2.2.2.1. Đặc điểm bệnh nhân - Tuổi - Giới - Nghề nghiệp - Tiền sử mổ cũ 2.2.2.2. Chẩn đoán tr−ớc mổ - Lâm sàng: + Đau bụng vùng hạ s−ờn phải + Sốt + Vàng da - Cận lâm sàng
+ Các xét nghiệm sinh hóa:
Bilirubin, phosphatase kiềm Men gan SGOT và SGPT Các yếu tố đông máu
+ Siêu âm: tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc làm siêu âm ít nhất 2 lần tr−ớc mổ và đ−ợc đánh giá bằng các chỉ số sau:
* Có sỏi đ−ờng mật chính: vị trí, số l−ợng và kích th−ớc. - Sỏi ống gan phải.
- Sỏi ống gan trái. - Sỏi ống gan chung. - Sỏi ống mật chủ:
+ Trên tá tràng. + Sau tá tràng. + Đoạn tụy.
Số l−ợng và kích th−ớc sỏi: chúng tôi chia ra hai nhóm đó là sỏi có kích th−ớc < 10mm và sỏi ≥ 10mm, để dự kiến đ−ờng vào và tiên l−ợng việc lấy sỏi.
Nếu sỏi có 2 viên trong đó có 1 viên > 10mm thì chúng tôi xếp vào nhóm sỏi có 2 viên > 10mm.
Nếu sỏi có trên 2 viên và có 2 viên > 10mm chúng tôi xếp vào nhóm sỏi trên 2 viên > 10mm.
* Kích th−ớc của OMC trên siêu âm đ−ợc đánh giá là giãn hay không dựa vào sự phân loại sau:
- Đ−ờng kính OMC d−ới 10mm đ−ợc coi là không giãn - Từ 10 - 15mm là giãn vừa
- Trên 15mm là giãn nhiều
* Đ−ờng mật trong gan không giãn, không có sỏi, nhu mô gan đồng nhất, không có sỏi không có áp xe.
* Túi mật có hay không có sỏi, tình trạng thành của túi mật.
+ CT: chỉ đặt ra khi siêu âm còn nghi ngờ hoặc không tìm ra nguyên nhân gây đau, sốt, vàng da trên lâm sàng; trong nghiên cứu của chúng tôi, cần sự hỗ trợ của CT để chẩn đoán là 2 bệnh nhân.
+ Các thăm dò khác: làm điện tim, chụp tim phổi.
2.2.2.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi
- Sỏi đ−ờng mật chính
- Sỏi đ−ờng mật chính + sỏi túi mật
2.2.2.4. Tiến hành phẫu thuật nội soi
- Chuẩn bị bệnh nhân tr−ớc mổ
+ Bệnh nhân vào viện đ−ợc làm hồ sơ bệnh án, làm các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm đánh giá chức năng gan thận, điện giải đồ, chụp phổi khám kiểm tra tim mạch và hô hấp.
Trong tr−ờng hợp có nhiễm trùng đ−ờng mật thì dùng kháng sinh cho tới khi tình trạng bệnh nhân ổn định, hết sốt mới chỉ định phẫu thuật.
+ Tr−ớc ngày phẫu thuật một ngày.
Dùng Fortrans hai gói uống vào chiều hôm tr−ớc mổ. Vệ sinh rốn và vùng mổ.
An thần.
- Ngày phẫu thuật:
+ Vô cảm: gây mê nội khí quản.
+ T− thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng hay khép tùy vào từng phẫu thuật viên, bệnh nhân đ−ợc đặt sonde dạ dày và sonde tiểu tr−ớc khi đặt troca. Sau khi đặt xong các troca bệnh nhân sẽ đ−ợc điều khiển sang t− thế đầu cao và nghiêng trái.
+ Vị trí nhóm phẫu thuật và vị trí của màn hình.
* Phẫu thuật viên, ng−ời phụ (ng−ời cầm camera), dụng cụ viên đứng bên trái bệnh nhân theo thứ tự từ trên xuống hoặc bệnh nhân nằm dạng chân, ng−ời phụ (cầm camera) đứng giữa hai chân của bệnh nhân.
Các vị trí có thể thay đổi tuỳ theo từng phẫu thuật viên.
* Hai màn hình để sát nhau: một màn hình dùng cho mổ nội soi và một màn hình dùng cho nội soi đ−ờng mật. Hai màn hình này để ngang vai phía bên phải ng−ời bệnh.
