rối loạn đông cầm máu trong một số bệnh máu ác tính gặp tại khoa lâm sàng các bệnh máu Viện HHTM TW.
- Nghiên cứu của Trần Thị Kiều My (2000) một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và nhận xét ban đầu về điều trị trong lơxêmi cấp thể M3.
- Nghiên cứu của D−ơng DoIn Thiện (2005), Nghiên cứu một số rối loạn đông - cầm máu ở bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy tr−ớc và sau điều trị tấn công.
- Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Tùng, Phạm Quang Vinh và Đỗ Tiến Dũng (2007) một số rối loạn đông máu cấp tính gặp tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 đến tháng 12-2007.
- Nghiên cứu tình trạng rối loạn cầm máu - đông máu ở bệnh nhân xơ gan mất bù của Nguyễn Thị Hồng Hạnh BVĐKTƯ Huế.
- Đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân xơ gan đang xuất huyết Lê Thị Vân Anh, Nguyễn Khánh Trạch, Nguyễn Anh Trí, khoa tiêu hoá BV Bạch Mai, Viện HHTMTW.
Tất cả các nghiên cứu trên đều là nghiên cứu trên mô hình bệnh viện đa khoa, từ tr−ớc đến nay ch−a có một nghiên cứu nào nghiên cứu tổng thể về rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học đ−ợc tiến hành tại Viện Huyết học – Truyền máu trung −ơng. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu rối loạn đông cầm máu, nh−ng các nghiên cứu này th−ờng đi sâu vào từng nhóm bệnh nhất định, ch−a có nghiên cứu nào cho tất cả các bệnh lý huyết học. Đó chính là lý do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu nàỵ
Ch−ơng 2
Đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu đ−ợc tiến hành tại các khoa lâm sàng, các labo xét nghiệm đông máu, tế bào, phòng Kế hoạch tổng hợp Viện Huyết học - Truyền máu trung −ơng.
2.2. đối t−ợng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân đ−ợc điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu trung −ơng từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2008 theo các nhóm bệnh.
2.3. Ph−ơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang: từ 8/2007-7/2008.
2.3.2. Khai thác các triệu chứng lâm sàng về rối loạn đông cầm máu
- Xuất huyết d−ới dạ
- Xuất huyết niêm mạc: gồm có xuất huyết niêm mạc miệng, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết củng mạc mắt.
- Xuất huyết nội tạng: xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết nIo, xuất huyết cơ, xuất huyết các cơ quan khác.
- Xuất huyết khớp.
- Tắc mạch: tắc mạch chi, tắc mạch nIọ
2.3.3. Các xét nghiệm thăm dò
2.3.3.1. Các xét nghiệm vòng đầu [43]
Đếm số lượng tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu ủược ủếm bằng mỏy ủếm tế
- Số lượng tiểu cầu tăng: > 400 G/l
- Số lượng tiểu cầu bỡnh thường: 150- 400 G/l (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Số lượng tiểu cầu giảm: < 150 G/l
Thời gian prothrombin (prothrombin time: PT):
- Nguyờn lý: PT là thời gian ủụng của huyết tương ủó ủược chống ủụng
bằng Natri citrate sau khi cho vào một lượng thromboplastin tổ chức và
một nồng ủộ canxi tối ưụ Xột nghiệm này ủỏnh giỏ toàn bộ cỏc yếu tố của
quỏ trỡnh ủụng mỏu ngoại sinh.
- Đỏnh giỏ kết quả:
+ PT % bỡnh thường: ≥ 70%
+ PT giõy bỡnh thường: 11- 13 giõy
+ PTr bỡnh thường: 0.8- 1.2
PT bệnh (giõy)
PTr =
PT chứng (giõy)
+ INR= (PTr)ISI
INR: International Normalized Ratio- Chỉ số bỡnh thường húa quốc tế
ISI: International Sensitivity Index- Chỉ sốủộ nhạy quốc tế
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi sử dụng chỉ số PT% ủể ủỏnh giỏ kết
quả. PT% giảm gặp trong những trường hợp rối loạn ủụng mỏu ngoại sinh,
thường gặp trong suy giảm chức năng gan, ủiều trị khỏng VitaminK, DIC….
Thời gian thromboplastin từng phần hoạt húa (APTT: activated partial thromboplastin time):
- Nguyờn lý:
+ Xột nghiệm APTT là thời gian phục hồi canxi của một huyết tương
nghốo tiểu cầu ủược bổ sung 1 lượng ủầy ủủ cephalin và kaolin.
nhất hoạt ủộ của sự tiếp xỳc mỏu với cỏc bề mặt (ống nghiệm, thủy
tinh), nhờ ủú mà hoạt húa ủược huyết tương trong khi thực hiện phộp
ủọ Đõy là một xột nghiệm rất tốt ủểủỏnh giỏ cỏc yếu tốủụng mỏu theo
con ủường nội sinh.
