100 bệnh nhân chia thành 3 nhóm
4.9. Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên và bệnh nhân với ph-
với phơng pháp gây tê thân TK trong mổ chi dới
Kết quả đợc trình bày ở bảng 3.27
Sự hài lòng của phẫu thuật viên đối với nhóm I trung bình là 2.45 điểm, nhóm II trung bình là 2.55 điểm, nhóm III trung bình là 2.76 điểm. Trong đó nhóm I và nhóm II đều có điểm 1 (không hài lòng với phơng pháp này), các trờng hợp này là do thời gian chờ tác dụng của thuốc tê lâu (28 phút) và khi bắt đầu rạch da bệnh nhân vẫn còn đau, gây khó khăn cho phẫu thuật viên, phải cho thuốc giảm đau toàn thân fentanyl 0.05 - 0.10 mg tĩnh mạch.
Sự hài lòng của bệnh nhân đối với nhóm I trung bình là 2.88 điểm, nhóm II trung bình là 2.85 điểm, nhóm III trung bình là 2.88 điểm. Hầu hết các bệnh nhân đều rất hài lòng với phơng pháp vô cảm này, kể cả một số bệnh nhân lúc rạch da vẫn có cảm giác đau nhng sau mổ bệnh nhân đều nói không đau và cho điểm hài lòng. Chứng tỏ mức độ an thần trong mổ của bệnh nhân là khá cao, và bệnh nhân bị quên trong mổ.
Kết luận
Qua nghiên cứu gây tê TK đùi 3 - 1 và TK hông to ở 100 bệnh nhân chia làm 3 nhóm: nhóm I sử dụng bupivacaine 2 mg/kg, nhóm II sử dụng bupivacaine 2 mg/kg kết hợp với clonidine 1àg/kg, nhóm III sử dụng bupivacaine 2 mg/kg kết hợp với clonidine 3 àg/kg, chúng tôi rút ra một số kết luận:
1. Tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ của hỗn hợp bupivacaine với clonidine ở các liều khác nhau trong gây tê TK đùi 3 - 1 kết hợp TK hông to
- Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (onset) trung bình ở nhóm III ngắn nhất: 13.38 phút, so với nhóm II: 15.24 phút, nhóm I: 16.18 phút với P < 0.05.
- Thời gian vô cảm trung bình ở nhóm III: 18.25 giờ, dài hơn nhóm II: 8.79 giờ và nhóm I: 6.11 giờ với P < 0.05.
- Thời gian giảm đau sau mổ trung bình ở nhóm III: 32.18 giờ, nhóm II: 24.85 giờ, nhóm I: 23.82 giờ với P < 0.05.
2. Tác dụng không mong muốn của hỗn hợp thuốc tê.
Khi phối hợp bupivacaine 2 mg/kg với clonidine ở các liều 1 àg/kg và 3 àg/kg, sự thay đổi mạch huyết áp trớc và sau gây tê là không đáng kể. Cha thấy có biến chứng nào về hô hấp, tuần hoàn và các tác dụng không mong
muốn nh nôn và buồn nôn, rét run, tổn thơng TK, ngộ độc thuốc tê, nhiễm trùng vị trí chọc, ... trong và sau khi gây tê.
Kiến nghị
- Tiếp tục nghiên cứu với số lợng bệnh nhân lớn hơn trong đó chú ý sử dụng liều clonidine 3 àg/kg vì trong nghiên cứu này tác dụng vô cảm và giảm đau tốt mà các tác dụng không mong muốn khác lại không thấy.
