3.1.1. Tuổi Bảng 3.1. Phân bố tuổi TT Độ tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 16 1 1,82 2 28 1 1,82 3 30 -39 6 10,91 4 40 - 49 10 18,18 5 50 - 59 12 21,82 6 60 - 69 12 21,82 7 70 - 79 8 14,55 8 80 - 88 5 9,09 Tổng 55 100 - Tuổi trung bình: 57,07 ± 2,197 1 1 6 10 12 12 8 5 0 2 4 6 8 10 12 < 20 20 - 29 30 -39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 Số BN Tuổi
Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi
3.1.2. Giới Bảng 3.2. Phân bố về giới Bảng 3.2. Phân bố về giới TT Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Nam 23 41,82 2 Nữ 32 58,18 Tổng 55 100 41,82% 58,18% Nữ Nam
Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới
Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam là 32/23 = 1,39,
3.1.3. Nghề nghiệp Bảng 3.3. Phân bố về nghề nghiệp Bảng 3.3. Phân bố về nghề nghiệp TT Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Làm ruộng 35 63,64 2 Khác 20 36,36 Tổng 55 100 63,64% 36,36% Làm ruộng Khác
Biểu đồ 3.3. Phân bố về nghề nghiệp
3.2. Đặc điểm lâm sμng vμ cận lâm sμng 3.2.1. Tiền sử mổ cũ
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử mổ cũ
Tiền sử mổ cũ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Trên rốn 3 5,45
D−ới rốn 2 3,64
Không có tiền sử 50 90,91
Tổng 55 100
Trong tổng số 55 bệnh nhân có 5 bệnh nhân có tiền sử mổ cũ chiếm 9,10%, trong đó:
- 1 bệnh nhân đã mổ cắt túi mật
- 1 bệnh nhân đã mổ cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi. - 1 bệnh nhân mổ khâu lỗ thủng dạ dày
- 1 bệnh nhân mổ cắt u xơ tử cung
- 1 bệnh nhân mổ cắt u xơ tiền liệt tuyến
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Đau HSP 55/55 100
Sốt 29/55 52,73
Vàng da 20/55 36,36
Túi mật to 2/55 3,64
Đau là triệu chứng đầu tiên biểu hiện trên lâm sàng và có ở tất cả 55 bệnh nhân chiếm 100%, trong đó: tr−ờng hợp đau lâu nhất là 10 năm, tr−ờng hợp đau ngắn nhất là 3 tuần.
- 52,73% trong tổng số 55 bệnh nhân có biểu hiện sốt.
- Vàng da gặp ở 20 bệnh nhân chiếm 36,36%. Trên lâm sàng những bệnh nhân này hội đủ cả 3 triệu chứng đau - sốt - vàng da.
- Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ gặp 2 tr−ờng hợp túi mật to trên lâm sàng chiếm 3,64%.
3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
3.2.3.1. Xét nghiệm sinh hóa
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm sinh hóa
Xét nghiệm Số BN Tỷ lệ %
Bilirubin > 17 μmol/l 24 43,64
SGOT > 40 U/l và SGPT > 40 U/l 32 58,18
Amylase > 220 U/l 9 16,36
Có 24 bệnh nhân có bilirubin tăng chiếm tỷ lệ 43,64%. Nh− vậy số bệnh nhân làm xét nghiệm có bilirubin tăng nhiều hơn số bệnh nhân vàng da trên lâm sàng là 4 tr−ờng hợp này bilirubin tăng ít ch−a có biểu hiện vàng da trên lâm sàng.
Có 32 bệnh nhân có men gan tăng chiếm 58,18% các tr−ờng hợp có men gan cao, chúng tôi cho nhập viện và điều trị khi men gan (SGOT và SGPT) trở về bình th−ờng hoặc gần bình th−ờng mới chỉ định phẫu thuật.
Có 9 tr−ờng hợp chiếm 16,36% có amylase máu tăng, tr−ờng hợp tăng cao nhất là 2061 U/l (bệnh nhân có mã số bệnh án K80-4106).
