Chụp và soi đ−ờng mật trong mổ là hai ph−ơng pháp không thể thiếu trong mổ nội soi lấy sỏi đ−ờng mật chính nhằm đánh giá tình trạng đ−ờng mật, số l−ợng, vị trí, kích th−ớc của sỏi, ngoài ra máy soi còn là ph−ơng tiện để lấy sỏi bằng tán sỏi thủy điện lực hoặc lấy sỏi bằng rọ. Tất cả các bệnh nhân nên đ−ợc soi hoặc chụp để chẩn đoán còn sỏi hay hết sỏi.
4.3.7.1. Chụp hình đ−ờng mật
Trong số 53 tr−ờng hợp đ−ợc tiến hành mổ nội soi chúng tôi đã chụp hình đ−ờng mật ở 24 tr−ờng hợp tr−ớc khi lấy sỏi chiếm 45,28% (bảng 3.14), trong đó có 6 bệnh nhân đ−ợc chụp qua OTM và 18 bệnh nhân đ−ợc chụp qua bơm thuốc trực tiếp vào OMC cho thấy: việc tiến hành chụp hình đ−ờng mật qua bơm thuốc trực tiếp vào OMC rút ngắn đ−ợc thời gian phẫu thuật.
Theo Petelin [61] trong số những bệnh nhân đã cắt túi mật, chụp đ−ờng mật phát hiện 10% số bệnh nhân có sỏi OMC. Theo A. Chouchane [77] tỷ lệ này là 10,6%. Theo Nguyễn Hoàng Bắc tỷ lệ này là 4,25% [3] và tác giả còn
cho rằng: những tr−ờng hợp đã chẩn đoán sỏi OMC tr−ớc mổ thì tr−ớc khi mở OMC cần chụp hình đ−ờng mật nhằm xác định có sỏi hay không, vị trí sỏi, số l−ợng sỏi để tránh sót sỏi, tránh mở OMC "trắng". Tác giả đ−a ra tỷ lệ chụp đ−ờng mật trong mổ là 58,5% trong nghiên cứu của mình [3].
Trong mổ nội soi không có sự thăm dò đ−ờng mật bằng tay vì thế chụp hình đ−ờng mật rất quan trọng [62]. Chụp hình đ−ờng mật trong mổ là một kỹ thuật tiêu chuẩn, cho hình ảnh đ−ờng mật rõ ràng tránh làm tổn th−ơng đ−ờng mật. Theo S.E Tranter có 17% các tr−ờng hợp tiến hành chụp đã gặp phải trở ngại và thất bại [70]. Theo Brefort sau khi chụp đ−ờng mật đã phát hiện 3 tr−ờng hợp không có sỏi mà tr−ớc đó có chẩn đoán là sỏi OMC [74].
Theo Nguyễn Đình Hối, ph−ơng pháp chụp đ−ờng mật trong mổ không khó nh−ng phiền phức, kéo dài cuộc mổ nên không sử dụng rộng rãi [25].
Ngay trong mổ sau khi lấy sỏi chúng tôi đã chụp hình cho 9 bệnh nhân phát hiện một tr−ờng hợp sỏi kẹt Oddi, dùng Mirizzi lấy sỏi qua nội soi thất bại phải chuyển mổ mở 8cm đ−ờng trắng trên rốn để lấy sỏi.
Hình 4.23. Chụp đ−ờng mật trong mổ [55]
Tất cả những bệnh nhân có đặt Kehr đều đ−ợc chụp kiểm tra tr−ớc khi ra viện. Và chúng tôi đã phát hiện một tr−ờng hợp sót sỏi, phần thấp OMC và
chỉ định làm ES. Chụp kiểm tra đ−ờng mật qua Kehr nhằm phát hiện sỏi sót và sự rò rỉ dịch mật. Nh− vậy việc chụp đ−ờng mật mang lại lợi ích: đánh giá có hoặc còn sỏi hay không và tình trạng đ−ờng mật. Tuy nhiên việc chụp hình đ−ờng mật cũng có tỷ lệ thất bại nhất định và đây là ph−ơng pháp xâm hại.
Theo Brefort, chụp Kehr sau mổ giúp phát hiện 1 tr−ờng hợp sót sỏi [74].
4.3.7.2. Soi đ−ờng mật trong mổ
Soi đ−ờng mật trong mổ đ−ợc tiến hành qua chỗ mở OMC hoặc OTM. Trong nghiên cứu chúng tôi thực hiện soi đ−ờng mật tr−ớc khi lấy sỏi cho 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3,77%. Và sau khi lấy sỏi chúng tôi tiến hành soi đ−ờng mật cho 4 bệnh nhân và đã phát hiện 1 tr−ờng hợp sỏi ở phần thấp OMC (Oddi). Sau khi đẩy sỏi xuống tá tràng, tr−ờng hợp này đ−ợc soi đ−ờng mật kiểm tra lần nữa thấy hết sỏi và Oddi thông, tình trạng đ−ờng mật phía trên tốt.
Soi đ−ờng mật đ−ợc nhiều tác giả sử dụng. Theo Nguyễn Hoàng Bắc, tất cả các bệnh nhân đ−ợc mổ nội soi lấy sỏi đ−ờng mật chính cần đ−ợc soi đ−ờng mật khi lấy sỏi và để kiểm tra còn sỏi hay không [3].
J. L. Brefort [74], tiến hành soi tất cả các bệnh nhân, tác giả cho rằng soi phát hiện sỏi, đánh giá đ−ợc tình trạng của đ−ờng mật, Oddi có viêm chít hẹp hay không, còn sỏi hay không. Phùng Tấn C−ờng cũng có cùng đánh giá về nội soi đ−ờng mật nh− trên [10].
Qua soi đ−ờng mật trong mổ có thể lấy sỏi bằng nhiều cách: - Đẩy sỏi xuống tá tràng.
- Lấy sỏi bằng kìm, sonde Dormia, bóng Forgaty. - Tán sỏi thủy điện lực
Theo Phùng Tấn C−ờng [10], hiệu quả lấy sỏi của soi đ−ờng mật cho tỷ lệ sạch sỏi rất cao 80-100%, vì vậy nội soi đ−ờng mật trong mổ giúp đặt ra ph−ơng án điều trị triệt để sỏi mật vì khi soi ngoài phát hiện đ−ợc sỏi về vị trí, số l−ợng kích th−ớc của sỏi còn giúp đánh giá tình trạng đ−ờng mật có tổn th−ơng, có hẹp, có giãn không và còn đánh giá tình trạng dịch mật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhờ soi đ−ờng mật trong mổ, chúng tôi đánh giá tình trạng đ−ờng mật sạch, hết sỏi, Oddi thông và dịch mật trong nên chúng tôi đã đóng kín đ−ờng mật (1 tr−ờng hợp đóng OTM, 1 tr−ờng hợp đóng chỗ mở OMC). Soi đ−ờng mật giúp nâng cao giá trị điều trị của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đ−ờng mật chính một cách rõ ràng qua các tr−ờng hợp không đặt Kehr. Nh− vậy vai trò của soi đ−ờng mật trong mổ nội soi lấy sỏi đ−ờng mật chính là cực kỳ quan trọng. Vì vậy phẫu thuật nội soi cần kết hợp với nội soi đ−ờng mật trong mổ một cách hệ thống để tránh nguy cơ sót sỏi.