Thai nghén có thể dẫn đến những tai biến nghiêm trọng cho những ng−ời mẹ bị bệnh van tim. Ng−ợc lại, thai cũng có thể phải chịu những hậu quả không tốt do bệnh tim mang lại. Do thiếu oxy kéo dài, thai sẽ bị chậm phát triển trong tử cung, suy thai mạn tính, chết l−u… Quá trình thai nghén cũng có thể bị kết thúc bất cứ lúc nào do đình chỉ thai nghén để cứu mẹ.
Khả năng biến chứng thai tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh van tim. Tỷ lệ biến chứng thai ở 2 nhóm không suy tim và nhóm suy tim trong nghiên cứu của Bhatla N. [33] lần l−ợt là 20,13% và 30,76% (p < 0,05), nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Nga [12], Nguyễn Bảo Giang [6] và Nguyễn Thu H−ơng [8] cũng cho kết quả t−ơng tự. Trong nghiên cứu này, sự ảnh
h−ởng của tình trạng bệnh ng−ời mẹ đến thai nhi cũng đ−ợc thể hiện qua các bảng 3.12, bảng 3.13, bảng 3.14 và bảng 3.15.
4.1.5.1. Nguyên nhân kết thúc thai nghén
Bảng 3.12 trình bày những nguyên nhân kết thúc thai nghén ở những thai phụ bị bệnh van tim tại Khoa sản, Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2006-2008). Trong nghiên cứu này, chỉ có 30,69% kết thúc thai nghén bằng chuyển dạ khi thai đủ tháng, có 6,93% thai nghén kết thúc ngoài ý muốn (sảy thai và đẻ non), 60,40% đ−ợc chủ động đình chỉ thai nghén do liên quan đến bệnh tim.
4.1.5.2. Tuổi thai khi kết thúc thai nghén
Bảng 4.5. Tuổi thai khi kết thúc thai nghén
Tác giả Tuổi thai trung bình ≤ 37 tuần (%) ≥ 38 tuần (%) Phạm Ngọc Hà (2009) 33,14 ± 9,68 38,61 61,39 Nguyễn Bảo Giang [6]
(2004)
34,47 65,53
Nguyễn Thu H−ơng [8]
(2006) 16,32 83,68 Sawhney H. [56] (2003) 37,46 ± 2,98 12 88 Bhatla N.[30] (2003) 37,8 ± 3,1 25 75
Bảng 3.13 cho thấy có tới 24,75% thai nghén kết thúc tr−ớc 28 tuần nghĩa là tr−ớc thời điểm mà thai có thể sống đ−ợc, ở n−ớc ta hiện nay. Tuổi thai trung bình khi kết thúc thai nghén, tỷ lệ thai đẻ đủ tháng trong nghiên cứu của tôi có sự khác biệt so với nghiên cứu của Nguyễn Thu H−ơng [8], Sawhney H. [59] và Bhatla N. [33] là do lựa chọn đối t−ợng trong các nghiên cứu này có tuổi thai từ 28 tuần trở lên. Cũng t−ơng tự kết quả của Nguyễn Bảo Giang [8], tỷ lệ thai nghén kết thúc tr−ớc tuần 38 trong nghiên cứu của tôi cũng t−ơng đối cao (38,61%), nguyên nhân là do những chỉ định đình chỉ thai nghén để cứu mẹ khi có nguy cơ sảy ra biến cố tim sản. Kết thúc thai nghén tr−ớc khi đủ tháng làm tăng tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân, ngạt và chết chu sinh ở những thai phụ bị bệnh van tim.
4.1.5.3. Cân nặng sơ sinh
Bảng 4.6. So sánh với các tác giả khác
Tác giả N−ớc Cân nặng trung bình (gam) < 2500 gam (%) ≥ 2500 gam (%) Phạm Ngọc Hà 2009 Việt nam 2794 ± 845 20,73 79,27 Sawhney H. [59] 2003 ấn độ 2508 ± 584 18,2 81,8 Bhatla N. [33] 2003 ấn độ 2560 ± 500 39,35 71,04
Có 82 trẻ sinh ra ở tuổi thai ≥ 22 tuần với đặc điểm về cân nặng đ−ợc trình bày trên bảng 3.14. Chúng tôi thấy cân nặng trung bình và tỷ lệ trẻ đủ cân khá cao ở trong nhiều nghiên cứu. Đây là kết quả khả quan về sự thích nghi của thai ở những ng−ời mẹ bị bệnh van tim.
