- Thời gian mổ trung bình 147,06 ± 45,60 phút - Thời gian mổ dài nhất là 260 phút
- Thời gian mổ ngắn nhất là 70 phút 3.3.11. Các biến chứng Bảng 3.18. Các biến chứng (n = 53) Loại biến chứng Số BN Tỷ lệ % Viêm phúc mạc 1 1,89 Rò mật 1 1,89 Tổng 2 3,78 - 1 tr−ờng hợp bị rò mật do rút Kehr sớm: ngày thứ 7 sau mổ cho chụp
Kehr thấy đ−ờng mật thông tốt, cho cặp Kehr. Ngày thứ 8 rút Kehr. Sau rút Kehr bệnh nhân thấy đau bụng + sốt, cho siêu âm kiểm tra thấy có dịch d−ới gan và khoang Morrison.
Chỉ định mổ cấp cứu: mở vào thấy dịch mật tập trung ở d−ới gan, kiểm tra đ−ờng mật thông, Oddi thông, đặt lại Kehr. Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn l−u d−ới gan.
Theo dõi và điều trị, sau đó ra viện ngày thứ 21 kể từ khi mổ nội soi. - Biến chứng nặng nhất phải mổ lại là viêm phúc mạc có 1 bệnh nhân chiếm 1,89%.
Điều trị và theo dõi sau mổ đến ngày thứ 6 bệnh nhân thấy xuất hiện sốt và đau bụng.
Siêu âm kiểm tra thấy có ít dịch ở d−ới gan. Theo dõi điều trị dùng hạ sốt giảm đau sau 36h tình trạng sốt và đau bụng không đỡ cho chụp Kehr kiểm tra thấy rõ cây đ−ờng mật, thuốc xuống đ−ợc tá tràng và không thấy thuốc vào trong ổ bụng.
Tiếp tục điều trị và theo dõi 24h sau bệnh nhân vẫn sốt, bụng đau tăng, ch−ớng nhẹ. Siêu âm có dịch d−ới gan. Hội chẩn chỉ định mổ cấp cứu.
Mở vào thấy dịch mật và giả mạc, dịch mật thoát vào ổ bụng từ chân Kehr. Rút Kehr kiểm tra đ−ờng mật không sỏi, Oddi thông.
Đặt lại Kehr khâu kín OMC, lau rửa ổ bụng. Đặt 2 dẫn l−u: 1 d−ới gan; 1 Dougla.
Đóng bụng 2 lớp: theo dõi sau mổ tốt, rút dẫn l−u sau 72h. Chụp Kehr kiểm tra và ra viện ngày 23 sau mổ nội soi.
- Không có bệnh nhân tử vong và bệnh nhân nặng xin về.
3.3.12. Chăm sóc theo dõi và điều trị sau mổ
- Tất cả các bệnh nhân đều cho vận động sớm sau mổ từ 12 - 18h.
- Sau mổ bệnh nhân đ−ợc truyền dịch 2 - 3 ngày và dùng kháng sinh từ 5 - 7 ngày.
- Dẫn l−u d−ới gan th−ờng đ−ợc rút 48 - 72h sau mổ. - Kehr th−ờng rút sau 3 tuần.
3.3.13. Thời gian điều trị từ khi phẫu thuật đến khi ra viện
Bảng 3.19. Thời gian điều trị từ khi mổ nội soi đến lúc ra viện (tính bằng ngày)
Số ngày điều trị sau
phẫu thuật < 5 ngày 5 - 7 ngày 8 - 10 ngày > 10 ngày
Số bệnh nhân 2 19 26 6 Tỷ lệ 3,77 35,85 49,06 11,32 Trung bình 9 ngày 3,77 35,85 49,06 11,32 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
< 5 ngày 5 - 7 ngày 8 - 10 ngày > 10 ngày Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.5. Thời gian điều trị từ khi phẫu thuật đến lúc ra viện
- 2 BN không đặt Kehr (chiếm tỷ lệ 3.77%) đều xuất viện ngày thứ 4 sau mổ sau khi đã cho siêu âm kiểm tra và lâm sàng không có gì đặc biệt.
- 19 BN chiếm tỷ lệ 35,85% ra viện ngày thứ 5 - 7 sau mổ. - 26 BN chiếm tỷ lệ 49,06% ra viện ngày thứ 8-10 sau mổ.
