3.3.6.1. Đặc điểm dùng thuốc chống đông máu ở những bệnh nhân có nguy cơ
Có 22 bệnh nhân đ−ợc dùng thuốc chống đông máu dự phòng huyết khối, chiếm tỷ lệ 21,78% với một số đặc điểm sau:
Bảng 3.25. Đặc điểm trong điều trị thuốc chống đông máu
Đặc điểm
Số thai phụ dùng thuốc
Tổng số thai phụ Tỷ lệ %
Có van tim nhân tạo Suy tim
Có rối loạn nhịp tim
5 18 13 8 30 18 62,50 60,00 72,22 Nhận xét:
Các thai phụ có nguy cơ huyết khối đ−ợc dùng thuốc chống đông máu chiếm tỷ lệ khá cao giúp hạn chế biến chứng tắc mạch do huyết khối.
3.3.6.2. Điều trị kháng sinh phòng nhiễm khuẩn
Bảng 3.26. Điều trị kháng sinh phòng nhiễm khuẩn
Điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 loại kháng sinh Kết hợp 2 kháng sinh trở lên 23 78 22,77 77,23 Tổng 101 100 Nhận xét:
100% các thai phụ đ−ợc dùng kháng sinh trong và sau thủ thuật hoặc phẫu thuật.
Ch−ơng 4
bμn luận
4.1. Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải và một số biến chứng
4.1.1. Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ bệnh van tim mắc phải với các tác giả khác
Tác giả N−ớc Năm Tỷ lệ % p
Phạm Ngọc Hà
Phạm Thị Quỳnh [14] Nguyễn Bảo Giang [6] Sawhney H. [59] Bhatla N. [33] Việt nam Việt nam Việt nam ấn độ ấn độ 2009 2000 2004 2003 2003 0,73 1,2 0,88 1,64 1,95 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05
Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải trong nghiên cứu này là 0,73 (bảng 3.5). Kết quả nghiên cứu của tôi thấp hơn so với một vài nghiên cứu tr−ớc đây nh−ng lại t−ơng tự với kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh [14] và Nguyễn Bảo Giang [6] tại Việt Nam trong khoảng 15 năm gần đây. Mặc dù vậy, những tỷ lệ này ch−a có gì thay đổi so với mô hình chung của bệnh van tim do thấp tim ở các n−ớc đang phát triển nh− chúng ta, tỷ lệ này dao động trong khoảng 0,8-3,7% [33]. Bệnh van tim mắc phải với những diễn biến của nó, nhất là trong quá trình thai nghén đã trở thành một nhân tố quan trọng nhất gây nên những biến chứng tim sản nặng nề. Do đó vấn đề kiểm soát bệnh trên các thai phụ là việc làm rất quan trọng. Điều này đòi hỏi sự phối hợp giữa các nhà sản khoa, tim mạch và ngoại khoa trong các vấn đề nh− phòng bệnh, phát hiện sớm, điều trị kịp thời các bệnh gây tổnth−ơng van tim và biến chứng
của nó, phòng thấp cấp 2, tuyên truyền kế hoạch hóa gia đình, khám toàn diện tr−ớc khi có thai và khám định kỳ trong thời gian mang thai là hết sức cần thiết.
4.1.2. Một số đặc điểm của đối t−ợng nghiên cứu
4.1.2.1. Tuổi
Bảng 3.1 biểu diễn tần suất các thai phụ bị bệnh ở các độ tuổi khác nhau. Trong nghiên cứu này, tần suất mắc bệnh ở nhóm trẻ tuổi (<20 tuổi) và nhóm lớn tuổi (≥ 35 tuổi) cao hơn các nhóm tuổi khác (p < 0,05), có thể là do tổng số sản phụ ở những nhóm tuổi này thấp hơn so với nhóm tuổi từ 20 đến 35 là độ tuổi chính trong việc kết hôn và sinh đẻ. Tuổi d−ới 20 và trên 35 cũng là yếu tố nguy cơ cho thai nhi của những bà mẹ bị bệnh tim [22].
