Bảng 3.24 cho thấy đối t−ợng ≥ 35 tuổi, đẻ con rạ, hoặc đã biểu hiện suy tim là những nhóm đối t−ợng có tần suất triệt sản cao hơn những thai phụ trẻ tuổi, sinh con so, ch−a có biểu hiện suy tim. Triệt sản là biện pháp tốt nhất giúp cho những phụ nữ bị bệnh van tim không còn tiếp tục có thai làm tăng gánh nặng cho tim. Tuy vậy, tỷ lệ không triệt sản còn cao, chiếm 67,24% các thai phụ bị bệnh van tim. Vì vậy, vấn đề t− vấn về kế hoạch hóa gia đình,việc tuân thủ chế độ điều trị tim mạch và khám xét định kỳ đặc biệt trong lần mang thai sau cho nhóm đối t−ợng này là rất quan trọng.
4.2.6. Điều trị dự phòng huyết khối và nhiễm khuẩn
4.2.6.1. Đặc điểm dùng thuốc chống đông máu phòng huyết khối
Bảng 3.25 cho thấy tỷ lệ các thai phụ bị bệnh van tim đ−ợc dùng thuốc chống đông máu và đặc điểm của nhóm đ−ợc dùng thuốc. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ dùng thuốc chống đông máu ở các thai phụ có nguy cơ chiếm tỷ lệ khá cao: 62,50% số thai phụ mang van tim nhân tạo, 60% số bệnh nhân suy tim, 72,22% số bệnh nhân có loạn nhịp tim đã đ−ợc dùng thuốc chống đông máu. Các thuốc th−ờng đ−ợc dùng là Heparin, Syntrom, Lovenox ... Các thai phụ đ−ợc ngừng thuốc chống đông máu khoảng 3 ngày tr−ớc khi lấy thai có kế hoạch và đ−ợc dùng trở lại sau phẫu thuật hoặc thủ thuật ≥ 6 giờ với sự tham gia hội chẩn chặt chẽ giữa các bác sĩ sản khoa và tim mạch.
Theo kết quả nghiên cứu của tôi, không tr−ờng hợp nào có biến chứng tắc mạch do huyết khối, một phần là nhờ vào việc dùng liệu pháp chống đông máu dự phòng nh− trên. Trong nghiên cứu này, không có bệnh nhân nào bị tai biến chảy máu vì dùng thuốc chống đông. Đó là do có sự phối hợp theo dõi, điều trị giữa các bác sĩ của Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai với các bác sĩ sản khoa.
Các tổn th−ơng van tim do thấp với hậu quả và biến chứng của nó là yếu tố thuận lợi hình thành huyết khối. Huyết khối hình thành trong tim th−ờng gặp ở các bệnh nhân bị hẹp van hai lá do thấp. Huyết khối th−ờng có ở tâm nhĩ trái và tiểu nhĩ trái. Ngoài những yếu tố bất th−ờng về đông máu cụ thể là sự tăng các yếu tố đông máu trong quá trình mang thai, sự chuyển động hỗn loạn của dòng máu trong các bệnh van tim cũng thúc đẩy sự tạo thành huyết khối. ở bệnh nhân hẹp van hai lá khi bị rung nhĩ thì nguy cơ huyết khối tăng gấp 5,5 lần so với bệnh nhân có nhịp xoang [21]. Những bệnh nhân này khi có cục máu đông trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, do hoạt động của tim đẩy chúng vào hệ tuần hoàn và gây tắc mạch ở các cơ quan nh− mạc treo ruột, tim, phổi, não…và có thể gây tử vong. Các thai phụ bị bệnh van tim khi có suy tim nặng hoặc phải nằm lâu sau phẫu thuật, sinh đẻ cũng dễ bị tai biến tắc mạch, nhồi máu phổi… Những thai phụ bị bệnh van tim do thấp sau khi đã thay van cũng có nguy cơ huyết khối cao nếu không đ−ợc điều trị dự phòng. Tỷ lệ tắc mạch do huyết khối có thể xảy ra ở 10-20% các thai phụ hẹp van hai lá [38], [46], [47], [56]. Trong nghiên cứu của Alvila WS và cộng sự [29], 10,1% các thai phụ mắc bệnh van tim do thấp có biến chứng tắc mạch do huyết khối. Cho dù đã đ−ợc dùng thuốc chống đông dự phòng nh−ng vẫn gặp biến chứng tắc mạch do huyết khối ở 19,23% bệnh nhân loạn nhịp tim [29].