- 6 BN chiếm tỷ lệ 11,32% phải điều trị trên 10 ngày mới ra viện. Tr−ờng hợp điều trị lâu nhất là 23 ngày do biến chứng viêm phúc mạc phải mổ lại.
3.4. Đánh giá kết quả sau mổ
3.4.1. Kết quả siêu âm và chụp Kehr lúc ra viện
Có 51 bệnh nhân đ−ợc làm siêu âm kiểm tra lúc ra viện có 2 bệnh nhân có kết quả trả lời "có lớp dịch mỏng d−ới gan" cả 2 tr−ờng hợp không có biểu hiện trên lâm sàng nên chúng tôi không can thiệp gì, và cho ra viện hẹn khám lại.
Tổng số 53 bệnh nhân đ−ợc mổ nội soi có 2 bệnh nhân phải mổ lại và 2 bệnh nhân không đặt Kehr. Vì vậy số bệnh nhân đ−ợc đặt Kehr qua mổ nội soi và đ−ợc chụp kiểm tra lúc ra viện là 49.
Bảng 3.20. Kết quả chụp đ−ờng mật qua Kehr
Kết quả chụp đ−ờng mật Số l−ợng Tỷ lệ %
Còn sỏi 1 2,04
Hết sỏi 48 97,96
Tổng 49 100
Khi chụp Kehr kiểm tra phát hiện 1 tr−ờng hợp còn sỏi chiếm 2,04%. Hết sỏi 48 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 97,96%.
Tr−ờng hợp Nguyễn Thị T. 40 tuổi - Số BA: K80/25605 (sau mổ còn đau tức d−ới s−ờn phải, da niêm mạc không vàng, không sốt) chụp Kehr ngày thứ 6 sau mổ thấy sỏi sót phần thấp OMC chỉ định làm SE. Sau điều trị kết quả tốt và ra viện ngày thứ 13 sau mổ.
3.4.2. Đánh giá kết quả sớm Bảng 3.21. Kết quả sớm Bảng 3.21. Kết quả sớm Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tốt 50 94,34 Trung bình 1 1,89 Xấu 2 3,77 Tổng số 53 100
- Bệnh nhân đạt kết quả tốt: 50 chiếm tỷ lệ 94,34% - Bệnh nhân có kết quả trung bình: 1 chiếm tỷ lệ 1,89% - Bệnh nhân có kết quả xấu: 2 chiếm tỷ lệ 3,77%.
55 bệnh nhân chỉ định mổ nội soi
53 bệnh nhân mổ nội soi
2 bệnh nhân chuyển mổ mở
52 BN lấy sỏi qua chỗ mở OMC (trong đó 43 bệnh nhân có cắt TM)
1 BN lấy sỏi qua OTM + cắt TM 1 BN không đặt Kehr 51 BN đặt Kehr 1 BN không đặt Kehr 49 BN bình th−ờng 1 BN viêm phúc mạc 1 BN rò mật 2 BN mổ lại 48 BN chụp Kehr hết sỏi 1 BN chụp Kehr còn sỏi 1 BN làm SE 1 BN kết quả TB 50 BN kết quả tốt 2 BN kết quả xấu
Ch−ơng 4
Bμn luận
4.1. Đặc điểm của đối t−ợng nghiên cứu 4.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp 4.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp
Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở lứa tuổi từ 16 đến 88, trong đó phổ biến nhất là ở lứa tuổi từ 40-69 (chiếm 61,82%, bảng 3.1; 3.2; 3.3). Kết quả nghiên cứu cho thấy: bệnh lý sỏi đ−ờng mật chính có thể gặp ở những ng−ời còn rất trẻ cho tới những ng−ời cao tuổi, hay gặp hơn cả là lứa tuổi trung niên. Bệnh th−ờng gặp ở nữ nhiều hơn nam đặc biệt hay gặp ở những ng−ời làm ruộng.