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 30,17±5,68, kết quả này cao hơn so với nghiên cứu tại ấn độ của Sawhney H (25,27 ± 3,79) [59] và Bhatla N. (25,66 ± 3,90) (p < 0,05) [33], có lẽ do phụ nữ ấn độ th−ờng kết hôn sớm hơn chúng ta.
4.1.2.2. Nghề nghiệp
Quan sát đặc điểm nghề nghiệp của đối t−ợng nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy tần suất bệnh ở nhóm thai phụ làm nông nghiệp là cao nhất, các nhóm khác có tần suất bệnh thấp hơn (p < 0,05). Nông dân th−ờng là những ng−ời nghèo, sống ở vùng xa trung tâm, ít đ−ợc tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng nh− những thông tin về giáo dục sức khỏe nên sự hiểu biết về mức độ nguy hiểm của bệnh tim và thai nghén còn hạn chế. Hơn nữa, có một bộ phận trong số này chỉ đ−ợc chẩn đoán bệnh khi có những biểu hiện lâm sàng rõ rệt, do thai nghén làm tăng gánh nặng cho tim. Vì vậy, chúng ta cần quan tâm hơn đến những bệnh nhân này.
4.1.2.3. Thứ tự lần sinh
Bảng 3.3 cho thấy tần suất mắc bệnh van tim ở những thai phụ sinh con lần thứ 3 trở lên cao hơn hẳn đối t−ợng sinh con lần đầu và lần 2. Trong nghiên cứu của Bhatla N., tỷ lệ bị bệnh ở ng−ời sinh nhiều con cũng cao hơn ở ng−ời sinh con lần đầu, tỷ lệ đó lần l−ợt là 60,38% ở ng−ời con rạ và 39,62% ở ng−ời con so [33]. Đây là một vấn đề cần quan tâm bởi càng mang thai nhiều lần thì khả năng dẫn đến những biến chứng tim sản càng cao và nặng nề. Theo Felman JP. [27], sản phụ đẻ nhiều lần thì có biến cố tăng gấp đôi so với sản phụ đẻ con so. Do đó việc t− vấn cho những phụ nữ mắc bệnh tim về kế hoạch hóa gia đình là rất quan trọng để giảm bớt tai biến cho cả mẹ và con. Tuy nhiên, phụ nữ mắc bệnh tim cũng gặp nhiều khó khăn khi lựa chọn những biện pháp kế hoạch hóa gia đình vì những chống chỉ định dùng thuốc tránh thai, dụng cụ tử cung. Do đó, các biện pháp tránh thai thích hợp đối với họ là bao cao su, xuất tinh ngoài âm đạo, tính chu kỳ rụng trứng… đặc biệt là cần t− vấn cho những thai phụ đã có 1-2 con thực hiện những biện pháp nh− thắt cắt 2 vòi tử cung, kết hợp mổ đẻ với triệt sản hoặc mổ đẻ với cắt tử cung bán phần.
4.1.2.4. Thời điểm chẩn đoán bệnh
Phần lớn các thai phụ đã biết mình bị bệnh tim tr−ớc khi có thai (82,18%) (biểu đồ 3.1). Đây là một thuận lợi để chúng ta có thể kiểm soát đ−ợc những biến chứng trong thời kỳ thai nghén nếu có sự phối hợp chặt chẽ giữa các nhà sản khoa và tim mạch trong quản lý bệnh tim và thai nghén. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy trong số 83 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán tr−ớc khi có thai, có tới 53,01% sinh con lần thứ 2 trở lên. Theo chúng tôi, những thai phụ này cần có những hiểu biết đầy đủ hơn về những bất lợi của việc có thai nhiều lần đối với quả tim bị bệnh bởi cho dù ngày nay vấn đề điều trị đã có nhiều tiến bộ nh−ng thai nghén đối với ng−ời bệnh tim vẫn là một đe dọa khó l−ờng tr−ớc đ−ợc.