Nh− vậy, tắc mạch do huyết khối là một biến chứng hay gặp và có thể gây hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong. Vì vậy, sử dụng liệu pháp dự
phòng thuốc chống đông máu cho những thai phụ bị bệnh van tim mắc phải cần đ−ợc xem là việc làm th−ờng quy trong phác đồ điều trị cho những bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch.
Bên cạnh đó, chúng ta cũng cần phải theo dõi sát những bệnh nhân đ−ợc sử dụng thuốc chống đông máu về cả lâm sàng và các xét nghiệm về đông máu để kiểm soát biến chứng chảy máu.
4.2.6.2. Kháng sinh phòng nhiễm khuẩn
Việc chỉ định kháng sinh trong các can thiệp về sản khoa hiện nay gần nh− là một việc làm không thể quên đối với các bác sĩ khoa sản. Việc phòng nhiễm khuẩn cho các bệnh nhân tim sản lại càng quan trọng hơn. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là một biến chứng tim sản nặng nề, nếu không đ−ợc phát hiện và điều trị kịp thời bệnh th−ờng dẫn đến tử vong. Tất cả những thai phụ bị bệnh van tim mắc phải đều đ−ợc đặt vào nhóm có nguy cơ cao viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Vì vậy, dùng kháng sinh dự phòng là điều bắt buộc đối với những bệnh nhân này.
Trong nghiên cứu này, 100% các thai phụ đã đ−ợc dùng kháng sinh dự phòng ngay từ tr−ớc khi thực hiện thủ thuật hay phẫu thuật và kéo dài 7 ngày sau thủ thuật (bảng 3.29). Kháng sinh th−ờng dùng là những thuốc thuộc nhóm β -lactam thế hệ II-III phối hợp với 1 kháng sinh thuộc nhóm Aminosid. Có lẽ nhờ nhận thức đ−ợc tầm quan trọng trong việc dùng kháng sinh dự phòng mà trong nghiên cứu của tôi không gặp tr−ờng hợp nào có biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cũng nh− những nhiễm khuẩn sản khoa khác.
kết luận
1. Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải và một số biến chứng
1.1. Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải trong nghiên cứu
Tỷ lệ các thai phụ bị bệnh van tim mắc phải là 0,73%
1.2. Một số biến chứng
- Suy tim là biến chứng hay gặp nhất, chiếm 29,71% số bệnh nhân - Loạn nhịp tim: 17,82%, trong đó loạn nhịp hoàn toàn chiếm 83,33% - Phù phổi cấp: 1,98%
- Tử vong mẹ: 1,98%
2. Thái độ xử trí sản khoa
- Thai < 22 tuần: 62,5% đình chỉ thai nghén bằng nạo hút thai - Thai 22-37 tuần: Mổ lấy thai chiếm 65,22%
- Thai ≥ 38 tuần:
+ 51,61% chủ động đình chỉ thai nghén + Mổ đẻ chiếm 90,32%.
- 23,76% thai phụ đ−ợc triệt sản.
- 100% thai phụ đ−ợc dùng kháng sinh phòng nhiễm khuẩn - 21,78% thai phụ đ−ợc dùng thuốc chống đông máu.
kiến nghị
1. Sàng lọc các tr−ờng hợp thai phụ bị mắc bệnh van tim: Cần phải có sự khám xét toàn diện tr−ớc khi định mang thai, trong tr−ờng hợp ng−ời phụ nữ đến khám khi đã có thai thì ngay từ lần khám thai đầu tiên, chúng ta cũng phải khám xét toàn diện để phát hiện sớm những thai phụ bị bệnh van tim và những nguy cơ dẫn đến biến chứng của bệnh. 2. Theo dõi sát những diễn biến của bệnh ở nhóm thai phụ này để có
những chỉ định điều trị kịp thời, thích hợp.