Kết quả mà chúng tôi thu nhận đ−ợc hoàn toàn phù hợp với các nhận xét của các tác giả trong n−ớc và trong khu vực: Đỗ Tuấn Anh [1], Nguyễn Nh− Bằng [7], Nguyễn Khắc Đức [12], Lê Lộc [37], Trần Bảo Long [38]. Có thể vì đây là đối t−ợng có đời sống kinh tế thấp điều kiện vệ sinh ăn uống kém nguy cơ nhiễm giun và nhiễm ký sinh trùng cao, mặt khác tỷ lệ nông dân chiếm đa số trong dân số n−ớc ta nên tỷ lệ bệnh gặp cũng nhiều hơn.
Bảng 4.22. Đặc điểm nghiên cứu về tuổi, giới, nghề nghiệp của một số tác giả Tác giả Số BN Tuổi trung bình Tuổi nhỏ nhất Tuổi lớn nhất Tỷ lệ nữ/nam Nguyễn Hoàng Bắc [3] 173 57 21 86 3/1
Nguyễn Đình Song Huy [25] 25 52 19 82 3/2
Nguyễn Khắc Đức [13] 111 56,5 16 84 3/2
4.1.2. Tiền sử mổ cũ
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 5 BN có tiền sử mổ cũ trong đó 3 BN có đ−ờng mổ trên rốn và 2 bệnh nhân có đ−ờng mổ d−ới rốn (bảng 3.4). Kỹ thuật phẫu thuật nội soi thất bại ở 1 bệnh nhân có đ−ờng mổ trên rốn.
Nh− vậy đối với bệnh nhân có đ−ờng mổ cũ trên rốn và nhất là có tiền sử mổ mật cũ, khả năng mổ nội soi khó khăn hơn do tình trạng ổ bụng dính, đặc biệt vùng cuống gan, phẫu tích khó khăn do vậy việc xác định OMC cũng gặp khó khăn. Còn với những bệnh nhân có tiền sử mổ cũ d−ới rốn thì gặp ít khó khăn hơn và tỷ lệ thành công cao. Nhận xét này cũng phù hợp với nhận xét của Nguyễn Hoàng Bắc [3] và của Tai.C.K [68].
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, để tránh nguy cơ làm tổn th−ơng trong thì “mù” do đặt troca đầu tiên trên bệnh nhân có sẹo mổ cũ, chúng tôi đặt troca đầu tiên theo ph−ơng pháp mở, ở cách xa sẹo mổ. Sau khi rạch da, rạch cân cơ, tách phúc mạc bằng pince, khi đã chắc chắn rằng đã vào ổ bụng, chúng tôi mới dùng troca có nòng đầu tù để đặt vào trong ổ bụng, kẹp tránh thoát khí CO2 rồi mới bơm khí và đặt các troca khác d−ới quan sát của camere.Trong tr−ờng hợp mổ cũ trên rốn chúng tôi đặt troca đầu tiên ở d−ới rốn và ng−ợc lại.
4.2. Bμn về chỉ định điều trị sỏi đ−ờng mật chính
Mở OMC lấy sỏi qua đ−ờng mở bụng là phẫu thuật kinh điển đã áp dụng hơn một trăm năm nay trên thế giới. Ph−ơng pháp này an toàn, hiệu quả, áp dụng cho mọi tr−ờng hợp sỏi mật cần can thiệp ngoại khoa, kỹ thuật mở OMC lấy sỏi tôn trọng cấu trúc giải phẫu đ−ờng mật và cơ chế chống nhiễm khuẩn ng−ợc dòng, t−ơng đối phù hợp cho các phẫu thuật viên ngoại bụng, sử dụng ph−ơng tiện dụng cụ trang thiết bị sẵn có ở các cơ sở phẫu thuật bụng. Tuy nhiên ph−ơng pháp phẫu thuật mở bụng kinh điển để lấy sỏi OMC có những nh−ợc điểm nh−:
- Đ−ờng mở bụng dài vì vậy sẽ đau nhiều sau mổ và nguy cơ dính ruột cao. - Nếu có sỏi sót hoặc sỏi tái phát thì các lần mổ tiếp theo sẽ rất khó khăn vì tình trạng dính. Thực tế cho thấy, có những tr−ờng hợp sỏi mật tái phát phải mổ lại, có những tr−ờng hợp không thể bộc lộ đ−ợc OMC vì biến đổi giải phẫu và dính dễ chảy máu.