Mục lục
Đặt vấn đề...1
Chơng 1...2
Tổng quan tài liệu...2
1.1. Các phơng pháp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1, gây tê thần kinh hông to và sử dụng Bupivacaine, clonidine trong gây tê thần kinh đùi 3 trong 1, gây tê thần kinh hông to trong mổ chi dới...2
1.1.1. Gây tê thần kinh đùi...2
1.1.2.Gây tê thần kinh hông to...2
1.1.3. Tình hình sử dụng thuốc tê trong phẫu thuật chi dới áp dụng phơng pháp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 và thần kinh hông to...3
1.2. Giải phẫu thần kinh chi phối chi dới...4
1.2.1. Thần kinh hông to...4
1.2.2. Thần kinh đùi...6
1.2.3. Thần kinh bịt...7
1.2.4. Dây bì đùi ngoài (dây bì đùi)...7
1.3. Dợc động học và dợc lực học của bupivacaine và clonidine...8
1.3.1. Bupivacaine...8
1.3.2. Clonidine (Catapressan)...11
1.3.3. Một số nghiên cứu phối hợp thuốc tê và clonidine...14
1.4. Máy kích thích thần kinh và kim chọc gây tê...16
1.4.1. Cấu tạo máy kích thích thần kinh và kim gây tê...16
1.4.2. Nguyên lý hoạt động...16
1.5. Thớc đo mức độ đau (Pain- Scale)...16
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu...18
2.1. Đối tợng nghiên cứu...18
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...18
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...18
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân...18
2.2. Phơng pháp nghiên cứu...18
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu...18
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu...19
100 bệnh nhân chia thành 3 nhóm...19
2.3. Kỹ thuật tiến hành...19
- Đo HATT, HATB, HATTr, SpO2 đếm tần số thở, theo dõi điện tim (chuyển
đạo II)...19
2.3.2. Chuẩn bị phơng tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức...19
2.3.3. Khi kỹ thuật thất bại chuyển sang phơng pháp vô cảm khác...20
2.3.4. Tiến hành kỹ thuật gây tê...20
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá...23
2.4.1.Tác dụng ức chế cảm giác đau...23
2.4.2. Đánh giá mức độ an thần [48]...24
2.5. Theo dõi thay đổi mạch, huyết áp, hô hấp trớc, trong và sau gây tê. 24 2.6. Theo dõi các tai biến, phiền nạn của kỹ thuật nếu có...25
25 2.7. Lấy ý kiến đánh giá của phẫu thuật viên và bệnh nhân ở hai nhóm bệnh nhân...25
2.8. Xử lý kết quả nghiên cứu...26
Chơng 3...27
Kết quả nghiên cứu...27
3.1. Đặc điểm chung...27
3.2. Đặc điểm tổn thơng...29
3.3. Các bệnh nội khoa phối hợp với chấn thơng chi dới...31
3.4. Quá trình gây tê...31
3.5. Các thông số huyết động trớc, trong và sau phẫu thuật...40
3.6. Tác dụng không mong muốn...45
3.7. Đánh giá của phẫu thuật viên và bệnh nhân...46
Chơng 4...47
Bàn luận...47
4.1. Đặc điểm chung...47
4.1.1. Đặc điểm phân bố về giới và tuổi...47
4.1.2. Đặc điểm về cân nặng...47
4.2. Đặc điểm tổn thơng giải phẫu...48
4.2.1. Đặc điểm tổn thơng giải phẫu chi dới...48
4.2.2. Các tổn thơng phối hợp với chấn thơng chi dới...48
4.3. Đặc điểm các bệnh nội khoa phối hợp...48
4.4. Đặc điểm kỹ thuật gây tê...50
4.4.1. Tác dụng của tiền mê...50
4.3.2. T thế bệnh nhân...50
4.3.4. Các đáp ứng co cơ khi kích thích TK...51
4.5. Hiệu quả của phơng pháp gây tê...52
4.5.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (onset)...52
4.5.2 Chất lợng vô cảm trong mổ...53
4.5.3. Thời gian kéo dài tác dụng vô cảm...54
4.5.3. Thời gian giảm đau sau mổ...55
4.6. Các biến đổi về mức độ an thần, mạch, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy...56
4.6.1. Mức độ an thần...56
4.6.2. Sự thay đổi nhịp tim trớc, trong và sau gây tê...57
4.6.3. Sự thay đổi huyết áp trớc, trong và sau gây tê...58
4.6.4. Sự thay đổi về hô hấp trớc, trong và sau gây tê...59
4.7. Sự thay đổi huyết áp tĩnh mạch TW (cảnh ngoài)...60
4.8. Tác dụng không mong muốn trong và sau gây tê...61
4.9. Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên và bệnh nhân với ph- ơng pháp gây tê thân TK trong mổ chi dới...61
Kiến nghị...64 Tài liệu tham khảo
Tiếng Việt:
1. Nguyễn Đình Đức (2003) “Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đờng
trên xơng đòn bằng lidocaine phối hợp clonidine” Luận văn thạc sỹ
y học, Trờng Đại học Y Hà nội.