- Đỏnh giỏ kết quả:
+ Kết quả ủược ủo bằng thời gian (giõy) và chỉ số rAPTT = APTT bệnh
(giõy)/APTT chứng (giõy): (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
APTT bỡnh thường: APTT giõy: 25- 32 giõy
rAPTT = 0,8- 1,25
APTT rỳt ngắn: APTT giõy < 25 giõy
rAPTT < 0,8
APTT kộo dài: APTT giõy > 32 giõy
rAPTT > 1,25
+ APTT kộo dài gặp trong trường hợp rối loạn ủường ủụng mỏu nội sinh
do thiếu hụt một hoặc nhiều yếu tố VIII, IX, XI, XII, cú chống ủụng
lưu hành, ủiều trị thuốc chống ủụng dạng heparin, DIC…
Định lượng fibrinogen:
- Nguyờn lý: với một lượng thừa thrombin, thời gian ủụng của mẫu huyết
tương pha loóng sẽ tương quan trực tiếp với nồng ủộ fibrinogen.
- Đỏnh giỏ kết quả:
+ Nồng ủộ fibrinogen bỡnh thường: 2- 5 g/l.
+ Nồng ủộ fibrinogen giảm: < 2 g/l.
+ Nồng ủộ fibrinogen giảm nặng: < 1g/l
+ Nồng ủộ fibrinogen tăng: > 5 g/l.
TT (Thrombin time): đo thời gian đông của huyết t−ơng khi cho thrombin vàọ Xét nghiệm này đánh giá giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin.
2.3.3.2. Các xét nghiệm thăm dò vòng hai: tùy theo kết quả các xét nghiệm vòng đầu mà ta có h−ớng làm xét nghiệm thăm dò khác nhau để đánh giá.[43] Nghiệm pháp dây thắt.
Thời gian máu chảỵ
Nghiệm pháp co cục máu đông: Co cục máu đông đ−ợc xác định theo ph−ơng pháp Budtz- Olsen.
Đo độ ng−ng tập tiểu cầụ
Nghiệm phỏp ethanol (nghiệm phỏp rượu):
- Nguyờn lý: cỏc monomer của fibrin là những sản phẩm trung gian giữa
fibrinogen và fibrin, nú là kết quả tỏc ủộng phõn hủy của thrombin. Khi
lượng thrombin thấp thỡ cỏc monomer khụng ủủ ủể trựng hợp tạo nờn cục
fibrin. Cỏc fibrinmonomer, fibrinogen và cỏc sản phẩm thoỏi giỏng tạo
thành phức hợp hũa tan, những phức hợp này sẽ ủược phỏt hiện do bị gen
húa dưới tỏc dụng của rượu ethanol trong ủiều kiện lạnh (40C).
- Đỏnh giỏ kết quả: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Bỡnh thường (õm tớnh): mẫu nghiệm trong và khụng cú tủa
+ Dương tớnh: cú sự hỡnh thành gel
- Nghiệm phỏp rượu dương tớnh gặp trong DIC và thể hiện 1 tỡnh trạng quỏ
trỡnh ủụng mỏu ủang hoạt húa mạnh mẽ.
Thời gian tiờu euglobulin (nghiệm phỏp von- kaulla):
- Nguyờn lý: huyết tương ủược pha loóng và acid húa nhằm tỏch euglobulin
(là thành phần cú chứa cỏc hoạt húa plasminogen mà chủ yếu là t- PA-
plasminogen, fibrinogen), ủồng thời loại bỏ tất cả cỏc thành phần ức chế
quỏ trỡnh tiờu cục ủụng. Rồi sau ủú cho euglobulin ủụng trở lại, nhờ ủú cú
thể theo dừi sự tiờu của euglobulin dễ dàng hơn. Đõy là một xột nghiệm rất
- Đỏnh giỏ kết quả:
Bỡnh thường thời gian tiờu euglobulin: > 1giờ. Biểu hiện tiờu fibrin khi
thời gian tiờu euglobulin xẩy ra trong vũng 1 giờủầụ Tựy mức ủộ:
+ Tiờu fibrin tiềm tàng: thời gian tiờu euglobulin 45- 60 phỳt.
+ Tiờu fibrin vừa: thời gian tiờu euglobulin 30- 45 phỳt.
+ Tiờu fibrin bỏn cấp: thời gian tiờu euglobulin 15- 30 phỳt.
+ Tiờu fibrin cấp: thời gian tiờu euglobulin < 15 phỳt.
+ Tiờu fibrin tối cấp: vừa ủụng xong là tan ngaỵ
Định lượng D- Dimer trong huyết tương:
- Nguyờn lý: D- Dimer là một loại sản phẩm trung gian ủược tạo ra do sự
phõn hủy fibrin polymer bởi plasmim.
- Đỏnh giỏ kết quả:
+ Bỡnh thường: nồng ủộ D- Dimer trong huyết tương là < 250 ng/ml (trờn
mỏy ACL 7000).
