4.2.1. Thay đổi ALNS theo từng thời điểm:
Kết quả được trình bày ở bảng 3.4
Trong hồi sức thần kinh khi bệnh nhân có các cơn tăng ALNS cấp tính mà các biện pháp điều trị kinh điển không khống chế được áp lực nội sọ thì đó là lúc các thầy thuốc lâm sàng cân nhắc chỉ định dùng các dung dịch thẩm thấu với hi vọng có thể kiểm soát tạm thời áp lực nội sọ và dung dịch mannitol được biết từ lâu như là 1 biện pháp điều trị tăng ALNS cấp tính, mannitol là một dung dịch lợi niệu thẩm thấu có tác dụng làm giảm thể tích của não thông qua việc kéo nước ra khỏi nhu mô não vào vòng tuần hoàn, đào thải qua thận
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy ALNS trung bình trước truyền là 37,5 ± 10,1 mmHg
Cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoằng là 29,0 ± 5,81 mmHg, Diêm Sơn là 28,20 ± 5,50 mmHg, Sorani là 28 ± 8,4 mmHg [43], , Gilles Francony [19] với ALNS trung bình 31 ± 6 mmHg.
Chúng tôi thấy 30 phút sau khi truyền xong mannitol thì ALNS trung bình đã giảm từ 37,5 ± 10,1mmHg xuống còn 26,5 ± 9,2 mmHg và xuống thấp nhất tại phút thứ 60,là 22,7 ± 7,9 mmHg, sau đó giảm ít ở phút thứ 90. Phút thứ 120 không còn giảm có xu hướng tăng trở lại.
Trong nghiên cứu của Carole và cs (2008) khi so sánh tác dụng làm giảm ALNS của mannitol với Natri lactat ở bệnh nhân chấn thương sọ não
nặng cho thấy ALNS trong nhóm điều trị bằng mannitol đã giảm xuống sau 30 phút và chỉ duy trì tới 120 phút sau đó tăng trở lại [12].
nghiên cứu của Oliver và cs (2007), theo tác giả thì tác dụng tối đa đạt được sau khi truyền xong mannitol 40 phút và ALNS đã giảm từ 25 ± 6 mmHg xuống 17 ± 3 mmHg [35]
Theo Sorani thì thời gian thuốc đạt hiệu quả tối đa là 60,9 ± 30,1 phút [42]. Hầu hết các tác giả đều thấy rằng tác dụng của mannitol chỉ đạt được trong 2 giờ đầu sau truyền.
4.2.2. Mức giảm ALNS so với T0:
Kết quả được trình bày ở bảng 3.5
Mức giảm ALNS thể hiện hiệu quả của mannitol.. Tác dụng của mannitol có thể xuất hiện sau vài phút, đạt đỉnh sau 1 giờ và kéo dài khoảng 3-8 giờ. Tuy nhiên có thể gây TLANS sau khi ngừng truyền. Mannitol hút nước từ tổ chức não vào trong mạch máu khi có chênh áp lực thẩm thấu > 10 mosmol/l [3], [13], [18], [51]. Chúng còn làm giảm độ nhớt của máu vì vậy làm co mạch não, làm giảm ALNS [3], làm giảm thể tích dịch não tủy [39].
Mức giảm ALNS ở thời điểm T30 so với T0 là nhanh nhất, giảm được 11,00 ± 5,14 mmHg, sau đó đạt đỉnh ở thời điểm T60, ở thời điểm T90 mức giảm ALNS giảm không còn ý nghĩa, có xu hướng tăng lên ở thời điểm T120.
Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoằng (2011) ở sau 30 phút giảm được 9,5 ± 3,69 mmHg, sau 60 phút giảm được 14,2 ± 3,81 mmHg so với T0. Sau 120 phút ALNS giảm rất ít và có xu hướng tăng trở lại [4].
Nghiên cứu của Diêm Sơn (2012) sau 30 phút giảm được 9,19 ± 4,43 mmHg, sau 60 phút giảm mạnh nhất 14,08 ± 4,63 mmHg, sau 120 phút có xu hướng không giảm so với thời điểm sau 60 phút [6].