Với sự phát triển nhanh chóng của nội soi và kỹ thuật phẫu thuật nội soi. Sự phối hợp nội soi mật tụy ng−ợc dòng và nội soi ổ bụng, việc điều trị sỏi đ−ờng mật chính và sỏi đ−ờng mật chính kết hợp với sỏi túi mật đã đ−ợc tiến hành ở nhiều trung tâm lớn.
Đối với sỏi đ−ờng mật chính đơn thuần nhiều tác giả đ−a ra ph−ơng pháp lấy sỏi qua nội soi mật tụy ng−ợc dòng có làm ES. Tuy vậy ERCP lại có những trở ngại hoặc tiềm ẩn nhiều biến chứng nặng, nhất là khi gặp tr−ờng hợp sỏi khó lấy, cần những thao tác khó hoặc phải thao tác nhiều lần.
Theo Lê Quang Quốc ánh, tỷ lệ hết sỏi của ES trung bình là 91%. Biến chứng của ES chiếm 3 - 5%, trong số các biến chứng nặng nhất của ES là viêm tụy cấp chiếm tỷ lệ 7%, tỷ lệ tử vong của biến chứng này cũng từ 0,2% đến 2,3%. Ngoài ra còn có biến chứng nh− chảy máu, nhiễm trùng đ−ờng mật, thủng tá tràng…. [2]
Việc điều trị sỏi đ−ờng mật chính phối hợp sỏi túi mật hiện là chủ đề đang bàn luận vì ch−a có sự nhất trí giữa mổ nội soi đơn thuần lấy sỏi [2], [49], [50] hay làm ES kết hợp cắt túi mật nội soi [49], [73].
Nếu lần l−ợt làm ES sau đó mới cắt túi mật nội soi thì bệnh nhân phải chịu hai lần can thiệp, nguy cơ tăng cao vì tỷ lệ biến chứng theo một số nghiên cứu nh− của Fallahzadeh [51], Rhodes M. [64], Suc B. [67] là 7%.
Tỷ lệ biến chứng chủ yếu liên quan đến yếu tố kỹ thuật, đặc biệt trong tr−ờng hợp khó khăn khi thực hiện nhiều lần luồn ống hoặc cắt bỏ cơ thắt tỉ lệ biến chứng lên đến 10%. Mặt khác, vì phần lớn sau ERCP phải cắt cơ thắt để lấy sỏi, do đó bệnh nhân phải sống với nguy cơ nhiễm khuẩn ng−ợc dòng rất
cao. Theo Safrany [38] nghiên cứu trên 3618 tr−ờng hợp NSMTND nhận thấy biến chứng th−ờng gặp là chảy máu (2,4%), viêm đ−ờng mật (1,3%), viêm tuỵ cấp (1,3%), thủng tá tràng (1%). Tỷ lệ chết là 1,4%. Kết quả theo dõi sau ES từ 1- 6 năm, tỷ lệ chít hẹp Oddi tái phát là 3%, tỷ lệ viêm túi mật là 1-7%. Cũng theo thông báo của Safrany cho biết: kết quả theo dõi sau ES, thời gian trung bình 22 tháng của S.Y Yi (2000) cho thấy tỷ lệ sỏi tái phát và viêm túi mật ở BN còn túi mật cao (20,4%), nhiều hơn so với nhóm đã cắt túi mật (10,3%), sự khác nhau có ý nghĩa với p < 0,01. Tỷ lệ viêm túi mật trên 237 BN sau ES phải can thiệp phẫu thuật để cắt túi mật của B.M Miller là 21%, tỷ lệ chết là 3%. Theo tác giả, sự khác nhau là do sau cắt cơ thắt nội soi BN dễ bị nhiễm khuẩn và viêm túi mật do nhiễm khuẩn ng−ợc dòng. Bằng chứng là tất cả các sỏi mới tạo ở túi mật đều là sỏi sắc tố mật hình thành do cơ chế nhiễm khuẩn.
Chống chỉ định tuyệt đối của NSMTND là khi có chít hẹp phần thấp OMC kéo dài và khi có rối loạn đông máu nặng, chống chỉ định t−ơng đối khi sỏi quá to, khi bóng Vater nằm trong túi thừa tá tràng.