+ D- Dimer tăng trong cỏc trường hợp ủụng mỏu rải rỏc trong lũng mạch,
tiờu sợi huyết, huyết khốị D- Dimer cũng tăng sau mổ, ủẻ, chấn
thương.
Định l−ợng các yếu tố đông máu: yếu tố II, V, VII, VIII, IX, X, XIII, VIIIc, Von-Willebrand...
* Chẩn đoán các bệnh lý dựa vào lâm sàng và xét nghiệm theo phác đồ chẩn đoán hiện đang áp dụng tại Viện HHTMTW.
2.3.3.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đông máu: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Xuất huyết d−ới dạ
- Xuất huyết niêm mạc: gồm có xuất huyết niêm mạc miệng, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết củng mạc mắt.
- Xuất huyết nội tạng: xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết nIo, xuất huyết cơ, xuất huyết các cơ quan khác.
- Xuất huyết khớp.
- Tắc mạch: tắc mạch chi, tắc mạch nIọ Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler hoặc chụp mạch vi tính angioscaner, MRỊ
- Số l−ợng tiểu cầu: giảm tiểu cầu khi số l−ợng tiểu cầu d−ới 150 G/l. - Thời gian Prothrombin kéo dài hơn so với chứng 2 giây hoặc có tỷ lệ prothrombin <70%.
- Tỷ lệ APTT bệnh/chứng >1,25. - Tỷ lệ TT bệnh/chứng >1,2. - Fibrinogen: giảm khi <2g/l.
* Chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác: dựa vào các tiêu chuẩn [17], [23],
[35], [37], [38], [42].
- Giảm số l−ợng tiểu cầu có tính động học [35]. - Và có ít nhất 3 trong số các rối loạn sau:
+ Có triệu chứng xuất huyết: xuất huyết d−ới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng.
+ Thời gian Prothrombin: kéo dàị + Thời gian APTT: kéo dàị
+ Nồng độ fibrinogen: giảm.
+ Nồng độ D- dimer: tăng có tính động học.
+ Trên tiêu bản máu ngoại vi: có mảnh hồng cầu vỡ. + Nghiệm pháp r−ợu: d−ơng tính.
- Số l−ợng tiểu cầu: bình th−ờng.
- Thời gian tiêu euglobulin (nghiệm pháp Von- Kaulla): rút ngắn. - Nồng độ fibrinogen: giảm.
- Nồng độ D-dimer tăng caọ - Nồng độ plasminogen: giảm.
2.3.4. Ph−ơng tiện và vật liệu nghiên cứu
* Mẫu nghiệm:
- Lấy 5 ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm nhựa có sẵn chất chống đông natri citrate 3,8% với tỷ lệ 1/10 để lấy huyết t−ơng làm các xét nghiệm tỷ lệ prothrombin, thời gian APTT, thời gian thrombin, nghiệm pháp r−ợu, nghiệm pháp Von- Kaulla và D-dimer.
- Lấy 3 ml máu tĩnh mạch vào 2 ống nghiệm thủy tinh không chống đông đ−ợc tráng dung dịch NaCl 0,9% để đánh giá co cục máu đông
- Lấy 1 ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm nhựa có sẵn chất chống đông EDTA khô (1 mg/ml) để đếm số l−ợng TC.
* Máy đếm tế bào máu tự động: XT 2000 (Sysmex- Nhật Bản)
* Máy đông máu tự động: ACL 7000 (Italia).
2.3.5. Xử lý số liệu
Các số liệu đ−ợc xử lý theo ph−ơng pháp thống kê y học trên ch−ơng trình SPSS 13.0 của Tổ chức Y tế thế giớị
Ch−ơng 3
kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm chung của đối t−ợng nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.1. Phân loại bệnh lý điều trị tại Viện trong thời gian nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân loại bệnh lý vào viện theo số l−ợt bệnh nhân
Phân loại n Tỷ lệ %
Nhóm bệnh lý huyết 4765 94,9 Nhóm bệnh lý khác 256 5,1
Tổng 5021 100
* Nhận xét:
Kết quả bảng 3.1 cho thấy: nghiên cứu trên 5021 l−ợt bệnh nhân, thấy nhóm bệnh lý huyết học gặp 4765 l−ợt, chiếm 94,9% các tr−ờng hợp. Nhóm bệnh lý không phải huyết học gặp ít hơn (256 l−ợt, chiếm 5,1%).
Bảng 3.2. Phân loại bệnh lý vào viện theo số bệnh nhân
Phân loại n Tỷ lệ %
Nhóm bệnh huyết học 2480 91
Nhóm bệnh khác 245 9
Tổng 2725 100
* Nhận xét:
Phân loại bệnh lý theo số bệnh nhân thì các bệnh nhân của nhóm bệnh lý huyết học có tỷ lệ vào viện cao hơn nhiều (91%) so với nhóm bệnh lý không phải huyết học (9%).
Bảng 3.3. Phân loại nhóm bệnh lý huyết học
Phân loại n Tỷ lệ %