3.2.3.2. Siêu âm và CT
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều chỉ định làm siêu âm tr−ớc mổ tối thiểu 2 lần (chiếm 100%). Nh−ng có 2 bệnh nhân, sau khi cho đi siêu âm (1 tr−ờng hợp 3 lần 1 tr−ờng hợp 4 lần) vẫn cho kết quả ống mật chủ giãn trên 15mm và nghi ngờ sỏi kẹt Oddi nên chúng tôi chỉ định chụp CT. Còn lại 53 tr−ờng đều phát hiện đ−ợc sỏi đ−ờng mật chính qua siêu âm .
Siêu âm (n=55)
D−ơng tính: 53 Âm tính: 2
CT d−ơng tính
Sơ đồ 3.1. Kết quả siêu âm và CT chẩn đoán tr−ớc mổ
Nh− vậy có 53 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán xác định tr−ớc mổ nhờ siêu âm chiếm 96,36%.
Có 2 bệnh nhân phải nhờ tới CT mới phát hiện đ−ợc sỏi OMC chiếm 3,64%.
Hình 3.18. Hình ảnh sỏi OMC trên CT
3.3. Phẫu thuật 3.3.1. Chỉ định
Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 55, dựa vào các triệu chứng lâm sàng đã nêu ở trên và dựa vào sự đánh giá kết quả siêu âm về kích th−ớc OMC, vị trí, số l−ợng và kích th−ớc của sỏi trong đ−ờng mật để đ−a ra chỉ định PTNS.
Bảng 3.7. Kích th−ớc OMC trên siêu âm
Kích th−ớc OMC Số bệnh nhân Tỷ lệ % ≤ 10 mm 4 7,27 10 - 15 mm 30 54,55 > 15 mm 21 38,18 Tổng 55 100 7,27% 54,55% 38,18% ≤ 10 mm 10 - 15 mm > 15 mm
Biểu đồ 3.4. Kích th−ớc OMC trên siêu âm
Tất cả 55 bệnh nhân siêu âm tr−ớc mổ thấy:
51 tr−ờng hợp OMC giãn từ 10mm trở lên chiếm tỷ lệ 92,73% 4 tr−ờng hợp OMC giãn d−ới 10mm chiếm 7,27%.
Bảng 3.8. Vị trí của sỏi đ−ờng mật chính trên siêu âm
Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ %
ống gan chung 2 3,64
OMC đoạn trên tá tràng 2 3,64
OMC đoạn thấp 49 89,08
Không thấy sỏi 2 3,64
Tổng 55 100
Hai tr−ờng hợp siêu âm không thấy sỏi chúng tôi chỉ định chụp CT, phát hiện sỏi đều nằm ở vị trí OMC đoạn trong thành tá tràng (sỏi kẹt Oddi) là tr−ờng hợp có mã số bệnh án K80/27256 và K80/1654.
Bảng 3.9. Sỏi đ−ờng mật chính và sỏi túi mật trên siêu âm
Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Đ−ờng mật chính đơn thuần 18 33,96
Đ−ờng mật chính + túi mật 35 66,04
Tổng 53 100
Qua hai bảng 3.8 và 3.9 thấy: bệnh nhân đ−ợc PTNS có sỏi đ−ờng mật chính kèm sỏi túi mật cao hơn bệnh nhân chỉ có sỏi đ−ờng mật chính đơn thuần.
Bảng 3.10. Kích th−ớc và số l−ợng sỏi đ−ờng mật chính trên siêu âm và CT <10mm ≥ 10mm Kích th−ớc Số l−ợng Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 1 viên 7 12,73 26 47,27 2 viên 2 3,64 7 12,73 > 2 viên 3 5,45 10 18,18 Tổng 12 21,82 43 78,18
Hai bệnh nhân chỉ định chụp CT có kích th−ớc sỏi là 0,4 cm và 0,7cm, nên chúng tôi xếp vào nhóm một viên có kích th−ớc d−ới 10mm.
Nh− vậy:
- Nhiều nhất là sỏi 1 viên, có 33 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 60,00%. - Sỏi hai viên chiếm tỷ lệ 16,37%.
- Sỏi trên 2 viên chiếm tỷ lệ 23,63%.