Theo Carole thì thuốc được cho là đạt hiệu quả điều trị khi ALNS giảm trên 5 mmHg sau khi truyền xong mannitol 30 phút. Như vậy chúng tôi đã đạt tốt mục tiêu điều trị khi ALNS không những đã giảm 11,00 ± 5,14 mmHg sau 30 phút mà còn tiếp tục giảm 14,85 ± 6,47 mmHg sau 60 phút. Kết quả này tương tự trong nghiên cứu của Francony (2008) khi giảm 14 ± 8 mmHg sau 60 phút và giảm 10 ± 4 mmHg sau 120 phút [19].
4.2.3. ALNS theo tổn thương
Kết quả được trình bày ở bảng 3.6
ALNS trung bình trước điều trị ở nhóm BN XHN-NT là cao nhất 39,47 ± 12,13 mmHg. Chúng tôi nhận thấy có lẽ vì số lượng BN XHN-NT trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao nhất, và cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nên không phản ánh đầy đủ ALNS của các loại tổn thương.
Ngay sau khi cho mannitol, ALNS trung bình của cả 3 nhóm XHN- NT, XHDN và TĐMNG đều giảm và giảm thấp nhất ở thời điểm sau 60 phút truyền mannitol, sau đó ở các thời điểm T90 và T120 giảm ít hơn và có xu hướng tăng trở lại tương tự của Francony (2008) [19].
Kết quả được trình bày ở bảng 3.7
Từ kết quả ở bảng 3.7, chúng tôi nhận thấy
Sau truyền mannitol ở nhóm BN XHN-NT ở thời điểm sau 30 phút giảm ALNS trung bình là 11,1 ± 5,2 mmHg, tiếp tục giảm đạt cao nhất ở thời điểm T60 và T90, sau đó ALNS không thay đổi có xu hướng tăng trở lại ở thời điểm T120.
BN XHDN thì ALNS giảm nhanh nhất ở thời điểm sau 30 phút truyền mannitol, sau 60 phút giảm nhiều nhất 15,0 ± 6,4 mmHg. Sau đó có xu hướng không giảm ở T90 và T120.
BN TĐMNG thì thời điểm giảm nhanh nhất ALNS là sau 30 phút 10,3 ± 3,5 mmHg, sau đó ở thời điểm T120 xu hướng tăng trở lại và mức giảm của ALNS không rõ rệt như 2 nhóm BN XHN-NT và XHDN.
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoằng [4], Diêm Sơn [6], Francony (2008) [19].
Tuy nhiên ở thời điểm T120 thì ALNS ở các BN TBMN đều giữ được ALNS < 25 mmHg, tức là dưới ngưỡng điều trị.
4.2.4. Hiệu quả giảm ALNS của mannitol
Kết quả được trình bày ở bảng 3.8
Theo Carole [12] thì thuốc được cho là đạt hiệu quả điều trị rất tốt là sau khi truyền xong 30 phút ALNS giảm trên 10mmHg hoặc ALNS giảm dưới 20 mmHg, hiệu quả tốt khi ALNS giảm từ 5 đến 9 mmHg, không tốt nếu ALNS giảm < 5 mmHg. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Từ bảng 3.8 chúng tôi nhận thấy đã đạt hiểu quả tốt trong việc điều trị giảm ALNS của BN chúng tôi nghiên cứu, trong đó nhóm rất tốt chiếm tỷ lệ cao 63%, nhóm tốt 37%.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoằng khi nghiên cứu 34 BN thấy 85% đạt kết quả rất tốt, 15% đạt kết quả tốt trong việc giảm ALNS của mannitol [4], Diêm Sơn (2012) rất tốt chiếm 96,7%, tốt chiếm 3,3% [6].
Kết quả được trình bày ở bảng 3.9
Ở nhóm giảm ALNS rất tốt BN XHN-NT chiếm 37,1%, BN XHDN chiếm 11,1%, BN TĐMNG chiếm 14,8% có lẽ là do số lượng BN XHN-NT chiếm số lượng lớn trong nghiên cứu của chúng tôi 15/ 27 BN.
