Việc xác định kiểu gen phụ của vi rút viêm gan C có vai trò quan trọng, giúp người thầy thuốc đánh giá đáp ứng đối với điều trị và tiên lượng khả năng xơ gan cũng như ung thư tế bào gan. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kiểu gen 1a chiếm 31,5%, kiểu gen 1b chiếm 25,9%; có 3 trường hợp có kiểu gen 3b chiếm 2,78%; có 19,4% có kiểu gen 6a; 10,2% kiểu gen 6e; 6,5% kiểu gen 6h; 2,78% kiểu gen 6k và 0,94% có kiểu gen phụ 6l (Biểu đồ 3.4).
48
Biểu đồ 3.4. Phân bố các kiểu gen phụ của HCV
Một nghiên cứu tiến hành ở Hải Phòng cũng cho thấy kiểu gen 1a phổ biến hơn so với kiểu gen 1b với tỷ lệ lần lượt là 23,7% và 20,6% [54]
. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng, hầu hết các chủng có liên quan về kiểu gen với các chủng ở Hà nội, thành phố Hồ Chí Minh và Mỹ [54]. Nghiên cứu của tác giả Phạm Song trên 93 người cho máu cũng cho thấy chủ yếu là 2 loại kiểu gen 1a (29%) và kiểu gen 1b (23%) [40]. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu khác lại thấy rằng kiểu gen 1b chiếm tỷ lệ cao hơn. Nguyễn Thanh Hảo và cs xác định kiểu gen HCV trên 123 đối tượng cho máu tình nguyện thấy rằng kiểu gen 1b chiếm 48,8%, kiểu gen 1a chiếm 15,4%
[5]. Nghiên cứu tại Bệnh viện MEDLATEC cũng cho thấy kiểu gen 1b (44,44%) chiếm ưu thế hơn so với kiểu gen 1a (25%) [9]
. Sự khác biệt này có thể do vùng địa lý, thời điểm nghiên cứu, đối tượng và số lượng bệnh nhân của mỗi nghiên cứu là khác nhau.
Trên thế giới, kiểu gen 1a và 1b là các kiểu gen phổ biến nhất ở Hoa Kỳ và cũng là hai kiểu gen chiếm ưu thế ở Châu Âu [12]
. Tại Nhật Bản, kiểu gen 1b chiếm 73% kiểu gen các trường hợp nhiễm vi rút viêm gan C [53]. Tại Pháp, kiểu gen 1b và 3a thường hay gặp ở bệnh nhân viêm gan vi rút C mạn tính, trong đó kiểu gen 1b thường hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi và bị nhiễm do chạy thận nhân tạo [25]
. Nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc và cộng sự tiến hành trên các bệnh nhân có tiền sử tiêm chích ma túy cho thấy rằng, kiểu gen 1a chiếm 32% và kiểu gen 1b chiếm 12,8% [11]
49
cứu này còn chỉ ra rằng, bệnh nhân viêm gan vi rút C mạn tính có kiểu gen 1b thường diễn biến nặng và ít chịu ảnh hưởng với Interferon alpha trong điều trị.
Kiểu gen 3a phổ biến trong nhóm người tiêm chích ma túy ở Châu Âu và Mỹ
[12]. Trong khi đó, ở Việt Nam, kiểu gen 3 lại chiếm tỷ lệ rất thấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 trường hợp có kiểu gen 3b chiếm 2,78%, không có trường hợp nào có kiểu gen 3a (Biểu đồ 3.4). Theo nghiên cứu của Tomoaki và cs, bằng kỹ thuật giải trình tự gen khu vực 5’UTR-Core, tác giả phát hiện được 3 trường hợp có kiểu gen 3a (1,5%) và 8 trường hợp có kiểu gen 3b (4,1%) [54]
. Nghiên cứu tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2006 cũng chỉ phát hiện được duy nhất một trường hợp có kiểu gen 3b (0,3%) [4]. Các nghiên cứu khác tại Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 năm 2004 và Bệnh viện MEDLATEC năm 2011 đều không phát hiện trường hợp nào có kiểu gen 3 [3][9]
.