3.3.2. Chuyển mổ mở
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi chỉ định phẫu thuật nội soi cho 55 tr−ờng hợp thì 2 tr−ờng hợp phải chuyển mổ mở.
Tr−ờng hợp thứ nhất do ổ bụng dính vì tr−ớc đó 2 tháng bệnh nhân đã mổ cắt túi mật. Sau khi đặt 2 troca vào gỡ dính khó khăn, khó xác định và thăm dò cuống gan, chúng tôi đã chuyển mổ mở.
Tr−ờng hợp thứ hai khi mở ống mật chủ vào dùng Mirizzi lấy sỏi thất bại do sỏi kẹt Oddi nên đã mở nhỏ (8 cm) đ−ờng trắng trên rốn để vào lấy sỏi.
Bảng 3.11. Nguyên nhân chuyển mổ mở
Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Khó khăn về phẫu tích 1 1,89
Khó khăn khi lấy sỏi 1 1,89
- Khó khăn khi phẫu tích chiếm tỷ lệ 1,89%
- Khó khăn gặp phải khi lấy sỏi chiếm tỷ lệ 1,89%.
3.3.3. Đ−ờng vào lấy sỏi đ−ờng mật chính
Bảng 3.12. Đ−ờng vào lấy sỏi
Đ−ờng vào Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Qua OTM 1 1,89
Qua chỗ mở OMC 52 98,11
Tổng số 53 100
- Chủ yếu chúng tôi lấy sỏi qua chỗ mở OMC với 52 tr−ờng hợp chiếm 98,11%. - Một tr−ờng hợp lấy sỏi qua ống túi mật chiếm 1,89%.
3.3.4. Cách lấy sỏi đ−ờng mật chính
Bảng 3.13. Cách lấy sỏi
Cách lấy sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Mirizzi 52 98,11
Đẩy xuống tá tràng 1 1,89
Tổng số 53 100
- Chủ yếu chúng tôi dùng Mirizzi để lấy sỏi: 52 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 98,11%. - 1 tr−ờng hợp sỏi nằm ở vị trí OMC đoạn thành tá tràng. Sau khi soi đ−ờng mật chúng tôi tiến hành đẩy sỏi xuống tá tràng và sau đó soi kiểm tra lại thấy hết sỏi và Oddi thông.
3.3.5. Chụp đ−ờng mật trong mổ
Bảng 3.14. Kết quả chụp đ−ờng mật trong mổ
Tr−ớc lấy sỏi Sau lấy sỏi Thời điểm
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Có sỏi 24 100 1 11,11
Không có sỏi 0 0 8 88,89
Tổng số 24 100 9 100
- Tỷ lệ chụp đ−ờng mật trong mổ tr−ớc lấy sỏi là 24/53 tr−ờng hợp đạt 45,28%. Cả 24 tr−ờng hợp đ−ợc chụp tr−ớc lấy sỏi đều phát hiện có sỏi đ−ờng mật chính đạt 100%.
- 9 bệnh nhân đ−ợc chụp hình đ−ờng mật sau khi lấy sỏi: có 1 bệnh nhân sót sỏi chiếm tỷ lệ 11,11%, 8 bệnh nhân hết sỏi đạt 88,89%.
- Nh− vậy chụp đ−ờng mật trong mổ ở hai thời điểm tr−ớc và sau lấy sỏi là 33 bệnh nhân đạt tỷ lệ 62,26%.
3.3.6. Kết quả soi đ−ờng mật trong mổ
Bảng 3.15. Kết quả soi đ−ờng mật trong mổ
Tr−ớc lấy sỏi Sau lấy sỏi Thời điểm
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Có sỏi 2 100 0 0
Không có sỏi 0 0 4 100
Tổng số 2 100 4 100
Soi đ−ờng mật trong mổ ở hai thời điểm tr−ớc lấy sỏi và sau lấy sỏi là 6 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 11,32%, trong đó:
- Soi đ−ờng mật tr−ớc khi lấy sỏi cho 2 bệnh nhân đạt tỷ lệ 3,77% với khả năng phát hiện sỏi là 100%.