Chính vì thế mà nhiều tác giả đ−a ý kiến là tiến hành phẫu thuật nội soi lấy sỏi đ−ờng mật chính kết hợp cắt túi mật ngay trong cùng một thì nhằm làm giảm số lần can thiệp, giảm biến chứng và giảm tỷ lệ nhiễm trùng cho bệnh nhân. Với những tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật nội soi ổ bụng, việc thăm dò đ−ờng mật chính không những khả thi mà còn rất hiệu quả ở nhiều nơi trên thế giới.
Chúng tôi chỉ định phẫu thuật nội soi cho tất cả những bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán sỏi đ−ờng mật chính đơn thuần hoặc sỏi đ−ờng mật chính phối hợp với sỏi túi mật và khi không có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi.
4.3. Bμn về kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi đ−ờng mật chính 4.3.1. Kỹ thuật đặt troca
- Troca 10mm đặt ở vùng cạnh rốn: tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều đ−ợc đặt theo ph−ơng pháp mở nhỏ. Đây là ph−ơng pháp an toàn, khi đặt có kiểm soát, chúng tôi không có biến chứng do đặt troca gây nên. Sau khi bơm
hơi ổ bụng tiếp tục đặt các troca khác, qua xác định vị trí trên thành bụng và kiểm soát trong ổ bụng qua quan sát từ camera đ−ợc đ−a vào từ troca ở rốn.
+ Đối với troca rốn (có thể ở ngay trên hoặc d−ới rốn) đây là troca trung tâm dùng cho camera, từ đây có thể quan sát toàn bộ phẫu tr−ờng mà không ảnh h−ởng đến các thao tác làm việc của các kênh troca khác.
- Troca d−ới mũi ức (10mm) đây là troca cho kênh làm việc chính với dao đốt điện, đồng thời thuận tiện cho việc lấy sỏi bằng dụng cụ nội soi nh− rọ, pince gắp nội soi. Đ−ờng đi của troca này gần nh− trùng với h−ớng của OMC vì thế cũng thuận lợi cho việc soi đ−ờng mật. Cuối cùng qua troca này đ−a dụng cụ vào để đặt Kehr và khâu OMC.
- Troca thứ 3: (5mm) ứng với đ−ờng nách tr−ớc ngang mức rốn kéo sang bên phải, dùng để đ−a dụng cụ vào để nâng túi mật và thao tác bơm rửa, máy hút.
- Troca thứ 4 (5mm) ở d−ới s−ờn phải, ứng với đ−ờng giữa đòn phải. Lỗ trocar này dùng để cho Mirizzi vào lấy sỏi, cuối cùng khi rút troca thì lỗ này dùng để luồn ống Kehr ra ngoài. Vị trí troca mà chúng tôi sử dụng là vị trí mà các tác giả trong và ngoài n−ớc cũng sử dụng nh−: Nguyễn Hoàng Bắc [3], Nguyễn Khắc Đức [13], Trần Bình Giang [14], Lê Lộc [37], Petelin J.B [62], Brefort J.L [74] ... Theo Tai C.K dùng các lỗ nh− mổ cắt túi mật nội soi và thêm một lỗ troca 5 ở hố chậu trái để bơm rửa, hút làm sạch ổ bụng [68].
Một số tr−ờng hợp cần gỡ dính, chúng tôi đặt thêm troca 5mm trên đ−ờng giữa đòn trái ngang mức rốn.
* Tóm lại: với vị trí các lỗ troca nh− vậy, chúng tôi thấy thao tác thuận lợi, không có trở ngại nào khi lấy sỏi và khâu OMC. Một số tác giả cũng có nhận xét t−ơng tự nh−: Nguyễn Hoàng Bắc [3], Nguyễn Khắc Đức [13], Trần Bình Giang [14], Lê Lộc [37], Petelin J.B [62], Brefort J.L [74].
4.3.2. Vấn đề bơm hơi ổ bụng
Sau khi đặt troca rốn tiến hành bơm hơi ổ bụng với áp lực trung bình là 12mmHg (8 - 14mmHg). Khí dùng để bơm hơi ổ bụng là CO2.
4.3.3. Đ−ờng vào lấy sỏi
4.3.3.1. Lấy sỏi đ−ờng mật chính qua OTM
Cắt túi mật sau đó nong rộng OTM rồi luồn máy soi vào OMC và dùng sonde Dormia kéo sỏi ra.