Sau khi lấy hết sỏi một vấn đề đ−ợc đặt ra là có đặt Kehr hay không? Trong nghiên cứu này, việc áp dụng nội soi trong mổ còn ít (6/53 bệnh nhân, có 1 bệnh nhân đ−ợc phát hiện sỏi sót và sử trí đấy xuống tá tràng thành công, bảng 3.15 và 4.25), để tránh nguy cơ sỏi sót gây nguy hiểm cho bệnh nhân nên chúng tôi chủ tr−ơng đặt Kehr sau lấy sỏi (96,23% số bệnh nhân đ−ợc đặt Kehr), 3,77% số bệnh nhân không đặt Kehr, trong đó 1 bệnh nhân đ−ợc lấy sỏi qua OTM 1 bệnh nhân đ−ợc mở OMC lý t−ởng.
Có nhiều ý kiến khác nhau về lợi ích cũng nh− những bất lợi trong vấn đề đặt Kehr dẫn l−u mật ra ngoài [43].
- Giảm áp lực đ−ờng mật, tránh xì chỗ khâu OMC. - Dẫn l−u dịch mật nhiễm trùng.
- Đánh giá lại toàn bộ đ−ờng mật sau mổ xem còn sỏi hay hết sỏi, có hẹp hay không.
- Điều trị sót sỏi qua đ−ờng hầm Kehr. * Nh−ợc điểm của đặt Kehr
- Nhiễm trùng ng−ợc dòng do dẫn l−u Kehr thông với bên ngoài - Tắc Kehr gây xì mật trong ổ bụng
- Gây viêm dính trong ổ bụng - Thời gian nằm viện lâu hơn
Qua nghiên cứu một số tác giả cho rằng trong tr−ờng hợp đ−ợc trang bị máy nội soi đ−ờng mật, sau khi lấy sỏi soi lại thấy:
- Không còn sỏi
- Niêm mạc không viêm, dịch mật trong - Oddi thông tốt.
Thì có thể đóng kín OMC ngay không cần dẫn l−u Kehr. Ưu điểm khi khâu kín ống mật chủ là:
- Không có biến chứng của việc đặt Kehr mang lại. - Bệnh nhân thoải mái dễ chịu.
- Không mất dịch mật.
- Không viêm dính vùng OMC
- Hậu phẫu nhẹ nhàng, nằm viện ngắn
Chính vì vậy giá trị của phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đ−ờng mật chính đ−ợc đánh giá rất cao nh−ng đòi hỏi trang thiết bị máy nội soi và kinh nghiệm để kiểm soát đánh giá đ−ờng mật tr−ớc khi quyết định đóng kín OMC.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [3] có 61,5% số bệnh nhân đ−ợc đặt Kehr, số còn lại chiếm tỷ lệ 38,5% không đặt Kehr mà đóng kín OTM hay OMC ngay, lý do đóng kín là:
- Đ−ờng mật không viêm nhiễm, dịch mật trong không có mủ và giả mạc. - Không còn sỏi khi soi kiểm tra đ−ờng mật.
- Oddi thông tốt, ống soi mềm đ−a xuống tá tràng dễ dàng [3].
J.B Petelin trong nghiên cứu của mình thấy rằng khâu kín OMC ngay không có biến chứng nào [62].
Một số tác giả cho rằng nên đặt Kehr một cách hệ thống [74]. Một số tác giả khác trong nghiên cứu số bệnh nhân đ−ợc đặt Kehr ít hơn chỉ khoảng một nửa trong tổng số bệnh nhân. Chỉ đặt Kehr trong những tr−ờng hợp mổ kéo dài và có viêm OMC [50], [62]. Croce và cộng sự đã công bố 33 bệnh nhân mở OMC lý t−ởng. Các bệnh nhân này đ−ợc theo dõi trung bình 22 tháng thấy không có bệnh nhân nào có dấu hiệu hẹp OMC, có một ca có sỏi sót không triệu chứng đã phát hiện và lấy sỏi qua ES.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 tr−ờng hợp không đặt Kehr sau khi đã soi kiểm tra đ−ờng mật thấy hết sỏi, niêm mạc trơn nhẵn, Oddi thông. Cả 2 tr−ờng hợp đều ra viện ngày thứ 4 sau mổ, và đều cho kết quả tốt lúc ra viện.
Theo Lê Lộc, 100% bệnh nhân mổ nội soi lấy sỏi đ−ờng mật chính đều đ−ợc đặt Kehr và có một bệnh nhân xì chân Kehr gây rò mật, bệnh nhân này đ−ợc điều trị nội khoa hết rò mật, ổn định và ra viện [37].
Theo Nguyễn Đình Song Huy [31], 96% số bệnh nhân sau khi lấy hết sỏi OMC đều đặt Kehr, 3 bệnh nhân mang Kehr về và rút sau một tháng. Một tr−ờng hợp lấy sỏi sót qua đ−ờng hầm Kehr.
J.L Brefort cho rằng đặt Kehr là để chụp lại đ−ờng mật sau mổ và những biến chứng của đặt Kehr có thể xảy ra nh− tuột Kehr, nhiễm khuẩn khi chụp đ−ờng mật [74].
Theo Williams Jar đặt Kehr nhằm ba mục đích [72]: - Giảm áp đ−ờng mật trong tr−ờng hợp bít tắc ở thấp
- Chẩn đoán hình ảnh đánh giá tình trạng đ−ờng mật sau mổ - Lối vào đ−ờng mật để lấy sỏi sót nếu có.
Đặt dẫn l−u Kehr trong mổ đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng tốt [62]. Sau khi đặt Kehr khâu lại OMC bằng chỉ không tiêu mũi rời hoặc mũi vắt.
Đặt dẫn l−u Kehr có thể gặp các biến chứng nh− nhiễm trùng đ−ờng mật, tuột Kehr, tắc hoặc đứt ống Kehr [69]. Một số tác giả đề nghị dùng kháng sinh phổ rộng trong quá trình l−u Kehr [53]. Tr−ớc khi rút ống cần chụp kiểm tra đ−ờng mật. Thời gian rút ống tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Sau rút Kehr có thể gây rò mật viêm phúc mạc mật và phải mổ lại Gillat D.A [53], Horgan P.G [54], Thors H. [69].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đặt Kehr là 96,23%. Biến chứng của đặt Kehr chúng tôi gặp phải là 2 tr−ờng hợp: một tr−ờng hợp rò mật do rút Kehr sớm, một tr−ờng hợp viêm phúc mạc, cả hai tr−ờng hợp này đều phải mổ lại, kiểm tra đ−ờng mật, Oddi thông, đặt lại Kehr. Bệnh nhân ra viện ngày thứ 21 và ngày thứ 23 sau mổ nội soi.
Tất cả các bệnh nhân đặt Kehr đều đ−ợc chụp đ−ờng mật qua Kehr tr−ớc khi ra viện. Qua chụp chúng tôi phát hiện một tr−ờng hợp sỏi sót ở phần thấp OMC, sau đó bệnh nhân đ−ợc làm ES và ra viện ngày thứ 13 sau mổ nội soi.
Nh− vậy trong vấn đề đặt Kehr, chúng tôi cũng có cùng một nhận xét với các tác giả khác nh−: Đỗ Tuấn Anh [1], Nguyễn Hoàng Bắc [3], Phạm Văn Đởm [11], Petelin J.P [61], Tai C.K [68], Wiliams J.A.R [72].