Chúng tôi nhận thấy sau khi truyền mannitol ở BN TBMN trong nghiên cứu của chúng tôi đều đạt hiệu quả tốt tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoằng (2011) [4], Diêm Sơn (2012) [6], Francony (2008) [19].
4.2.5 Trung bình sốlầndùngMannitol theo tổn thương
Kết quả được trình bày ở bảng 3.10
Mannitol là thuốc có tác dụng giảm áp lực nội sọ ngắn hạn. Tác dụng làm giảm áp lực nội sọ xuất hiện trong vòng 15 phút sau khi bắt đầu truyền mannitol và kéo dài từ 3 đến 8 giờ sau khi ngừng truyền
Chúng tôi nhận thấy trung bình số lần điều trị của mannitol là 2,63 ± 1,08 lần. Bởi vì trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ trong khoảng thời gian 24h, vậy nên số lần truyền mannitol là phù hợp.
Ở nhóm BN XHN-NT số lượng truyền mannitol là 2,87 ± 1,06 lần cao hơn nhóm BN TĐMNG là 2,00 ± 0,89 lần, tuy nhiên không có sự khác biệt về số lần truyền mannitol theo tổn thương (p> 0,05). Có lẽ do trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng BN XHN-NT chiếm đa số.
4.2.6 Thời gian duy trì ALNS dưới ngưỡng sau truyền mannitol.
Kết quả được trình bày ở bảng 3.11.
Thời gian duy trì ALNS dưới ngưỡng điều trị (ALNS < 25mmHg) ở tất cả các thời điểm và đến khi bắt đầu chỉ định truyền liều mannitol tiếp theo, nó thể hiện tác dụng của mannitol và qua đó có thể xác định được số lượng mannitol cần dùng trong 24h.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy thời gian duy trì ALNS dưới ngưỡng điều trị (ALNS < 25mmHg) ở tất cả các thời điểm và đến khi bắt đầu chỉ định truyền liều mannitol tiếp theo trung bình là 322,8 ± 15,5 phút tương tự như thời gian duy trì ALNS dưới ngưỡng trong nghiên cứu của Nguyễn
Hữu Hoằng (2011) là 313 ± 50 phút [4], Diêm Sơn (2012) là 312 ± 53 phút [6]. Cao hơn trong nghiên cứu của Sorani (208) là 180,2 ± 72 phút [43], Francony (2008) thấy tác dụng của thuốc kéo dài qua 120 phút [19], Carole (2009) thì thời gian kéo dài tác dụng của mannitol chỉ là 105 phút (60- 300 phút) điều này có thể giải thích là ông dùng liều 0,3 g/kg thấp hơn chúng tôi.[12].
Thời gian duy trì ALNS dưới ngưỡng điều trị của BN XHN-NT là 317,7 ± 11,9 phút, của BN XHDN là 331,7 ± 22,5 phút, của BN TĐMNG là 326,7 ± 12,5 phút. Không có sự khác biệt giữa 3 nhóm BN (p>0,05). Chứng tỏ các BN TBMN đều có thời gian duy trì ALNS dưới ngưỡng điều trị là như nhau.
4.2.7. Thay đổi ALTMN
Kết quả được trình bày ở bảng 3.12
ALTMN là 1 dấu hiệu lâm sàng tốt để đánh giá tình trạng tưới máu não thích hợp. ALTMN = HATBĐM – ALNS [9], [13], [45]. Giảm ALTMN có thể dẫn đến thiếu máu não cục bộ hoặc diện rộng [13]. Khi ALTMN quá cao có thể dẫn đến phù não do phá vỡ cơ chế tự điều hòa, đặc biệt khi ALTMN > 120 mmHg [13].
Chúng tôi thấy sau khi cho Mannitol thì ALTMN của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt khi ALTMN đã tăng từ 68,3 ± 12,8 mmHg tăng lên có ý nghĩa ở thời điểm sau 30 phút là 79,6 ± 12,5 mmHg rõ rệt ở thời điểm sau 60 phút là 83,3 ± 13,9 mmHg, đây cũng là thời điểm mà tác dụng giảm ALNS của Mannitol là cao nhất do đó nó đã làm cải thiện đáng kể ALTMN. Kết quả này cũng tương tự như Nguyễn Hữu Hoằng (2011) [4], Diêm Sơn (2012) [6], Battison khi ALTMN tăng trung bình 4,9 mmHg với p = 0,014 [8], Francony ALTMN đã tăng trung bình 21 ± 23 % sau 30 phút,, 22 ± 21 % sau 60 phút, 14 ± 15 % sau 90 phút và 17 ± 14 % sau 120 phút với p < 0,01 [19]
Kết quả được trình bày ở bảng 3.13.