* Máy Xquang để bên trái ng−ời bệnh sẽ đ−a vào khi cần chụp
* Màn hình của máy Xquang để cạnh màn hình mổ nội soi phía d−ới cùng
ắTrang thiết bị:
- Hệ thống trang thiết bị mổ nội soi
+ Hệ thống camera telecam: tiêu cự từ 25 - 50mm, hiển thị hình ảnh tự động kỹ thuật số, độ nhạy ánh sang tối thiểu là 3Lux có tốc độ ghi hình 1/50 đến 1/10000 giây. Số điểm ảnh: 752 ngang x 582 dọc = 437,663 pixel.
+ Màn hình cỡ 14inch loại chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi hệ màu PAL. + ống kính quang học Hopkins II gồm 2 loại: thẳng 0 độ và nghiêng 30 độ. + Đầu video ghi hình ảnh.
+ Nguồn sáng lạnh xenon 300W: c−ờng độ ánh sáng 300w nhiệt độ màu 6000k, ánh sáng đ−ợc dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4,8mm nối trực tiếp với ống soi.
+ Máy bơm khí tự động, l−u l−ợng khí từ 1 đến 20l/p, tự động điều chỉnh áp lực. áp suất nén tối đa 30mmHg.
- Các dụng cụ mổ:
+ Dao điện cao tần công suất tối đa là 350w, có đầy đủ chức năng: cắt đơn cực, cầm máu, cắt và đốt l−ỡng cực.
+ Troca: gồm có 2 loại
Loại có đ−ờng kính 5mm có rãnh xoắn ở thân và không có rãnh xoắn. Loại có đ−ờng kính 10mm có rãnh xoắn và không có rãnh xoắn
Cả hai loại troca đều dùng nòng có đầu sắc để chọc qua thành bụng. ống giảm 5mm để dùng cho dụng cụ khi thao tác ở kênh troca 10mm + Kẹp túi mật loại có răng nhỏ
+ Kìm kẹp kim
+ Móc đốt hình chữ L + Kéo cong, kéo thẳng
+ Máy hút kiểu bơm áp lực vừa hút vừa bơm rửa + Chỉ khâu không tiêu và tiêu chậm
+ Bàn mổ đa năng
Hình 2.13. Dụng cụ mổ nội soi
- Thiết bị dùng để chẩn đoán trong mổ
+ Máy nội soi đ−ờng mật ống mềm loại 4,9mm quay 4 chiều + Máy Xquang tăng sáng truyền hình của C-ARM
ắ Quy trình kỹ thuật mổ
Thì I:
- Đặt troca 10 ở d−ới rốn hoặc trên rốn theo ph−ơng pháp mở. - Bơm hơi CO2 với áp lực 8 - 14mmHg tùy theo bệnh nhân gầy hay béo. - Đặt tiếp troca 10 d−ới mũi ức trên đ−ờng giữa trên rốn và cách múi ức 1cm. Đây là troca cho kênh làm việc chính với dao đốt điện.
- Troca thứ ba, 5mm đặt giữa đ−ờng nách tr−ớc và đ−ờng nách giữa ngang mức rốn kéo sang bên phải.
- Troca thứ t−, 5mm đặt ở vị trí giữa troca thứ 2 và thứ 3 với quan sát trực tiếp từ trong ổ bụng sao cho ở vị trí gần và thẳng nhất từ thành bụng tr−ớc đi tới mặt tr−ớc OMC. Đây là troca dùng để kẹp nâng túi mật lên khi mổ và cũng là vị trí khi cần sẽ rút troca ra để đ−a các dụng cụ nh− Mirizzi qua đó lấy sỏi hay đ−a ống nong vào thăm dò, kiểm tra và nong đ−ờng mật, sau cùng sẽ sử dụng lỗ này để đ−a ống Kehr ra ngoài.
Thì II: Thăm dò ổ bụng
Qua camera tiến hành quan sát toàn bộ ổ bụng phát hiện xem có tổn th−ơng nội tạng do đặt troca không hay các bệnh lý khác, đặc biệt là tình trạng gan và vùng d−ới gan, cuống gan xem đ−ờng mật chính có giãn không.
Thì III: Lấy sỏi
Tr−ớc hết cần tiến hành chụp đ−ờng mật trong mổ hoặc nội soi đ−ờng mật để xác định vị trí và tình trạng sỏi trong đ−ờng mật.
Việc tiếp cận trong lòng OMC có thể đ−ợc thực hiện bằng hai cách là trực tiếp qua mở OMC hay gián tiếp qua ống túi mật.