4.1.5.4. Mức độ ngạt và tử vong của trẻ sơ sinh
Bảng 4.7. Tỷ lệ chết sơ sinh, so sánh với các tác giả khác
Tác giả Tỷ lệ chết sơ sinh (%) p
Phạm Ngọc Hà, 2009 9,76
Nguyễn Bảo Giang [6], 2004 5,80 > 0,05
Nguyễn Thu H−ơng [8], 2006 2,04 <0,05
SawhneyH. [59], 2003 2,00 <0,05
Bhatla N. [33], 2003 0,96 <0,05
Trẻ sơ sinh có chỉ số Apgar bình th−ờng chiếm tỷ lệ cao 82,93% (bảng 3.15). Tỷ lệ chết sơ sinh trong nghiên cứu này là 9,67%, t−ơng đ−ơng với kết quả của Nguyễn Bảo Giang [6] nh−ng cao hơn một số nghiên cứu khác. Sở dĩ có sự khác nhau này là do sự lựa chọn tuổi thai trong nghiên cứu. Có 8 trẻ chết sau sinh trong đó 6 ca ở tuổi thai 22-27 tuần, thai càng non tháng thì khả năng chết sơ sinh càng tăng. Do đó, trong những tr−ờng hợp tình trạng mẹ cho phép, chúng ta nên cố gắng kết hợp điều trị và theo dõi để kéo dài tuổi thai đến khi thai có thể sống đ−ợc, giúp cho ng−ời bệnh thực hiện đ−ợc mong muốn làm mẹ của mình.
Bảng 3.15 cũng cho thấy tỷ lệ thai có biến chứng nh− ngạt, chết sơ sinh ở nhóm suy tim cao hơn nhóm ch−a suy tim.
4.2. Thái độ xử trí sản khoa
4.2.1. Thái độ xử trí đối với thai d−ới 22 tuần
4.2.1.1. Cách xử trí đối với thai d−ới 22 tuần
Bảng 4.8. Cách xử trí đối với thai d−ới 22 tuần, so sánh với tác giả khác
Tác giả Xử trí Phạm Ngọc Hà (n=16) Bagga R.[31] (n=65) p Phá thai bằng thuốc Hút thai Nạo gắp thai Cắt tử cung cả khối 6,25% 12,50% 43,75% 37,50% 15,38% 80,00% 3,08% 1,54% > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Trong nghiên cứu này, có 16 thai phụ kết thúc thai nghén ở tuổi thai d−ới 22 tuần trong đó có 3 tr−ờng hợp bị sảy thai tự nhiên và 13 tr−ờng hợp đ−ợc chỉ định đình chỉ thai nghén vì bị bệnh tim. ở giai đoạn này, do thai còn nhỏ nên các thủ thuật phá thai đ−ờng âm đạo đ−ợc sử dụng nhiều hơn (62,5%) so với ph−ơng pháp mổ cắt tử cung cả khối (37,5%) (biểu đồ 3.4).
Những tr−ờng hợp nạo hút thai đều đ−ợc thực hiện tại phòng mổ d−ới sự phối hợp theo dõi của bác sĩ gây mê và bác sĩ tim mạch. Đây là sự phối hợp hết sức cần thiết nhằm kịp thời xử lý những tình huống bất ngờ có thể xảy ra trong quá trình làm thủ thuật.
Thực hiện phá thai ở những thai phụ bị bệnh van tim đòi hỏi sự chăm sóc, theo dõi tích cực, bởi vì tai biến có thể xảy ra bất cứ lúc nào. Ngoài ra, một số thuốc hay đ−ợc sử dụng trong khi thực hiện phá thai có thể gây nên những tác dụng phụ không mong muốn có hại cho tim, ví dụ nh− truyền tĩnh mạch Oxytocin với liều cao có thể gây giữ n−ớc, phù phổi vì thuốc có tác
dụng chống bài niệu; Prostaglandin có tác dụng co mạch mạnh mẽ có thể gây tăng huyết áp đột ngột... Trong y văn có rất ít tài liệu tham khảo về việc sử dụng prostaglandin ở những phụ nữ bị bệnh tim và có rất ít số liệu về phá thai ở nhóm bệnh nhân này. Tham khảo nghiên cứu các đặc điểm về việc phá thai quý I và quý II của thai kỳ trên các thai phụ bị bệnh tim do Bagga R và CS thực hiện [31], chúng tôi thấy có sự khác biệt trong việc lựa chọn những ph−ơng pháp đình chỉ thai nghén. Trong nghiên cứu của Bagga R. phần lớn đình chỉ thai nghén vì lý do có thai ngoài ý muốn (89%), chỉ có 11% đ−ợc chỉ định phá thai do bệnh tim nặng (NYHA III-IV), mặt khác tỷ lệ thai d−ới 12 tuần chiếm tới 81,54% nên hút thai chiếm −u thế. Ng−ợc lại, trong nghiên cứu của chúng tôi, thai trên 12 tuần chiếm tỷ lệ cao hơn dẫn đến tỷ lệ nạo thai cao hơn. Bên cạnh đó, đình chỉ thai nghén hầu hết liên quan đến bệnh tim (bảng 3.15) nên sự lựa chọn cắt tử cung bán phần có lẽ là giải pháp an toàn và triệt để hơn cả.
4.2.1.2. Một số đặc điểm trong thái độ xử trí thai d−ới 22 tuần
- Thái độ xử trí cũng khác nhau giữa những ng−ời sinh con so và con rạ. Bảng 3.16 cho thấy trong số các thai phụ phải kết thúc thai nghén ở tuổi thai này, đa số là các thai phụ sinh con rạ, chiếm tỷ lệ 87,50%. Biện pháp cắt tử cung cả khối chỉ đ−ợc thực hiện ở những ng−ời sinh con từ lần thứ 2 trở lên.