- Và 4 tr−ờng hợp soi đ−ờng mật sau khi lấy sỏi có 1 tr−ờng hợp không lấy đ−ợc sỏi bằng Mirizzi. Chúng tôi tiến hành soi đ−ờng mật phát hiện sỏi ở vị trí OMC đoạn thành tá tràng. Sau khi dùng dụng cụ đẩy sỏi xuống tá tràng. Chúng tôi tiến hành soi lại thấy không còn sỏi và Oddi thông.
Vậy kết quả soi đ−ờng mật đánh giá khả năng hết sỏi đạt 100%.
3.3.7. Kết quả lấy sỏi đ−ờng mật chính có hay không kèm cắt túi mật
Bảng 3.16. Kết quả lấy sỏi đ−ờng mật chính có hay không kèm cắt túi mật
Kết quả Số tr−ờng hợp Tỷ lệ %
Có cắt túi mật 44 84,62
Không cắt túi mật 8 15,38
Tổng 52 100
Trong 53 bệnh nhân PTSN có 44 tr−ờng hợp lấy sỏi kèm cắt túi mật chiếm tỷ lệ 83,01%, 8 tr−ờng hợp không cắt túi mật chiếm 15,09%. Một tr−ờng hợp có tiền sử mổ cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi từ năm 1999.
3.3.8. Kết quả đóng kín OMC
Bảng 3.17. Kết quả đóng kín OMC
Kết quả Số tr−ờng hợp Tỷ lệ %
Không đặt Kehr (đóng kín OMC) 2 3,77
Có đặt Kehr 51 96,23
Tổng 53 100
Trong số 53 tr−ờng hợp đ−ợc mổ nội soi
- Có 2 tr−ờng hợp không đặt Kehr chiếm tỷ lệ 3,77%. - Còn 51 tr−ờng hợp đ−ợc đặt Kehr chiếm tỷ lệ 96,23%.
3.3.9. Các tai biến
Không có tai biến trong mổ, chỉ có 2 tr−ờng hợp gặp khó khăn trong quá trình phẫu thuật.
- Tr−ờng hợp 1: tiền sử mổ cắt túi mật tr−ớc đó 2 tháng, tiến hành gỡ dính qua nội soi khó khăn.
- Tr−ờng hợp 2: khi dùng dụng cụ lấy sỏi qua nội soi thất bại, chúng tôi đã chuyển mở nhỏ 8cm đ−ờng trắng giữa trên rốn để lấy sỏi bằng Mirizzi do sỏi nằm ở phần thấp OMC (kẹt Oddi).
- Trong quá trình nghiên cứu với 55 bệnh nhân chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào tai biến do gây mê.
3.3.10. Thời gian phẫu thuật
- Thời gian mổ trung bình 147,06 ± 45,60 phút - Thời gian mổ dài nhất là 260 phút
- Thời gian mổ ngắn nhất là 70 phút 3.3.11. Các biến chứng Bảng 3.18. Các biến chứng (n = 53) Loại biến chứng Số BN Tỷ lệ % Viêm phúc mạc 1 1,89 Rò mật 1 1,89 Tổng 2 3,78 - 1 tr−ờng hợp bị rò mật do rút Kehr sớm: ngày thứ 7 sau mổ cho chụp
Kehr thấy đ−ờng mật thông tốt, cho cặp Kehr. Ngày thứ 8 rút Kehr. Sau rút Kehr bệnh nhân thấy đau bụng + sốt, cho siêu âm kiểm tra thấy có dịch d−ới gan và khoang Morrison.
Chỉ định mổ cấp cứu: mở vào thấy dịch mật tập trung ở d−ới gan, kiểm tra đ−ờng mật thông, Oddi thông, đặt lại Kehr. Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn l−u d−ới gan.
Theo dõi và điều trị, sau đó ra viện ngày thứ 21 kể từ khi mổ nội soi. - Biến chứng nặng nhất phải mổ lại là viêm phúc mạc có 1 bệnh nhân chiếm 1,89%.
Điều trị và theo dõi sau mổ đến ngày thứ 6 bệnh nhân thấy xuất hiện sốt và đau bụng.