Ở nhóm BN XHN-NT sau truyền Mannitol cho thấy ALNS tăng lên từ 65,7 ± 12,5 mmHg tới 78,1 ± 14,3 mmHg ở thời điểm sau 30 phút, 81,4 ± 15,5 mmHg ở thời điểm sau 60 phút, duy trì đền thời điểm 120 phút là 86,7 ± 10,2 mmHg tương tự ở nhóm XHDN và TĐMNG đều đạt đỉnh tăng ALTMN ở thời điểm sau 60 phút truyền mannitol. Điều này phù hợp với thời điểm này ALNS giảm thấp nhất trong khi HATB động mạch không thay đổi trong quá trình truyền Mannitol.
4.3. TÁC DỤNG PHỤ SAU TRUYỀN MANNITOL
Ảnh hưởng lên CVP
Kết quả từ bảng 3.14 nhận thấy
Mannitol là 1 dung dịch lợi thiểu thẩm thấu kéo nước từ trong nhu mô não vào vòng tuần hoàn và đào thải qua thận do đó làm tăng gánh thể tích
CVP thời điểm trước truyền Mannitol là 8,6 ± 1,4 mmHg, sau 60 phút là 8,0 ± 1,3 mmHg và ở thời điểm 120 phút là 7,7 ± 1,6 mmHg có giảm nhưng không có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước truyền mannitol với p > 0,05. Điều này trong nghiên cứu của chúng tôi, nhận thấy CVP không bị ảnh hưởng trong quá trình truyền mannitol.
Kết quả của chúng tôi khác với kết quả của Nguyễn Hữu Hoằng (2011) rằng CVP có xu hướng giảm dần theo thời gian và giảm có ý nghĩa ở thời điểm 240 phút với p < 0,05 [4]. Điều này có thể giải thích rằng trong quá trình điều trị chúng tôi đã bù 1 khối lượng tuần hoàn đủ lớn và vì thế CVP của chúng tôi không thay đổi.
Về lượng nước tiểu bài xuất trong 2 giờ sau khi truyền mannitol.
Kết quả được trình bày ở bảng 3.15 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Dung dịch được sử dụng là mannitol 20% có ALTT là 1160 mOsm/kg, là một dung dịch lợi niệu thẩm thấu Mannitol hút nước từ tổ chức
não vào trong mạch máu khi có chênh áp lực thẩm thấu > 10 mosmol/l [3], [13], [18], [51]. Tác dụng lợi tiểu của mannitol xuất hiện sau khi truyền từ 1 đến 3 giờ. Vì vậy, mannitol làm tăng thể tích nước tiểu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi lượng nước tiểu bài xuất sau 1 giờ là 150 ± 41 ml, sau 2 giờ truyền mannitol là 423 ± 30 ml tương tự như kết quả của Nguyễn Hữu Hoằng (2011) sau 1 giờ là 154 ± 41 ml, sau 2 giờ là 421 ± 29 ml [4]; Diêm Sơn (2012) là sau 1 giờ là 199 ± 116 ml, sau 2 giờ là 418 ± 181 ml [6].
Thấp hơn trong nghiên cứu của Francony sau 1 giờ là 306 ± 174 ml, sau 2 giờ là 217 ± 114 ml [19], có lẽ do số lượng BN trong nghiên cứu của Francony là 10 BN nên có sự khác nhau.