- Bảng 3.17 thể hiện sự khác nhau về cách xử trí giữa nhóm thai phụ ch−a suy tim và suy tim. Phần lớn những thai phụ ch−a có biểu hiện suy tim đ−ợc xử trí bằng các thủ thuật hút thai, nạo thai (83,33% tr−ờng hợp). Tỷ lệ cắt tử cung cả khối ở nhóm có suy tim chiếm đa số: 83,33% các tr−ờng hợp cắt tử cung. Kết quả nghiên cứu này cho thấytỷ lệ thai phụ phải đình chỉ thai nghén ở nhóm có suy tim cao hơn so với nhóm không suy tim. Đây là một thái độ xử trí hết sức tích cực nhằm kịp thời ngăn chặn những biến chứng nặng nề do suy tim có thể mất bù dẫn đến phù phổi cấp và tử vong. Đối với
những thai phụ ch−a có biểu hiện suy tim, chúng ta có thể để thai tiếp tục phát triển d−ới sự theo dõi chặt chẽ nhằm phát hiện những nguy cơ gây biến chứng để xử trí kịp thời. Bên cạnh lý do này còn có một ý nghĩa nhân văn sâu sắc đó là giúp thai ra đời vào thời điểm có thể sống đ−ợc, bởi mỗi lần mang thai là một quá trình khó khăn và nguy hiểm đối với ng−ời mẹ bị bệnh tim.
Nh− vậy, dựa vào tình trạng của ng−ời mẹ có suy tim hay ch−a và thai phụ sinh con so hay con rạ mà chúng ta có những thái độ xử trí khác nhau. Với những thai phụ đã có con, những thai phụ đã suy tim, chúng ta có thể cân nhắc việc cắt tử cung cả khối nhằm tránh thai vĩnh viễn, phòng tránh nhiễm khuẩn hậu sản và các tai biến sau đẻ.
4.2.2. Thái độ xử trí đối với thai 22-37 tuần
Theo tài liệu chuẩn Quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, trẻ sơ sinh non tháng là trẻ sinh ra có tuổi thai 22-37 tuần. Tuy nhiên, với điều kiện ở n−ớc ta hiện nay, khả năng nuôi sống những trẻ có tuổi thai từ 22 đến 27 tuần là vô cùng khó khăn. Bên cạnh đó, giai đoạn này thai đã lớn, việc gây chuyển dạ và theo dõi một cuộc đẻ đ−ờng âm đạo đối với thai phụ mắc bệnh tim cũng là một khó khăn. Vì vậy, lựa chọn ph−ơng pháp đình chỉ thai nghén ở nhóm tuổi thai này nhiều khi cũng khiến cho các bác sĩ sản khoa phải băn khoăn cân nhắc. Các bảng 3.18, 3.19, 3.20 cho thấy một vài yếu tố liên quan đến thái độ xử trí đối với nhóm tuổi thai từ 22 đến 37 tuần trong nghiên cứu này nh− tuổi thai, số con, tình trạng bệnh của thai phụ.
- Với những thai từ 22 đến 27 tuần, do khả năng sống là rất kém nên đối t−ợng đ−ợc quan tâm chính là ng−ời mẹ. ở tuổi thai này, dựa vào tình trạng thai phụ có suy tim hay ch−a, số con mà thai phụ đã có mà chúng ta có thể gây chuyển dạ hoặc theo dõi đẻ đ−ờng âm đạo trong tr−ờng hợp chuyển dạ đẻ non, mổ lấy thai bảo tồn tử cung hay cắt tử cung cả khối để đình chỉ thai
nghén vĩnh viễn. Theo kết quả nghiên cứu của tôi, các thai phụ đ−ợc tiến hành cắt tử cung cả khối đều là ng−ời con rạ và thuộc nhóm có suy tim.
- Với những thai từ 28 đến 37 tuần, cho dù thai phụ sinh con so hay con rạ, đã có suy tim hay ch−a thì tỷ lệ mổ lấy thai cũng rất cao (13/14 tr−ờng hợp, chiếm tỷ lệ 92,86%). Đây là thời điểm mà thai đã có thể sống đ−ợc, hơn nữa, các thai phụ này đ−ợc mổ có kế hoạch, với tuổi thai 28-34 tuần đều đ−ợc sử dụng corticoid ít nhất 24 giờ tr−ớc khi phẫu thuật để tránh bệnh màng trong cho trẻ sơ sinh. Bên cạnh đó, tất cả những tr−ờng hợp sơ sinh có nguy cơ đều đ−ợc các bác sĩ nhi khoa phối hợp chăm sóc ngay sau mổ. Với sự phối hợp chặt chẽ của các bác sĩ trong các lĩnh vực sản khoa, gây mê, tim mạch và nhi khoa đã góp phần hạn chế đáng kể những tai biến cho cả mẹ và thai, giúp cho ng−ời mẹ có một quá trình thai nghén thành công.