Kiểu gen HCV 6 được phát hiện chủ yếu ở các nước Đông Nam Á như Singapore, Lào, Thái Lan, Việt Nam và các nước lân cận như miền nam Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Ma Cao. Kiểu gen HCV 6 là kiểu gen duy nhất đa dạng với 22 phân nhóm hiện được ký hiệu theo thứ tự bảng chữ cái từ 6a đến 6v [17]. Kiểu gen 6a, 6d, 6e, 6h, 6l và 6t là các kiểu gen được phát hiện chủ yếu ở Việt Nam
[17]
. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 21 trường hợp có kiểu gen 6a chiếm 19,4%, 11 trường hợp có kiểu gen 6e (10,2%), 7 trường hợp có kiểu gen 6h là 6,5%, 3 trường hợp có kiểu gen 6k (2,78%) và 1 trường hợp có kiểu gen 6l (0,94%) (Biểu đồ 3.4). Cùng kỹ thuật như chúng tôi, xác định kiểu gen bằng giải trình tự gen khu vực core, theo tác giả Phạm Đức Anh và cs, có 26 trường hơp có kiểu gen 6a chiếm 37,1%, 6 trường hợp có kiểu gen 6e (8,6%) và 1 trường hợp có kiểu gen 6l (1,4%) [39]
. Một nghiên cứu khác ở Hà nội cũng xác định được 8 trường hợp có kiểu gen 6a (22,22%) và 1 trường hợp có kiểu gen 6c (2,78%) [9]
. Kiểu gen 6 được đánh giá là có đáp ứng tốt hơn với điều trị bằng Interferon alpha so với kiểu gen 1 [17], tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về khả năng đáp ứng với điều trị của các kiểu gen phụ.
Kiểu gen 2a và 2b tương đối phổ biến ở Bắc Mỹ, Châu Âu và Nhật Bản, trong khi kiểu gen HCV 4 phổ biến ở Bắc Phi và Trung Đông [12]. Tuy nhiên, ở Việt
50
nam, kiểu gen HCV 2 và kiểu gen HCV 4 chiếm tỷ lệ rất thấp. Trong nghiên cứu của Nguyễn Nghiêm Luật và cs, có 2 bệnh nhân có kiểu gen 2a chiếm 5,56%, và không có trường hợp nào có kiểu gen 2b và kiểu gen HCV 4 [9]. Nghiên cứu tiến hành tại Hải phòng năm 2010 cũng chỉ phát hiện được duy nhất 1 trường hợp kiểu gen 2a (0,5%) [54]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không phát hiện trường hợp nào có kiểu gen HCV 2 và kiểu gen HCV 4.
Để tìm hiểu mối quan hệ kiểu gen của các chủng thu được tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, chúng tôi tiến hành phân tích các trình tự gen thu được bằng phương pháp phả hệ, sử dụng chương trình MEGA5.1. Các trình tự gen tham khảo gồm: 1a JN214680 (Mỹ); 1a HQ229265 (Thái Lan); 1a AB522986 (Việt Nam); 1b JQ888223 (Bangladesh); 1b JN214848 (Mỹ).
51
Hình 10: Cây phát sinh loài của kiểu gen phụ 1b
Phân tích kiểu gen 1a dựa trên trình tự gen vùng core, chúng tôi thấy rằng các trình tự gen có kiểu gen phụ 1a gần với kiểu gen 1a phân lập được tại Hải Phòng, Thái Lan và Mỹ (Hình 9). Về kiểu gen phụ 1b, các trình tự phân lập được trong nghiên cứu của chúng tôi có mỗi quan hệ gần gũi với kiểu gen phụ 1b phân lập từ Bangladesh và từ Mỹ (Hình 10). Phân tích cả hai kiểu gen 1a và 1b chúng tôi thấy kiểu gen trong nghiên cứu của chúng tôi đều có mối quan hệ gần gũi với các kiểu gen HCV từ Mỹ, điều này có thể gợi ý rằng đã có sự lây truyền kiểu gen này giữa các lục địa có thể qua nhiều con đường khác nhau.