17,82% bệnh nhân chỉ đ−ợc phát hiện bệnh van tim trong thời gian mang thai gây nhiều khó khăn trong việc kiểm soát diễn biến của bệnh.
Với những tiến bộ về ph−ơng tiện và kỹ thuật, việc chẩn đoán bệnh van tim ngày nay không gặp nhiều khó khăn nếu các thai phụ quan tâm nhiều hơn đến sức khỏe của mình. Biết tr−ớc thai phụ mắc bệnh tim, bác sĩ sản khoa sẽ hội chẩn kịp thời với bác sĩ tim mạch để đ−a ra ph−ơng pháp điều trị thích hợp. Tr−ờng hợp có thể mang thai, thai phụ sẽ đ−ợc khuyên cách theo dõi tình trạng bệnh tim trong thai kỳ. Cuối cùng, khi vào cuộc sinh, những thông tin về bệnh tim của thai phụ là cơ sở quan trọng giúp các bác sĩ đ−a ra những can thiệp thích hợp nhằm có đ−ợc một cuộc đẻ an toàn cho cả mẹ và con.
4.1.2.5. Các tổn th−ơng van tim mắc phải
Tổn th−ơng van hai lá chiếm tỷ lệ cao. Trong nghiên cứu này, 97,03% có tổn th−ơng van hai lá hoặc đơn thuần hoặc phối hợp với các van tim khác (bảng 3.4). Nhóm bệnh này luôn chiếm tỷ lệ cao trong các nghiên cứu về bệnh van tim mắc phải, nghiên cứu của Nguyễn Bảo Giang [6] và Nguyễn Thu H−ơng [8] cho tỷ lệ là 96,74% và 94,44%, tỷ lệ trong nghiên cứu của Cole TO. [39] và Bhatla N. [33] là 100% và 98,91%. Nh− vậy, mô hình bệnh van tim mắc phải không có sự khác biệt nhiều qua các nghiên cứu.
4.1.2.6. Tình hình điều trị bệnh van tim
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ các can thiệp tim mạch với tác giả khác
Tr−ớc khi có thai Trong khi có thai Tác giả
Nong van Thay van Nong van Thay van
Phạm Ngọc Hà, 2009 15,84% 6,94% 8,91% 0,99%
Sawhney H. [59], 2003 29,17% 6,46% 9,60%
- Biểu đồ 3.2 thể hiện tình hình điều trị bệnh van tim tr−ớc và trong khi có thai. Có 59,41% thai phụ đ−ợc điều trị bởi các ph−ơng pháp khác nhau nh− điều trị nội khoa chiếm 25,74%, can thiệp tim mạch (bao gồm nong van tim và mổ thay van tim) chiếm 33,67%.
- 40,59% bệnh nhân không điều trị gì, 19,51% trong số này đã có suy tim. Đây là nguyên nhân dẫn đến khó kiểm soát tình trạng mẹ và thai trong cả quá trình thai nghén cũng nh− trong chuyển dạ và sau đẻ. Trong số những thai phụ không điều trị này, có 1 bệnh nhân 28 tuổi, mang thai con lần 2, thai 16 tuần, HHoHL, HHL rất khít, suy tim độ III, loạn nhịp hoàn toàn đã có biến chứng phù phổi cấp và tử vong sau khi đình chỉ thai nghén. Điều này cho thấy vấn đề theo dõi, tuân thủ điều trị là hết sức quan trọng, nó liên quan đến sự sống còn của những thai phụ bị bệnh van tim. Những thai phụ ch−a có suy tim cần phải theo dõi định kỳ chặt chẽ, còn với những thai phụ đã có suy tim, cần phải đ−ợc nằm viện điều trị tại các khoa tim mạch.