2. Tạ Duy Hiền (2004) “Gây tê dới màng nhện bằng bupivacaine 0.5%
tăng tỉ trọng kết hợp clonidine trong phẫu thuật chi dới” Luận văn
thạc sỹ y học, Trờng Đại học Y Hà nội.
3. Đỗ Xuân Hợp (1972) "Giải Phẫu và thực dụng ngoại khoa chi trên -
chi dới" NXB Xởng in Hậu cần, tr 269-374.
4. Bùi ích Kim (1997) "Thuốc Bupivacaine", Bài giảng Gây mê hồi
5. Đào Văn Phan (2001) "Thuốc tê" Dợc lý học, Nhà xuất bản Y học
Hà nội, tr: 145 - 51.
6. Phạm Tiến Quân, Nguyễn Hữu Tú (2005) "Nghiên cứu phối hợp
gây tê thân thần kinh đùi 3 trong 1 và thần kinh hông to đờng trớc có sử dụng máy dò thần kinh cho phẫu thuật chi dới " Luận văn tốt
nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trờng Đại học Y Hà nội.
7. Nguyễn Quang Quyền (1995) "Giải Phẫu chi dới" Bài giảng phẫu
thuật học, NXB Y học, 151-217.
8. Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự (2002) "Tình hình
bệnh nhân bị tai nạn giao thông cấp cứu ở Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/1998 đến 12/2001", Tai nạn thơng tích - thực trạng và giải
pháp can thiệp, Ban chỉ đạo Quốc gia phòng chống tai nạn thơng
tích, tr:342-349.
9. Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2006) "Tình hình mổ cấp cứu chấn th-
ơng và bệnh lý tại Bệnh viện Việt Đức năm 2005"
10. Công Quyết Thắng (2002) "Thuốc tê" Bài giảng gây mê hồi sức,
Tập 1, NXB Y học, tr 531-549.
11. Lại Xuân Vinh (2004) "Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng
phối hợp bupivacaine với clonidine cho các phẫu thuật vùng bụng d- ới và chi dới" Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trờng Đại học Y Hà nội.
12. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng, (2002) "Các
thuốc tê tại chỗ". Thuốc sử dụng trong gây mê, Nhà xuất bản Y học Hà nội. tr: 269-305
13. Nguyễn Hữu Tú, (2003) "Nghiên cứu phơng pháp Triss sửa đổi
trong tiên lợng và đánh giá kết quả bệnh nhân phải mổ " Luận văn
tiến sỹ Y học, Trờng Đại học Y Hà nội.
Tiếng anh
14. Benzon et al (1997) "Correlation between Evoked Motor Response
of the Sciatic Nerve and Sensory Blockade" Anesthesiology, Vol 87 (3): 547-552
15. Bernard JM, Macaire P (1997), "Dose-range effects of clonidine
with lidocaine for brachial plexus block", Anesthesiology, 23: 277-84
16. Brand FM, Drew MD et al (1994) “Do α2 receptor mechamis mediate tonic in hibition of C – fiber impulse conduction,
Anesthesiology, Volume 81, No 3A: 943 – 944
17. Buttner John et al (1993) “The α2 adrenergic agionits clonidine and guanfacine produce tonic and phasic block of conduction in rat sciatic nerve fibers” Anesthesia, volume 76, number 2
18. Buttner J, Ott B, Klose R (1992), "Der einflub von Clonidine and
Mepivacaine", Anaesthesiology 41: 548-54
19. Carlo D. Franco (2003) "Posterior approach to the sciatic nerve in
adults is euclidean geometry still necessary", Anesthesiology, 98: 723-728.