Cây phát sinh kiểu gen HCV dựa trên trình tự gen ở vị trí core (Hình 11) cho thấy rằng kiểu gen HCV1 và HCV6 có mối quan hệ gần nhau hơn so với kiểu gen HCV3. Tác giả Phạm Đức Anh và cs nghiên cứu trên 70 bệnh phẩm của những người cho máu có anti- HCV dương tính tại Viện Huyết Học và Truyền máu Trung Ương, Hà Nội cũng cho kết quả tương tự [39]
. Trong khi đó, ở kiểu gen HCV 6 thì kiểu gen phụ 6a và 6k có mối quan hệ gần nhau, kiểu gen phụ 6e gần với kiểu gen phụ 6h, tương tự kết quả thu được của tác giả Tomoaki Tanimoto nghiên cứu trên 323 đối tượng tiêm chích ma tuý nhiễm HCV tại Hải Phòng [54]
52
53
3.3. Mối liên quan giữa kiểu gen HCV với một số đặc điểm về dịch tễ học và cận lâm sàng
3.3.1. Mối liên quan giữa kiểu gen của HCV và tuổi
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa kiểu gen HCV và tuổi Tuổi Kiểu gen Trung bình (thấp nhất – cao nhất) ≤ 40 >40 Tổng (%) p n % n % 1 40,11 ± 9,32 (22-64) 38 61,29 24 38,71 62 (100) >0,05 3 43,33 ± 7,57 (38-52) 2 - 1 - 3 (-) 6 41,28 ± 11,02 (23-62) 24 72,73 19 57,57 33 (100) >0,05 Tổng 64 59,26 44 40,74 108 (100) Ký hiệu – số lượng <10
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số tuổi trung bình của kiểu gen HCV 1 là 40,11 ± 9,32, số tuổi trung bình của kiểu gen 3 là 43,33 ± 7,57, và kiểu gen HCV 6 là 41,28 ± 11,02 (Bảng 3.4). Nghiên cứu của tác giả Vincent Soriano cũng cho thấy, không có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa kiểu gen 1 và 3 (tuổi trung bình của kiểu gen 1 là 37,1 và kiểu gen 3 là 37,7 tuổi), trong nghiên cứu này không có trường hợp nào có kiểu gen HCV 6 [56].
Tiến hành so sánh kiểu gen với tuổi, chia thành 2 nhóm lứa tuổi ở người từ 40 tuổi trở xuống và người trên 40 tuổi. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ ở nhóm tuổi dưới 40 cao hơn ở tất cả các kiểu gen. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
54
(p > 0,05) (Bảng 3.4). Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hảo và cs cũng cho thấy rằng ở kiểu gen HCV 1 tỷ lệ nhóm tuổi ≤ 40 cao hơn so với ở nhóm tuổi trên 40 (59,3% so với 40,7%). Nhưng ở kiểu gen HCV 6, tỷ lệ ở nhóm tuổi dưới 40 lại thấp hơn so với nhóm tuổi trên 40 (44,4% so với 55,6%) [5]. Tuy nhiên sự khác biệt này là không nhiều, và có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của nghiên cứu này nhỏ hơn nhiều so với của chúng tôi.
3.3.2. Mối liên quan giữa kiểu gen của HCV và giới
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa kiểu gen HCV và giới Giới Kiểu gen Nam Nữ Tổng (%) n % n % 1 55 88,71 7 11,29 62 (100) 3 3 - 0 0 3 (-) 6 28 65,12 15 34,88 43 (100) Tổng 86 79,63 22 20,37 108 (100) Ký hiệu – số lượng <10
Về mối liên quan giữa kiểu gen vi rút viêm gan C và giới, chúng tôi nhận thấy rằng, ở tất cả các kiểu gen, tỷ lệ nam đều cao hơn nữ. Ở kiểu gen HCV 1 nam chiếm 88,71%, kiểu gen HCV 6 nam chiếm 65,12%, cả 3 trường hợp mang kiểu gen HCV 3 đều là nam giới (Bảng 3.5). Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hảo và cs cũng cho kết quả tương tự, tỷ lệ nam giới chiếm đa số ở các kiểu gen, kiểu gen HCV 1 nam chiếm 66,2%, và ở kiểu gen HCV 6 nam chiếm 77,8%. Ngoài ra trong nghiên cứu này, ở kiểu gen HCV 2 và HCV 4, tỷ lệ nam cũng nhiều hơn nữ [5]. Tác giả Deok Ja Oh và cs cũng cho thấy, ở kiểu gen HCV 1, nam giới chiếm 71,7% [18]
. Một nghiên cứu khác tiến hành ở Châu Âu cũng cho thấy tỷ lệ nam chiếm đa số ở tất cả
55
các kiểu gen, cụ thể: kiểu gen HCV 1 nam chiếm 72%, kiểu gen HCV 3 nam chiếm 68% và kiểu gen HCV 2 và HCV 4, tỷ lệ nam giới đều chiếm trên 66% [56].