- 26,73% bệnh nhân đ−ợc điều trị nội khoa với tình trạng bệnh ở các mức độ nặng nhẹ khác nhau trong đó 37,04% đã có biểu hiện suy tim, 1 bệnh nhân biến chứng phù phổi cấp và tử vong. Một bộ phận các thai phụ không thể chỉ định can thiệp tim mạch vì hở van hai lá nặng, loạn nhịp hoàn toàn… Do vậy, việc theo dõi, can thiệp kịp thời cả về sản khoa cũng nh− tim mạch là rất quan trọng nhằm giảm tỷ lệ những biến chứng nặng cho các thai phụ mắc bệnh van tim.
- Với những tiến bộ của y học ngày nay, can thiệp tim mạch (bao gồm can thiệp nội tim mạch và phẫu thuật) có thể thực hiện cả trong thời gian mang thai góp phần làm giảm tỷ lệ biến chứng nặng cho cả mẹ và con. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 32,68% các thai phụ đ−ợc can thiệp tim mạch trong đó 7,93% đ−ợc can thiệp trong khi mang thai bao gồm cả nong van và thay van tim. Vosloo F. và Richart B. [67] nghiên cứu trên 41 tr−ờng hợp phẫu
thuật van hai lá trong quá trình mang thai cho thấy triệu chứng đ−ợc cải thiện rõ rệt ở tất cả các thai phụ. Nong van bằng bóng trong thời kỳ thai nghén cũng đem lại hiệu quả tốt, độ an toàn cao đã trở thành một thủ thuật đ−ợc chỉ định th−ờng quy hiện nay. Theo Sawhney H [59] có 9,6% thai phụ đ−ợc can thiệp tim mạch ở các tuổi thai khác nhau, kết quả là 82% số bệnh nhân đó có cải thiện triệu chứng từ suy tim độ III-IV tr−ớc khi phẫu thuật trở về độ I-II sau khi phẫu thuật. Nh− vậy, can thiệp tim mạch là một chỉ định cần thiết có thể thực hiện cả trong thời gian mang thai nhằm làm giảm những biến cố tim sản. Do đó, cần có sự kết hợp giữa các bác sĩ sản khoa và tim mạch trong việc theo dõi, điều trị và đ−a ra những quyết định trong việc can thiệp tim mạch cũng nh− ngừng thai nghén đúng thời điểm để tránh tai biến cho cả mẹ và con.
4.1.3. Biến chứng suy tim
4.1.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim
Bảng 4.3. So sánh với tác giả khác Tác giả N−ớc Năm Không suy tim Suy tim p Phạm Ngọc Hà Việt nam 2009 70,29 29,71
Cole TO. [68] Nigeria 1982 61,4 38,6 > 0,05
Sawhney H. [59] ấn độ 2003 77,4 22,6 > 0,05
Bhatla N. [33] ấn độ 2003 80,18 19,79 > 0,05
Suy tim là biến chứng gặp nhiều nhất trong các tai biến tim sản (bảng 3.6). Suy tim có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình thai nghén. Suy
tim có thể dẫn đến những hậu quả nặng nề khi tim mất khả năng bù trừ nh− suy tim cấp, phù phổi cấp, loạn nhịp, huyết khối và tắc mạch.
Kết quả nghiên cứu của tôi có 29,71% bệnh nhân suy tim (bảng 3.6), thấp hơn chiếm tỷ lệ bệnh nhân không suy tim (70,29%), một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả t−ơng tự (bảng 4.3). Với điều kiện chức năng tim ch−a bị ảnh h−ởng, khả năng thích nghi đ−ợc với quá trình thai nghén sẽ cao hơn. Tuy nhiên, chúng ta cũng không thể xem nhẹ việc theo dõi và điều trị, do những biến đổi huyết động học trong thời kỳ thai nghén, chức năng tim có thể bị suy giảm và trở thành suy tim thực sự. Suy tim trong nghiên cứu của này chiếm 29,79%, cũng là biến chứng hay gặp nhất của các biến cố tim sản, trong đó có 2 bệnh nhân suy tim độ III - IV dẫn đến phù phổi cấp và tử vong. Nh− vậy tỷ lệ suy tim dẫn đến tử vong trong nghiên cứu này là 6,67%. Tỷ lệ tử vong do suy tim với độ III- IV trong tài liệu của Steven LC. [62] là 5-15%. Nh− vậy, tỷ lệ suy tim dẫn đến tử vong của chúng tôi cũng nằm trong khoảng này.