Dùng kẹp túi mật cầm vào túi Hartmann nhẹ nhàng nâng túi mật lên và đ−a ra tr−ớc. Dùng móc điện hình L mở lá tr−ớc của mạc nối nhỏ từ cổ túi mật đến OMC phẫu tích rõ OTM và động mạch túi mật. Kẹp động mạch túi mật bằng 3 clip cắt động mạch túi mật với phần để lại là 2 clip. Lúc này ống túi mật lộ ra dùng 1 clip kẹp sát về phía cổ túi mật. Làm một nút chỉ chờ thòng lọng ở OTM (tr−ờng hợp dùng cathete chuyên dùng cho chụp đ−ờng mật khi mổ nội soi thì không cần làm nút chỉ này).
Dùng kéo cắt một nửa chu vi của OTM. Dùng kim chọc qua thành bụng ở vị trí t−ơng ứng với ống cổ túi mật (kim của catheter tĩnh mạch d−ới đòn). Luồn catheter vào ống túi mật và xiết chặt nút chỉ thòng lọng.
Tiến hành chụp hình đ−ờng mật để phát hiện vị trí sỏi, số l−ợng sỏi, kích th−ớc OMC và những bất th−ờng của đ−ờng mật.
Rút catheter sau khi rút catheter thì siết chặt nút chỉ làm thòng lọng để tránh n−ớc mật và thuốc cản quang trào vào trong ổ bụng.
Lấy sỏi:
Tr−ờng hợp ống cổ túi mật to và sỏi nhỏ d−ới 5mm, có thể nong ống túi mật rồi đ−a dụng cụ vào để lấy sỏi. Tr−ờng hợp này ít đ−ợc áp dụng vì đ−ờng kính ống túi mật nhỏ lại có van xoắn nên khả năng lấy đ−ợc sỏi ra rất khó
khăn. Tr−ờng hợp không đ−ợc lấy sỏi qua ống cổ túi mật thì siết chặt nút chỉ chờ. Không cắt túi mật ngay mà dùng túi mật làm ph−ơng tiện để nâng OMC lên thuận tiện cho việc lấy sỏi và khâu OMC về sau này.
- Đ−ờng mở OMC
Khi thấy OMC có thể mở OMC bằng dao, kéo, mở OMC có thể mở ngang hay mở dọc. Dùng kẹp phẫu tích không răng kẹp vào một mép của chỗ mở OMC, kẹp này làm việc qua kênh troca đặt ở đ−ờng giữa đòn phải. Tay phải luồn 1 kẹp khác vào OMC để lấy sỏi qua lỗ troca 10 d−ới mũi ức bằng dụng cụ nội soi. Tr−ờng hợp lấy sỏi bằng dụng cụ nội soi khó khăn thì dùng Mirizzi đ−a vào qua lỗ troca 5 d−ới s−ờn phải gần với OMC để lấy sỏi.
Sau khi lấy sỏi, so sánh số l−ợng sỏi lấy đ−ợc với hình ảnh siêu âm và Xquang, dùng máy soi ống mềm đ−a vào qua lỗ troca 10 d−ới mũi ức để kiểm tra. Nếu còn sỏi thì dùng sonde Dormia để lấy sỏi. Trong tr−ờng hợp khó và không lấy đ−ợc sỏi thì dùng máy tán sỏi để tán sau đó bơm rửa để lấy hết sỏi. Sau khi bơm rửa cần soi kiểm tra đ−ờng mật một lần nữa để đánh giá xem còn hay hết sỏi, cơ Oddi có thông hay không bằng cách đ−a máy soi xuống tá tràng nhìn thấy rõ niêm mạc tá tràng.
Thì IV: Đặt Kehr và khâu OMC
- Cho cả chiếc Kehr vào trong ổ bụng, tr−ớc đó đã buộc đầu dài của Kehr lại để tránh sau khi khâu OMC thì n−ớc mật không chảy qua Kehr vào trong ổ bụng.
Dần dần về sau các thao tác thành thạo chúng tôi chủ động để cành dài của Kehr nằm ngoài ổ bụng ngay từ đầu khi đặt Kehr vào OMC. Chúng tôi th−ờng sử dụng Kehr số 14 và dùng chỉ Vicryl khâu chỗ mở OMC. Chỉ Vicryl 3.0 cắt ngắn khoảng 15cm đ−a vào qua lỗ troca 10. Khâu kín OMC bằng mũi rời hoặc khâu vắt.
Tr−ờng hợp cho cả Kehr vào trong ổ bụng thì sau khi đóng kín chỗ mở OMC tiến hành kéo cành dài của Kehr ra qua lỗ troca 5 gần với OMC nhất.