3. Có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ sản khoa, tim mạch, hồi sức và sơ sinh để chỉ định điều trị, xử trí kịp thời, thích hợp.
Tμi liệu tham khảo
Tiếng việt
1. Nguyễn Huy Bạo (2002), "Các ph−ơng pháp đình chỉ thai nghén", Bài
giảng sản phụ khoa, Tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 400 - 404.
2. Nguyễn Thiệu Chí (1977), Tình hình tim sản và mổ lấy thai từ năm
1971 - 1975 tại Viện BMTSS, LV tốt nghiệp BSCK2. Tr−ờng Đại học Y
Hà Nội, tr. 10-15, 22 - 25.
3. D−ơng Thị C−ơng, Vũ Bá Quyết (1999), "Phù phổi cấp trong sản khoa", Cấp cứu sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 127 - 136.
4. Phan Tr−ờng Duyệt (1999), "Bệnh tim và thai nghén", Lâm sàng sản
phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 199 - 205.
5. Lê Điềm (2004), "Bệnh tim và thai nghén", Bách khoa th− bệnh học tập 4, Nhà xuất bản Y học, tr. 36 - 40.
6. Nguyễn Bảo Giang (2004), Nhận xét về tình hình bệnh tim mạch và
thai nghén tại Bệnh viên phụ sản TW từ tháng 1/2000 đến 9/2004, Luận
văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, tr. 29-52.
7. Đào Thị Hợp (1995), "Bệnh tim và thai nghén tại Viện BMTSS tổng kết 5 năm (1990 - 1994)", Công trình nghiên cứu khoa học , 5, tr. 40 - 45. 8. Nguyễn Thu H−ơng (2006), Nhận xét về tình hình tim sản trên thai
phụ có tuổi thai từ 32 tuần trở lên tại Bệnh viện Bạch Mai (từ tháng 01/2003 đến hết tháng 12/2005), Khoá luận tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa
9. Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1999), "Bệnh tim và thai nghén tổng kết 5 năm (1981 - 1985) tại viện BVBMTSS", Tạp chí Thông tin Y D−ợc số đặc biệt, tr. 113 - 116.
10. Phạm Khuê, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (2003), "Hẹp hai lá",
Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr. 5 - 18.
11. Phạm Thành Nam (2003), Đánh giá tăng ALĐMP bằng siêu âm tim đối chiếu với thông tim ở bệnh nhân HHL khít tr−ớc và sau nong van,
Luận văn tốt nghiệp BSCK 2, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, tr. 40-51. 12. Nguyễn Thị Bích Nga (1995), Bệnh tim và thai nghén tổng kết 5 năm
1981 - 1985 tại viện BVBMTSS, Luận văn tốt nghiệp BSCK2, Tr−ờng
Đại học Y Hà Nội, tr. 21- 29.
13. Ph−ơng pháp nghiên cứu khoa học trong y học và sức khoẻ cộng đồng (2006), Sách dành cho học viên sau đại học, Nhà xuất bản Y học, tr. 58-71.
14. Phạm Thị Quỳnh (2000), Tình hình bệnh tim và thai nghén tại viện BVBMTSS trong 5 năm (1995 - 1999), Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y
học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, tr. 22-30.
15. Sinh lý bệnh (1990), "Sinh lý bệnh quá trình cầm máu và đông máu",
Sinh lý bệnh hệ tuần hoàn, Nhà xuất bản Y học,tr. 91- 94, 95 - 100.
16. Sinh lý học (1999), "Cơ chế đông máu - huyết khối", L−u l−ợng tim và công của tim, Nhà xuất bản Y học, tr. 156, 186.
17. Ngô Văn Tài (2002), "Bệnh tim và thai nghén", Bài giảng sản phụ khoa
tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr. 133 - 144.