4.1.3.2. Suy tim và các bệnh van tim
Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.7 và 3.8 cho thấy có 30 bệnh nhân suy tim phân bố ở các mặt bệnh khác nhau trong đó tần suất xuất hiện suy tim ở những bệnh nhân hẹp van hai lá và những bệnh nhân có tổn th−ơng van tim phối hợp cao hơn các bệnh khác (p < 0,05), có 2 thai phụ bị hở van động mạch chủ và 1 thai phụ bị hở van ba lá đều không có biến chứng suy tim. Bên cạnh đó, 90% bệnh nhân suy tim có tổn th−ơng hẹp van hai lá. Nh− vậy, bệnh van hai lá đặc biệt là hẹp van hai lá là di chứng hay gặp nhất của thấp tim và cũng là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn tới suy tim. Vì vậy, vấn đề điều trị và phòng thấp là hết sức cần thiết. Chúng ta cũng cần quan tâm đến lứa tuổi từ 7 đến 15 là độ tuổi hay gặp nhất của thấp tim.
4.1.3.3. Tuổi mẹ và biến chứng suy tim
Bảng 3.9 cho thấy suy tim ở lứa tuổi trẻ cao hơn so với nhóm trên 35 tuổi có lẽ là do đây là lứa tuổi kết hôn và sinh đẻ nhiều nên tần suất xuất hiện biến chứng cũng cao hơn. Tuy vậy, sinh đẻ ở tuổi trên 35 không những làm tăng nguy cơ biến chứng cho mẹ mà còn làm tăng nguy cơ thai suy dinh d−ỡng, dị tật bẩm sinh… Do đó, những ng−ời phụ nữ nói chung cũng nh− những ng−ời có bệnh van tim không nên có thai ở tuổi này.
4.1.3.4. Thứ tự lần sinh và biến chứng suy tim
Bảng 4.4.Tỷ lệ suy tim và số lần sinh qua các nghiên cứu
Lần sinh Tác giả Con so Con rạ Phạm Ngọc Hà 2009 33,33% 66,67% Nguyễn Bảo Giang [6]
2004
15,31% 84,69% Nguyễn Thu H−ơng [8]
2006
26,67% 73,33%
Tần suất suy tim ở những thai phụ sinh con rạ cao hơn những bệnh nhân mang thai lần đầu, với p<0,05. Tỷ lệ suy tim ở những ng−ời đẻ con rạ trong nghiên cứu này là 66,67% (bảng 3.10), gấp 2 lần ở những sản phụ đẻ con so. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thu H−ơng [8], tỷ lệ suy tim ở ng−ời con rạ cao gấp 3 lần tỷ lệ suy tim ở ng−ời con so. Còn trong nghiên cứu của Nguyễn Bảo Giang [6], tỷ lệ suy tim ở ng−ời con rạ cao gấp gần 5 lần tỷ lệ suy tim ở ng−ời con so. Nh− vậy số lần sinh có ý nghĩa quan trọng góp phần gia tăng
tỷ lệ biến chứng ở các bệnh nhân tim sản mà suy tim là biểu hiện th−ờng gặp nhất.
4.1.3.5. Biến chứng suy tim ở các tuổi thai
Biểu đồ 3.3 cho thấy suy tim gặp ở tất cả các nhóm tuổi thai, tuy nhiên tỷ lệ suy tim ở tuổi thai ≤ 12 tuần thấp hơn so với giai đoạn 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ. Quý II và quý III của thai nghén là thời gian thai phát triển với tốc độ nhanh nên nếu khả năng thích nghi của tim kém sẽ dễ dẫn đến