20. Carole Barbero, MD Rézier Fuzire et al (2004) “Anterior
arppoach to the Sciatic never block: Adaptation to the patient of height” Anesth Analg 98: 1785 – 1788
21. Casati Andrea, MD Luca et al (2000) “Small dose clonidine
prolongs postoperative analgesia after sciatic femoral nerve block with 0.75% ropivacaine for foot surgerry”, Anesth Analg ; 91: 388 – 392
22. Chandrakant P Gosavi, LS Chaudhari, Rashmi Poddar (2000)
"Use of femoral nerve block to help positioning during conduct of regional anaesthesia" guide: Fermoral, Lumbar plexus, Sciatic"
Regional anesthesia and pain; 23: 978 - 81
23. Chrirtophe M. Bernards et al (1999) “Effect of epinephrine on lidocaine clearance in vivo”, American society of anesthesiologits” 91: 962 – 8
24. Dan Macalou (2004) “Postoperative analgesia after total knee
replacement the effect of an obturator nerve block added to the femoral 3 in 1 nerve block”, Anesthesia, 99: 251 - 4
25. Dan Benhamou MD, et al (1998) “Intrathecal clonidine and fentanyl with hyperbaric bupivacaine improves analgesia during cesarean section”, Anesth, Analg, 87: 609 – 13
26. Davies MJ et al (1993) “One hundred sciatic nerve block: A
comparision of localisation technique”, Anaesth Intens Care, Vol 21: 76 – 8
27. Denise J. Wedel, David L Brown (2002) “Nerve Block”
Anesthesia, 46: 1408 – 1436
28. Desiree Persaud (2003) "Lower extremity block", Regional core
program, 1 – 25
29. Dohlman Lena (2005) “Update on regional anesthesia peripheral
nerve blocks”, Narrowing the gaps in anesthesia, 22 - 28
30. Ebba. Tierney, G Lewis et al (1999) “Femoral nerve block with
bupivacaine 0.25% for postoperative analgesia after open knee surgery”, Canadian Journal of Anesthesia, vol 34, 455 – 458
31. Eledjam JJ, Viel E et al (1991) "Brachial plexus block with
bupivacaine effect of added adrenergic comparision between Clonidine and Epinephrine", Can J Anaesth 38: 870 - 5
32. Francois J Singelyn et al (2002) "Extended three in one block
after total knee arthroplasty continuous versus patient controlled techniques", Anesth Analg, 91: 176 – 180
33. Gaumann, Dorothee M, et al (1992) “Clonidine enhances the effects of lidocaine on C – Fiber action potential”, Anesthesia, volume 74, number 5
34. Goldfard G, Ang ET (1989) "Duration of analgesia after femoral
nerve block with bupivacaine effect of clonidine added to the anesthetic solution (abstract) Anesthesiology: 71: A643
35. Hadzic A, Vloka JD et al (1998) "The use of peripheral nerve
blocks in the United States", Reg Anesthe Pain Med, 23: 241 - 246.
36. Huey ping Ng MD (2001) "Intraoperative single - shot 3 in 1
femoral nerve block with ropivacaine 0.25%, ropivacaine 0.5% or Bupivacaine 0.25% provides comparable 48hr analgesia after unilateral total knee replacement", Regional anesthesia and pain, 48: 1102 - 08.
37. Jacques E Chelly et al (1999) "A new anterior approach to the
sciatic nerve block" American society of Anesthesiologists, 91: 1655 - 60.
38. Jeffrey S Kroin et al (2004) "Clonidin prolongation of lidocaine
analgesia after sciatis nerve block in rets is mediated via the hyperpolarization activated cation current, not by α adrenoreceptors", American society of anesthesiology, 101: 488 - 94.
39. Joseph S (2001) "Alpha 2 agonists in regional anesthesia and
analgesia", Current opinion in anaesthesiology, 14: 751 - 753.
40. Kaabachi O, BenRajeb A et al (2002) “ Spinal anesthesia in
children comparative study of hyperbaric bupivacaine with clonidine”, Ann Fr Anesth reanim: oct; 21 (8): 617 – 21
41. Lubenow TR, et al (1994) “Comparative analgesis and
hemodynamic effects of intrathecal morphin tizanidine and clonidine in dogs”, Anesthesiology, Volume 81, No 3A: 936
42. Manani G et al (1982) “Sciatic nerve block by the anterior nad
posterior appoach for operation on the lower extremity. A comparative study”, Acta anaesthesiol Belg, Vol 3: 183 – 93
43. Marhofere et al (2002) "Three in one block with ropivacain,
evaluation of seasory onset time and quality of sensory block",
Regional anesthesia and pain management, 90: 125.