18. Nguyễn Ngọc Thắng (2005), "Nong van hai lá qua da", Ngoại khoa
19. Nguyễn Thìn và cộng sự (1971), "Tim và thai nghén", Tài liệu học tập
Viện BVBMTSS, tr. 160 - 173.
20. Trần Đỗ Trinh (1995), "Bệnh hẹp van 2 lá", Bách khoa th− bệnh học,
Nhà xuất bản Y học, tr. 40 - 45.
21. Nguyễn Ngọc T−ớc (2002), "Sử dụng các thuốc chống đông cho bệnh nhân bị bệnh tim do thấp", Thấp tim và bệnh tim do thấp, Nhà xuất bản y học, tr. 271 - 287.
22. Nguyễn Lân Việt (2007), "Thấp tim; Hẹp hai lá; Hở hai lá; Bệnh tim và thai nghén", Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr. 272 - 320, 663 - 685.
23. Phạm Nguyễn Vinh (2003), "Thai kỳ và bệnh lý tim mạch", Siêu âm
tim và bệnh lý tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr. 307 - 319.
24. Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Mạnh Phan, Nguyễn Thị Thuý Hằng
(2003), "Thai kỳ và bệnh lý tim mạch", Bệnh học tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr. 452 - 464.
25. Nguyễn Đức Vy (2002), "Những yếu tố tiên l−ợng cuộc một cuộc đẻ",
Bài giảng sản phụ khoa tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr. 7 - 13.
Tμi liệu dịch
26. Himbert J (1973), Những bệnh tim và thai nghén, một số vấn đề mới
trong sản khoa, Tài liệu dịch, Viện BVBMTSS, tr. 169 - 195.
27. Feldman J. P (1973), "Tim và Thai nghén", Chuyên đề sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học, Nguyễn Cận dịch, tr. 17 - 29.
Tμi liệu tiếng anh, tiếng pháp
28. Abbas A.E, Steven J.L, Heidi C. (2004), "Pregnancy and the cardiovascular system", Int J Cardiol, 98: 179 - 189.
29. Alvila WS et al (2003), "Pregnancy in patients with Heart Disease Experience with 1,000 cases", Pregnancy and Heart disease. Clin. Cardiol. Vol 26, 135-142.
30. American College of Obstetricians and Gynecologists (1992), "Cardiac disease in pregnancy, Technical Bulletin No.168 Washington (DC)", ACOG, pp. 153 - 185.
31. Bagga R. et al (2008), "First and second trimester induced abortions in women with cardiac disorders: a 12-years analysis from a developing country", J Obstet Gynecol; 28(7): 732-737.
32. Bates S. M., Ginsberg J.S. (1997), "Anticoagulants in pregnancy: Fetal effects", Baillieres Clin Obstet Gynecol, 11 (3), pp. 479 - 488.
33. Bhatla N et al (2003), "Cardiac disease in pregnancy", Int J Gynecol Obstet, 82: p. 153 - 159.
34. Birincioglu CL et al (1999), "Perinatal Mitral valve interventions",
Ann Thorac Surg; 67:pp. 1312 - 1314.
35. Cabral C. Fetal (1997), "Perinatal perspective in heart disease and pregnancy", Gynecol Obstet. Mex, pp.310 - 316.
36. Carole A, Warnes, and Uri Elkayam (1998), ''Congenital heart disease and pregnancy", In: Alkayam U, Gleicher N, editors, Cardiac problems in pregnancy, NewYork, NY: Wiley - Liss, pp. 39 - 51;
37. Chugh R (2003), "Management of pregnancy in patients with congenital heart disease and systemic ventricular failure", Progress in
Pediatric cardiology, 19, pp. 47 - 60.
38. Clapp J L, Capeless E (1997), "Cardiovascular function before, during and after the first and subsequent pregnancies", Am J Cardiol 80: 1469 - 1473.