3.3.3. Mối liên quan giữa kiểu gen của HCV và tiền sử phơi nhiễm HCV
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa kiểu gen HCV và tiền sử phơi nhiễm HCV Kiểu gen HCV Tiền sử 1 n (%) 3 n (%) 6 n (%) Tổng n (%) TCMT 15 (62,5) 0 9 (37,5) 24 (100) QHTD không AT 4 (50) 0 4 (50) 8 (100) TCMT và QHTD không AT 12 (60) 2 (10) 6 (30) 20 (100) Truyền máu và các chế phẩm máu 4 (33,3) 0 8 (66,7) 12 (100) Khác 11 (78,57) 0 3 (21,43) 14 (100)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có sự phân bố không đều về kiểu gen ở các nhóm đối tượng phơi nhiễm vi rút viêm gan C. Ở nhóm TCMT, tỷ lệ kiểu gen HCV 1 chiếm đa số với 62,5%, tiếp theo là kiểu gen HCV 6 với 37,5%. Trong khi đó, ở nhóm có tiền sử truyền máu và các chế phẩm máu, kiểu gen HCV 6 lại chiếm đa số với 66,7%, kiểu gen HCV 1 chỉ chiếm 33,3% (Bảng 3.6). Một nghiên cứu ở thành phố Hồ Chí Minh cũng cho kết quả tương tự: trong nhóm TCMT, tỷ lệ kiểu gen HCV 1 chiếm đa số với 61,54%, kiểu gen HCV 6 chiếm 34,62%, trong khi ở nhóm người có tiền sử truyền máu, kiểu gen HCV 6 chiếm đa số với 68,75%, kiểu gen HCV 1 chiếm 28,13% [8]. Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng ghi nhận sự phân bố khác biệt về kiểu gen giữa các nhóm đối tượng phơi nhiễm HCV. Tại Uzbekistan, kiểu gen HCV 1 lưu hành rộng rãi trong nhóm người cho máu nhưng trong nhóm người TCMT kiểu gen HCV 3 lại có tỷ lệ cao nhất [22]
56
cứu của chúng tôi, có 2 trường hợp kiểu gen HCV 3 nằm trong nhóm có tiền sử vừa TCMT vừa có quan hệ tình dục không an toàn.
3.3.4. Đặc điểm kiểu gen HCV giữa 2 nhóm đối tƣợng có đồng nhiễm HIV và không đồng nhiễm HIV
Bảng 3.7. Đặc điểm phân bố kiểu gen HCV giữa 2 nhóm đối tƣợng có đồng nhiễm HIV và không đồng nhiễm HIV
Đối tƣợng Kiểu gen HCV HCV/HIV n % n % 1 42 54,5 20 64,5 3 3 3,9 0 0 6 32 41,6 11 35,5 Tổng 77 100 31 100
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm nhiễm viêm gan vi rút C đơn thuần, kiểu gen HCV 1 chiếm tỷ lệ cao nhất với 54,5%, kiểu gen HCV 6 chiếm 41,6% , còn lại kiểu gen HCV 3 chiếm 3,9%. Trong nhóm đồng nhiễm viêm gan vi rút C và HIV, tỷ lệ kiểu gen HCV 1 cũng chiếm tỷ lệ cao với 64,5%, kiểu gen HCV 6 chiếm 35,5% và không có trường hợp nào có kiểu gen HCV 3. Như vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi không thấy được sự khác biệt về kiểu gen giữa nhóm nhiễm viêm gan vi rút C đơn thuần và nhóm đồng nhiễm HCV/HIV.