Bơm thử Kehr để kiểm tra chỗ khâu OMC có kín không
Trong một số tr−ờng hợp sau khi đặt Kehr chúng tôi tiến hành chụp lại đ−ờng mật kiểm tra xem hết sỏi hay còn sót sỏi.
Hình 2.16. Đặt Kehr
Thì V: Cắt túi mật
Trong tr−ờng hợp có sỏi túi mật thì chỉ định cắt túi mật là bắt buộc. Còn khi túi mật không có sỏi thì tùy theo tình trạng cụ thể của túi mật mà cắt túi mật hay không.
Nếu túi mật viêm dày, có chụp đ−ờng mật hay lấy sỏi qua ống túi mật, túi mật bị tổn th−ơng trong quá trình phẫu thuật nội soi lấy sỏi thì có chỉ định cắt túi mật.
ở ng−ời già thì nên cắt túi mật.
Kẹp tăng c−ờng thêm một Clip vào ống túi mật, cắt rời ống túi mật, sau đó tiến hành giải phóng túi mật từ cổ đến đáy ra khỏi gi−ờng túi mật. Cầm máu kỹ gi−ờng túi mật. Cho túi mật, sỏi vào túi nilông.
Thì VI: Bơm rửa và lau ổ bụng, bơm vào đến đâu thì hút sạch đến đó, làm vài lần nh− vậy cho đến khi sạch. Chú ý khi bơm rửa cần cho đầu thấp để tránh n−ớc chảy xuống Douglas.
Lau sạch ổ bụng, đặt 1 dẫn l−u d−ới gan và đ−a ra ngoài qua lỗ troca 5 ở giữa đ−ờng nách tr−ớc và đ−ờng nách giữa ngang mức rốn kéo sang phải.
- Lấy túi nilông có đựng túi mật và sỏi qua lỗ rốn
- Tháo hơi, rút các troca, khâu các lỗ troca bằng chỉ Vicryl 1/0 và nilon 3.0. - Cố định Kehr và ống dẫn l−u vào thành bụng.
2.2.2.5. Chăm sóc và theo dõi sau mổ
- Kháng sinh, truyền dịch
- Theo dõi dịch mật qua Kehr: màu sắc, số l−ợng - Theo dõi dẫn l−u d−ới gan: màu sắc, số l−ợng
- Tình trạng nhiễm trùng, tình trạng bụng, trung tiện sau mổ - Chụp lại Kehr tr−ớc khi ra viện (khoảng sau mổ ngày thứ 7).
2.2.2.6. Các tai biến trong mổ và biến chứng
- Chảy máu
- Tổn th−ơng tạng rỗng - Tai biến do gây mê * Các biến chứng - Rò mật
- Viêm phúc mạc: xì mật, thủng tạng rỗng - Chảy máu đ−ờng mật, chảy máu trong ổ bụng
- áp xe tồn d− trong ổ bụng do hút rửa không sạch hay để sỏi rơi trong ổ bụng. - Suy thở, suy thận, suy gan.
- Nhiễm trùng các lỗ troca.
2.2.2.7. Thời gian nằm viện.
2.2.2.8. Đánh giá kết quả sớm sau mổ
Để đánh giá kết quả sau mổ dựa vào lâm sàng, kết quả siêu âm và chụp phim đ−ờng mật tr−ớc khi ra viện. Trên cơ sở đó chúng tôi chia ra làm 3 loại: tốt, trung bình và xấu.
- Loại tốt: các bệnh nhân đ−ợc mổ nội soi lấy sỏi đ−ờng mật chính có hoặc không kèm cắt túi mật sau đó đ−ợc kiểm soát đ−ờng mật một cách chặt chẽ (là hết sỏi, đ−ờng mật và túi mật không viêm không có áp xe, đ−ờng mật không chít hẹp, Oddi thông)và chỗ mở vào lấy sỏi của đ−ờng mật chính đ−ợc đóng kín (không đặt dẫn l−u Kehr) hoặc đặt Kehr.
Trên lâm sàng không còn đau, không sốt, không có biến chứng sau mổ. Những bệnh nhân đ−ợc đặt Kehr, khi chụp đ−ờng mật qua Kehr và làm siêu âm không còn sỏi, Oddi thông.
- Loại trung bình: lâm sàng còn đau hoặc sốt, chụp đ−ờng mật qua Kehr còn sỏi sau đó sỏi đ−ợc lấy bằng ph−ơng pháp khác nh− lấy sỏi qua đ−ờng hầm Kehr, hay làm ES.
- Loại xấu: bệnh nhân có biến chứng phải mổ lại hoặc bệnh nhân nặng xin về, tử vong.