Lượng nước tiểu bài xuất trung bình trong nghiên cứu của Battison là 145,5 ml/h [8]
Thay đổi Natri máu và Clo máu Kết quả được trình bày ở bảng 3.16
Vì mannitol là dung dịch thẩm thấu máu giai đoạn đầu sẽ làm tăng gánh thể tích, pha loãng máu. Khi chức năng thận còn tốt sẽ làm đào thải tốt mannitol, làm thể tích nước tiểu do đó Natri máu và Clo máu tăng lên vì hiện tượng cô đặc máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhận thấy trước truyền mannitol Natri máu là 138,7 ± 3,1 mmol/ l và sau 2 giờ là 139,0 ± 3,3 mmol/l là không thay đổi với p > 0,05. kết quả này tương tự như Nguyễn Hữu Hoằng (2011) trước truyền là 140,2 ± 3,94 mmol/l và sau 2 giờ là 140,3 ± 3,79 mmol/l [4]; Diêm Sơn (2012) trước truyền là 140,4 ± 6,7 và sau 2 giờ là 140,9 ± 6,6 mol/l [6].
Trước truyền mannitol Clo máu trong nghiên cứu của chúng tôi là 101,1 ± 2,8 mmol/ l, sau 2 giờ là 101,6 ± 3,0 mmol/l, tương tự như Nguyễn Hữu Hoằng (2011) trước truyền là 104,1 ± 7,43 mmol/l và sau 2 giờ là 104,2 ± 7,89 mmol/l [4]; Diêm Sơn (2012) trước truyền là 104,8 ± 6,65 mmol/l và sau 2 giờ là 105,3 ± 6,58 mmol/l [6].
Kết quả này có khác với nghiên cứu của Carole khi Natri máu và Clo máu đã giảm xuống còn tương ứng 97,7 % và 98,5 % [12]. Tuy nhiên Natri máu và Clo máu của chúng tôi vẫn trong giới hạn bình thường.
Thay đổi ALTT máu
Kết quả được trình bày ở bảng 3.17
Tiêm tĩnh mạch mannitol liều 1 g/kg và 2 g/kg làm độ thẩm thấu của huyết thanh tăng thêm tương ứng là 11 và 32 mosm/kg [2]
Chúng tôi đã tiến hành đo áp lực thẩm thấu máu trước và sau khi truyền xong mannitol 120 phút thu được kết quả: Trước truyền là 299,6 ± 11,7 mosmol/l, sau truyền 120 phút là 300,2 ± 11,5 mosmol/l và ALTT máu tính toán trước truyền là 291,8 ± 9,8 mosmol/l, sau 120 phút là 293,1 ± 10,2 mosmol/l. Nhận thấy trong nghiên cứu của chúng tôi mannitol không làm thay đổi ALTT máu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả Nguyễn Hữu Hoằng (2011) ALTT máu đo được trước truyền là 298,2 ± 7,06 mosmol/l, sau truyền là 299,1 ± 9,21 mosmol/l [4]; Diêm Sơn (2012) ALTT máu trước truyền là 298,3 ± 5,3 mosmol/l và sau truyền 120 phút là 299,9 ± 4,9 mosmol/l [6]; Battison (2005) khi tăng từ 307,3 lên 309,3 mosmol/l với p = 0,08 [8]. Điều này cho thấy thuốc làm tăng rất ít áp lực thẩm thấu máu. Khi so sánh với ALTT tính toán chúng tôi thấy khoảng trống thẩm thấu lại không thay đổi từ 7,1 ± 1,7 xuống 6,9 ± 2,2 với p > 0,05.
Thay đổi Glucose máu
Kết quả được trình bày ở bảng 3.18
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy trước truyền mannitol là 9,2 ± 2,7 mmol/l và sau 120 phút là 9,9 ± 2,3 mmol/l, chứng tỏ rằng khi truyền mannitol trong giảm ALNS ở BN TBMN không có sự thay đổi Glucose máu.
Kết quả này khác với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoằng (2011) trước truyền là 6,3 ± 1,83 mmol/l, sau truyền 120 phút là 8,0 ± 2,22 mmol/l [4] và Diêm Sơn (2012) trước truyền là 6,41 ± 1,57 mmol/l, sau truyền 120 phút là 7,44 ± 1,83 mmol/l [6]. Có thể trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng Insulin để kiểm soát đường huyết.
Trong khi đó glucose đã giảm còn 98,9% so với ban đầu trong