44. Martin R (1990) "block peripherique", Anesthesie reanimation
chirurgicale sauramps medical : 298 - 301.
45. Michael F, Mulroy et al (2001) "Femoral nerve block with 0.25%
or 0.5% bupivacaine improves postoperative analgesia following outpatient arthroscopic anterior cruciate ligament repair" Regional
Anesthesia and Pain Medicine, vol 26, No 1: 24 – 29
46. N Chia, T C Low, K H Poo (2002) "Peripheral nerve blocks for
lower limb surgery - A choice anesthetic technique for patients with a recent myocardial infarction?" Singapore Med j, vol 43 (11): 583 – 586
47. Oates JD, Snowdon SL (1994) "Failure of pain relief after
surgery", Anesthesia, 44: 755 -58.
48. Pierre Pandin, Arlette Vandesteene et al (2003) "Sciatic nerve
blockade in the supine position: a novel approach" Can J Anesth, vol 50 (1): 52 – 56
49. Ramsay MAE, Savege TM et al (1974) “Controlled sedation with
alpaxalone – alphadolone”, British Medical Journal; 2: 656 – 659
50. Régis Fuzier et al (2004) "The sciatic nerve block in emergency
settings: a comparison between a new anterior and the classic lateral approaches", Med sci monit, vol 10 (10): 563 – 567
51. Riergler FX (1992) "Brachial plexus with the nerve stimulator
motor respone characteristic at three sites", Regional anesthesia, 17: 295 – 299
52. Rosenblatt et al (2000) “Femoral nerve block in the inguinal
region”, Regional anesthesia and pain management; 92: 695 - 9
53. Seah Y.S ,Chen C (1991) “Prolonggation of hyperbaric bupivacaine
spinal anesthesia with clonidine”, Mazui Xueza Zhi, 29 (1): 533 – 7
54. Singelyn FJ, Gouverneur JM (1990) "Duration of block and
analgesia after brachial plexus anesthesia with mepivacaine: effect of clonidine added to the anesthetic solution" (abstract),
Anesthesiology: 73: A 797
55. Striebel H. W, et al (1993) “The role of clonidine in anesthesia”,
Anesthetist, 42 (3): 131 – 41
56. Vester - Andersen T et al (1983) "Perivascular axillary block II:
Influence of injected volum of local anaesthetic on neural blockade",
Acta - Anaesth - Scand, 27: 95-98
57. Vester Andersen T et al (1982) "Perivascular axillary block I:
Blockacde following 40ml 1% mepivacaine with adranaline", Acta-
Anaesth - Scand, 26: 519-523
58. Xavier Culebras, Elisabeth Van Gessel et al (2001) "Clonidine
combined with along acting local anasthetic does not prolong post operative analgesia after brachial plexus block but does induce homodynamic changes", Anesth Analg, 92: 1999 – 204
59. Yves Auroy, Dan Benhamou et al (2002) "Majoir complications of
Tiếng pháp
60. Bernard Dalens (1993) "blocs du nerf fémoral", Anesthésie
locorégionale de la naisance à l âge adulte, 12: 333 - 346.
61. Elisabeth Gaertner et al (2001) "Bloc du nerf fémoral", Anesthésie
régionale, 18: 141-74.
62. Majahed K, Jabri A et al (1996), "Lidocaine - Clonidine vs
Lidocaine - adrenaline dans le bloc plexique supraclaviculaire", Cah
Anesth, 6: 507-11
Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập và nghiên cứu, để hoàn thành luận văn này em đã nhận đợc sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, của gia đình và bạn bè. Em xin đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cám ơn chân thành nhất tới:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn GMHS Trờng Đại học Y Hà nội.
Ban giám đốc, Khoa GMHS, Khoa Chấn thơng Bệnh viện Việt Đức đã tận tình giúp đỡ và tạo điệu kiện thuận lợi cho em học tập và nghiên cứu
GS Nguyễn Thụ: Chủ tịch hội GMHS Việt Nam ngời thầy rất tận tình trực