Siêu âm kiểm tra thấy có ít dịch ở d−ới gan. Theo dõi điều trị dùng hạ sốt giảm đau sau 36h tình trạng sốt và đau bụng không đỡ cho chụp Kehr kiểm tra thấy rõ cây đ−ờng mật, thuốc xuống đ−ợc tá tràng và không thấy thuốc vào trong ổ bụng.
Tiếp tục điều trị và theo dõi 24h sau bệnh nhân vẫn sốt, bụng đau tăng, ch−ớng nhẹ. Siêu âm có dịch d−ới gan. Hội chẩn chỉ định mổ cấp cứu.
Mở vào thấy dịch mật và giả mạc, dịch mật thoát vào ổ bụng từ chân Kehr. Rút Kehr kiểm tra đ−ờng mật không sỏi, Oddi thông.
Đặt lại Kehr khâu kín OMC, lau rửa ổ bụng. Đặt 2 dẫn l−u: 1 d−ới gan; 1 Dougla.
Đóng bụng 2 lớp: theo dõi sau mổ tốt, rút dẫn l−u sau 72h. Chụp Kehr kiểm tra và ra viện ngày 23 sau mổ nội soi.
- Không có bệnh nhân tử vong và bệnh nhân nặng xin về.
3.3.12. Chăm sóc theo dõi và điều trị sau mổ
- Tất cả các bệnh nhân đều cho vận động sớm sau mổ từ 12 - 18h.
- Sau mổ bệnh nhân đ−ợc truyền dịch 2 - 3 ngày và dùng kháng sinh từ 5 - 7 ngày.
- Dẫn l−u d−ới gan th−ờng đ−ợc rút 48 - 72h sau mổ. - Kehr th−ờng rút sau 3 tuần.
3.3.13. Thời gian điều trị từ khi phẫu thuật đến khi ra viện
Bảng 3.19. Thời gian điều trị từ khi mổ nội soi đến lúc ra viện (tính bằng ngày)
Số ngày điều trị sau
phẫu thuật < 5 ngày 5 - 7 ngày 8 - 10 ngày > 10 ngày
Số bệnh nhân 2 19 26 6 Tỷ lệ 3,77 35,85 49,06 11,32 Trung bình 9 ngày 3,77 35,85 49,06 11,32 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
< 5 ngày 5 - 7 ngày 8 - 10 ngày > 10 ngày Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.5. Thời gian điều trị từ khi phẫu thuật đến lúc ra viện
- 2 BN không đặt Kehr (chiếm tỷ lệ 3.77%) đều xuất viện ngày thứ 4 sau mổ sau khi đã cho siêu âm kiểm tra và lâm sàng không có gì đặc biệt.
- 19 BN chiếm tỷ lệ 35,85% ra viện ngày thứ 5 - 7 sau mổ. - 26 BN chiếm tỷ lệ 49,06% ra viện ngày thứ 8-10 sau mổ.
- 6 BN chiếm tỷ lệ 11,32% phải điều trị trên 10 ngày mới ra viện. Tr−ờng hợp điều trị lâu nhất là 23 ngày do biến chứng viêm phúc mạc phải mổ lại.
3.4. Đánh giá kết quả sau mổ
3.4.1. Kết quả siêu âm và chụp Kehr lúc ra viện
Có 51 bệnh nhân đ−ợc làm siêu âm kiểm tra lúc ra viện có 2 bệnh nhân có kết quả trả lời "có lớp dịch mỏng d−ới gan" cả 2 tr−ờng hợp không có biểu hiện trên lâm sàng nên chúng tôi không can thiệp gì, và cho ra viện hẹn khám lại.
Tổng số 53 bệnh nhân đ−ợc mổ nội soi có 2 bệnh nhân phải mổ lại và 2 bệnh nhân không đặt Kehr. Vì vậy số bệnh nhân đ−ợc đặt Kehr qua mổ nội soi và đ−ợc chụp kiểm tra lúc ra viện là 49.
Bảng 3.20. Kết quả chụp đ−ờng mật qua Kehr
Kết quả chụp đ−ờng mật Số l−ợng Tỷ lệ %
Còn sỏi 1 2,04
Hết sỏi 48 97,96
Tổng 49 100
Khi chụp Kehr kiểm tra phát hiện 1 tr−ờng hợp còn sỏi chiếm 2,04%.