2. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH
2.4. Chỉ tiêu theo dõi và phương pháp nghiên cứu
2.4.2. Phương pháp nghiên cứu
2.4.2.2. Phương pháp phẫu thuật
a) Bộc lộ xương đùi và tạo ổ gãy giữa thân xương đùi
41
Đối với cả hai kỹ thuật cố định xương đùi bằng đinh xuyên tủy và bằng nẹp vít, chúng tôi sử dụng phương pháp bộc lộ thân xương đùi và tạo vết gãy giữa thân xương đùi là hoàn toàn giống nhau.
Chúng tôi sử dụng phương pháp của Piermattei (2006), để bộc lộ thân xương đùi. Tiến hành dùng dao phẫu thuật mổ qua da từ 10 - 12 cm song song bờ trước của thân xương đùi, từ u lớn xương đùi đến xương bánh chè phía dưới. Tách mô liên kết dưới da, cắt qua lớp cân mạc đùi tại bờ phía trước của cơ nhị đầu đùi, mở rộng vết cắt bằng chiều dài vết mổ da. Kéo nhẹ cơ nhị đầu đùi về phía sau, dùng 2 cây banh vết thương để bộc lộ thân xương đùi. Sử dụng cây tách màng xương để bộc lộ hoàn toàn xương đùi. Để tạo vết gãy ngang giữa thân xương đùi, chúng tôi sử dụng cây khoan xương với lưỡi khoan 3,5 mm (hình 2.2).
Hình 2.2. Các bước tạo ổ gãy thân xương đùi
A B
C D
E F
42
Ghi chú: Mổ qua da (A); tách mô liên kết và lớp cân (B); mở rộng vết thương (C);
tách màng xương (D); bộc lộ xương đùi (E) và dùng khoan tạo gãy xương đùi (F).
b) Phương pháp cố định xương gãy bằng kỹ thuật đinh xuyên tuỷ
Đầu tiên dùng kềm kẹp xương loại Kern để kẹp giữ cố định hai đầu xương gãy và nắn sửa hai đoạn xương gãy thẳng trục theo hình dạng bình thường của xương trước khi gãy. Sau đó dùng kẹp xương loại Lowman để cố định ổ gãy. Chọn hai đinh Steinmann có đường kính phù hợp với xoang tủy xương đùi, một cây dùng để khoan vào cố định ổ gãy, cây còn lại dùng để kiểm chứng chiều dài của xương đùi và đường khoan. Lấy đinh đã được chọn gắn vào dụng cụ khoan tay Jacob, đặt xương đùi song song với mặt bàn. Xoay đều tay mỗi lần 1/2 vòng, từ hố u lớn đinh Steinmann sẽ dần dần vào trong xoang tủy của thân xương đùi cho đến trước rãnh ròng rọc ở phía dưới xương đùi. Thường xuyên dùng cây đinh thứ hai đặt song song xương đùi và cây đinh thứ nhất để kiểm tra khoảng cách đã khoan để tránh làm đinh quá dài xuyên qua khỏi đầu của xương đùi. Để tránh hiện tượng xoay giữa hai đoạn xương gãy, thực hiện mũi khoan cách mỗi bờ vết gãy 0,5 cm sau đó dùng chỉ kim loại cột cố định theo hình số 8. Dùng kềm cắt đinh cắt phần đinh thừa cho thật sát, để tránh làm tổn thương dây thần kinh tọa và những mô xung quanh (hình 2.3).
Làm sạch vết thương, lấy hết máu đông và đưa cơ nhị đầu đùi trở về vị trí ban đầu phủ bên trên xương đùi. Sau đó may đóng vết thương bằng các đường may với chỉ Vicryl 2/0: lớp cân mạc đùi bằng đường may gián đoạn đơn giản, mô liên kết dưới da bằng đường may dưới da liên tục và may da bằng đường may nệm nằm gián đoạn với chỉ Nylon 2/0. Cuối cùng lau sạch bằng povidone-iodin và băng vết thương lại với nẹp theo phương pháp Robert Jones và khung bảo vệ theo phương pháp Thomas (hình 2.5).
43
Hình 2.3. Các bước thực hiện cố định xương gãy bằng kỹ thuật đinh xuyên tủy
f g
d e
a
b c
44
Ghi chú: Nắn xương thẳng trục bằng kẹp xương Kern (a); Dùng kẹp xương Lowmann cố định ổ gãy (b); Bộc lộ đầu xương đùi (c); Khoan đinh từ hố u lớn (d);
Đo chiều dài đường khoan (e); Dùng chỉ kim loại cột cố định (f) và May đóng kín vết thương (g)
c) Phương pháp cố định xương gãy bằng kỹ thuật nẹp vít
Đầu tiên dùng kềm kẹp xương để kẹp giữ cố định hai đầu xương gãy tương tự đinh xuyên tủy. Sau khi hai đoạn xương gãy đã thẳng trục, thực hiện chọn nẹp theo bảng phân loại trọng lượng thú sao cho phù hợp với thân xương (bảng 1.3). Có thể mở rộng vết thương về hai phía cho phù hợp với chiều dài của nẹp. Kế tiếp đặt thanh nẹp để các lỗ vít của nẹp được chia đều ở cả hai bờ xương gãy vào thân xương và dùng kềm kẹp xương giữ cố định nẹp áp sát vào hai đoạn xương gãy.
Lựa chọn mũi khoan phù hợp với xương gãy theo bảng phân loại (bảng 1.2), tiến hành khoan xương ở một lỗ vít sát với một bờ vết gãy. Dùng thước đo chiều dài lỗ vừa khoan để xác định chiều dài của vít. Đặt cây tạo ren vuông góc với xương rồi dùng ngón cái và ngón trỏ xoay nhẹ cây tạo ren theo chiều kim đồng hồ mỗi 1/4 vòng để tạo các đường ren cho lỗ vừa khoan.
Lựa chọn vít có chiều dài hơn 2 mm so với chiều dài lỗ khoan. Dùng dụng cụ bắt vít vào thân xương, thực hiện vặn vít tương tự như khi tạo ren, không xiết quá chặt tay. Khi thực hiện bắt xong vít đầu tiên, thì thực hiện bắt vít thứ hai tại bờ gãy còn lại. Các bước thực hiện cũng tương tự như vít đầu tiên.
Các lỗ vít còn lại được thực hiện xen kẻ nhau lần lượt cho đến hết. Khi đã bắt hết vít vào các lỗ nẹp thì ta xiết chặt lần lượt các vít khi đó hai bờ xương gãy sẽ khít lại với nhau và thẳng trục như hình dạng xương trước lúc gãy (hình 2.4).
Làm sạch vết thương, lấy hết máu đông và đưa cơ nhị đầu đùi trở về vị trí ban đầu phủ bên trên xương đùi. Sau đó may vết thương và băng chân với vết mổ tương tự như phương pháp đinh xuyên tủy.
45
a b
c d
e f
g h
46
i k
Hình 2.4. Các bước thực hiện cố định xương gãy bằng kỹ thuật nẹp vít Xương đùi gãy đã được cố định (a); Cố định nẹp vào xương đùi bằng kẹp xương (b); Khoan lỗ vít đầu tiên (c); Đo chiều dài lỗ vít vừa khoan (d); Tạo ren (e); Bắt vít
đầu tiên (f); Kết thúc bắt vít (g) ;May lớp cân (h); May mô liên kết dưới da (i) và kết thúc may da (k)