39. Cole T.O. et al (1982), "Rheumatic Heart Disease and Pregnancy in Nigerian Women", Clin Cardiol, 5, 280-285.
40. Coulshed N, Epstein EJ, MC Kendrick CS, Galloway RW, Walker E (1970), "Systemic embolism in mitral valve disease", Br Heart J: 32, pp. 26 - 34.
41. Eleanor L., Capelles. (1988), "Cardiovascular changes in early phase of pregnancy", Am J Obstet Gynecol, Burlington, Vol. 161, pp. 1449 - 1453. 42. Elkayam U, Gleicher N (1998), "Hemodynamics and cardiac function
during normal pregnancy and the puerperium", In: Alkayam U, Gleicher
N, editors. Cardiac problems in pregnancy, NewYork, NY: Wiley -
Liss: pp. 3 - 22.
43. Elkayam U, FACC, Fahed Bitar (2005), "Valvular heart disease and pregnancy. Part 1: Native Valves", J Am Coll Cardiol, 6: pp. 223 - 30. 44. El Maraghy M et al (2005), "Maternal and perinatal outcome of
pregnancies complicated by cardiac disease", Int Gynaecol Obstet, 90:
pp. 21 - 25
45. Essop MR, and Sareli P (1998), "Rheumatic valvular disease and pregnancy", In: Alkayam U, Gleicher N, Editors, Cardiac problems in pregnancy. NewYork, NY: Wiley - Liss, pp. 55 - 58.
46. Griffin B, Topol E (2004), "Manual of cardiovascular medicine",
Pregnancy and heart disease, Lippincott Williams and Wilkins. pp.
510 - 521.
47. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP et al (2001), "The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy", J
Am Coll Cardiol; 37: pp. 893 - 899.
48. Hameed A et al (2005), "Left atrial thrombosis in pregnant women with mitral stenosis and sinus rhythm", Am J Obstet Gynecol, 193: pp. 501 - 504.
49. Hofmann H. et Taurelle R (1987), "Cardiopathie et Grossesse",
Encycl Med Chir Obstetrique, pp. 1 - 6.
50. Jackie Yu-Ling Tan (2004), "Cardiovascular disease in prenancy",
Current Obstet Gynaecol, 14: pp. 155 - 165.
51. Josephson M.E. et al (1987), The bradyarrythmias. Harison’s principles of internal medicine. 11th Ed. MC Graw - Hill, part 4, chapt. 183: pp. 916 - 922.
52. Josephson M.E. et al (1987), The Tachyarrythmias. Harrison’s Principles of internal medicine 11th Ed. MC Graw - Hill, Part 4, Chapt. 184: pp. 923 - 928.
53. Luber M. et al (1999), "Outcome of pregnancy in women with congenital shunt lesions", The Lomsch 55 (12). pp. 762 – 766.???
54. Mendelson A. (2004), "Pregnancy in patients with Obstrutive lesions: aortic stenosis, Coarctation of the aorta and Mitral stenosis", Progress
55. Malhotra M et al (2003), "Mitral valve Surgery and maternal and fetal outcome in valvular heart disease", Int J Gynecol Obstet, 81: pp. 151 - 156.
56. Presbitero P, Sommerville J, Stone S. et al (1994), "Pregnancy in cyanotic congential heart disease", Out come of mother and fetus,
Circulation: 89: pp. 2673 - 2676.
57. Rowe JC., Bland EF., Sprague HB. (1960), "The course of mitral stenosis without surgery: ten and twenty year’s perspectives", Ann
Intern Med; 52: pp. 741 - 749.
58. Rubler S, Prabodhkumar MD, Pinto ER (1997), "Cardiac size and performance during pergnancy, Estimates with echocardiography", Clin
Obstet Gynecol, 40: pp. 534 - 540.
59. Sawhney H, Aggarwal N, Suri V, Vasishta K, Sharma Y, Grover A
(2003), "Maternal and perinatal outcome in rheumatic heart disease",
Int Gynaecol Obstet, 80: pp. 9 - 14.