3.3.5. Mối liên quan giữa kiểu gen của HCV và mức độ biến đổi chức năng gan
Tăng men gan, bilirubin thường là dấu hiệu của sự tổn thương và hoại tử của tế bào gan. Trong nhiễm vi rút viêm gan C, chức năng gan thường biến đổi không nhiều, đa số chỉ tăng nhẹ làm chúng ta không lưu tâm và có thể bỏ sót bệnh nếu không nghĩ đến nhiễm vi rút viêm gan C [27]
. Chúng tôi tiến hành so sánh giá trị trung bình của ALT, AST và Bilirubin toàn phần ở các nhóm có kiểu gen khác nhau.
57
a/ Mối liên quan giữa kiểu gen của HCV và men gan ALT và AST
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa kiểu gen của HCV và men gan ALT Giá trị ALT Kiểu gen Trung bình UI/L 95% CI Giá trị nhỏ nhất (UI/L) Giá trị lớn nhất (UI/L) 1 (n=62) 78,56 ± 8,24 62,09 - 95,03 17 372 3 (n=3) 38,33 ± 11,35 0 - 87,16 26 61 6 (n=43) 81,4 ± 10,96 59,27 - 103,51 18 442
Ở kiểu gen HCV 1, giá trị ALT trung bình là 78,56 ± 8,24 UI/L, ở kiểu gen HCV 6 giá trị ALT trung bình là 81,4 ± 10,96 UI/L, kiểu gen HCV 3 là 38,33 ± 11,35 UI/L (Bảng 3.8). Trong nghiên cứu của Hồ Tấn Đạt, giá trị ALT trung bình ở nhóm kiểu gen HCV 1 là 60 ± 58 UI/L, kiểu gen HCV 6 là 46 ± 38UI/L và kiểu gen HCV 3 là 115 UI/L[4].
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa kiểu gen của HCV và men gan AST Giá trị AST Kiểu gen Trung bình UI/L 95% CI Giá trị nhỏ nhất (UI/L) Giá trị lớn nhất (UI/L) 1 (n=62) 67,85 ± 8,67 50,53 - 85,18 12 485 3 (n=3) 69,33 ± 30,99 0 - 202,7 33 131 6 (n=43) 56,84 ± 5,13 46,49 - 67,19 12 181
Ở kiểu gen HCV 1, giá trị AST trung bình là 67,85 ± 8,67 UI/L, ở kiểu gen HCV 6 giá trị AST trung bình là 56,84 ± 5,13 UI/L, kiểu gen HCV 3 là 69,33 ±
58
30,99 UI/L (Bảng 3.9). Trong nghiên cứu của Hồ Tấn Đạt giá trị AST trung bình ở nhóm kiểu gen HCV 1 là 61 ± 52 UI/L, kiểu gen HCV 6 là 45 ± 32 UI/L và kiểu gen HCV 3 là 121 UI/L[4].
Như vậy, không thấy sự khác biệt rõ ràng về sự biến đổi của men gan (ALT và AST) giữa các kiểu gen HCV 1 và HCV 6. Riêng ở kiểu gen HCV 3, sở dĩ có sự khác biệt về giá trị ALT và AST giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Hồ Tấn Đạt là do số lượng bệnh nhân có kiểu gen HCV 3 quá ít, trong nghiên cứu của Hồ Tấn Đạt chỉ có duy nhất 1 trường hợp có kiểu gen HCV 3, còn trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp, vì vậy chưa thể đánh giá được chính xác mức độ biến đổi men gan có liên quan đến kiểu gen này hay không.
b/ Mối liên quan giữa kiểu gen của HCV và Bilirubin toàn phần
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa kiểu gen của HCV và Bilirubin toàn phần Giá trị BIL T Kiểu gen Trung bình (mmol/l) 95% CI Giá trị nhỏ nhất (mmol/l) Giá trị lớn nhất (mmol/l) 1 (n= 62) 18,46 ± 1,36 15,74 - 21,17 7,5 84 3 (n= 3) 15,97 ± 2,36 5,83 - 26,1 11,5 19,5 6 (n= 43) 16,87 ± 1,18 14,49 - 19,25 7,5 52