2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VKTPTN
2.5.Cân bằng giữa cơ chế dung nạp và phản ứng viêm
Các bệnh tự miễn của người như VKTN là một bệnh di truyền phức tạp với sự kết hợp của tính di truyền nhạy cảm và yếu tố môi trường kích hoạt nào đó gây khởi bệnh. Những yếu tố phức tạp đó đã cản trở việc nghiên cứu về cơ chế miễn dịch cơ bản, góp phần gây bệnh. Tuy nhiên, không giống như các bệnh tự miễn khác, VKTN có các phân nhóm riêng, bao gồm cả nhóm bệnh nhân ở giai đoạn viêm khớp đã thuyên giảm cho phép so sánh không chỉ giữa các phân typ, mà còn so sánh đáp ứng miễn dịch ở các giai đoạn khác nhau của bệnh (giai đoạn hoạt động và giai đoạn lui bệnh) [15, 16].
Ý tưởng cho rằng VKTN có thể có một giai đoạn lui bệnh đã dẫn đến suy đoán rằng liệu các tế bào T điều hòa có đóng vai trò trong bệnh này. Tế bào T điều hòa (Tregs), lần đầu tiên được mô tả bởi Sakaguchi, là một phần đặc biệt của quần thể tế bào T có thể ngăn chặn các tế bào miễn dịch khác. Chúng trình diện yếu tố phiên mã FoxP3+ chủ yếu để điều hòa các phản ứng viêm và duy trì tình trạng dung nạp miễn dịch ở cả động vật và người. Mặc dù hầu hết các thông tin về vai trò của các tế bào T Tregs trong các bệnh tự miễn dịch xuất phát từ nghiên cứu ở động vật, chúng có vai trò quan trọng để điều hòa phản ứng viêm trong các bệnh tự miễn của người. Mô tả đầu tiên về vai trò của các tế bào Tregs ở người từ các nghiên cứu VKTN, cho thấy tăng số
lượng T(Tregs) trong giai đoạn lui bệnh và sau khi ghép tế bào gốc tự thân, và cùng biểu hiện của CD27 hoặc CD39 trong dịch khớp của bệnh nhân VKTN. Cả tế bào T Tregs tự nhiên (là những tế bào xuất phát trực tiếp từ tuyến ức) và các tế bào T điều hòa gây ra bởi các kháng nguyên đều có mặt với số lượng tăng lên trong dịch khớp và trong máu ngoại vi của bệnh nhân VKTN giai đoạn lui bệnh, với các protein HSP 60 và được xác định rõ là một kháng nguyên.
Tế bào T Tregs có mặt với số lượng tăng lên ở khớp viêm của bệnh nhân VKTN và trong bệnh tự miễn khác như viêm khớp dạng thấp, do đó một câu hỏi được đặt ra là có phải do các tế bào T Tregs này không đủ về chất lượng, số lượng, hoặc cả hai, để gây ảnh hưởng tới bệnh. Ngoài ra, các đáp ứng miễn dịch đạt hiệu quả gây bệnh thì lại quá mạnh để có thể chống đỡ với cơ chế điều hòa được quy định bởi các tế bào T hỗ trợ, như tế bào Th17 cũng được ghi nhận ở bệnh nhân VKTN. Những tế bào này được đặc trưng bởi sự biểu hiện của yếu tố phiên mã RORc và có một mối quan hệ qua lại với các tế bào T (Tregs FOXP3 +) có thể là minh chứng quan trọng về cơ chế điều hòa của quá trình viêm khớp. Những tiến bộ về bằng chứng học cho thấy rằng các tế bào T khác nhau trong dịch khớp (không chỉ là tế bào T Tregs và Th17 mà cả những tế bào khác như Th1, Th2, và các tế bào T điều hòa) không nên xem xét tách biệt, mà phải xem đó như là tập hợp của các tế bào T đang trong một thay đổi liên tục, cân bằng động. Nếu những quan niệm này là đúng, thì việc lựa chọn điều trị trong tương lai không nên chỉ tập trung vào các cytokin, các tế bào T Tregs, hoặc tế bào Th17, mà có lẽ trên tất cả các đích có thể.
Các thể lâm sàng khác nhau của VKTN được xác định dựa trên số khớp viêm được xác định trong 6 tháng đầu tiên của bệnh và những biểu hiện liên quan ngoài khớp. VKTN thể hệ thống được định nghĩa bởi tình trạng viêm khớp tồn tại với kiểu sốt cơn xảy ra trên 2 tuần và có ít nhất một trong những
đặc điểm của biểu hiện viêm hệ thống như: phát ban ở da, nổi hạch, gan lách to hoặc viêm thanh mạc (viêm màng phổi hoặc viêm màng ngoài tim). Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm xét nghiệm khác nhau rõ rệt giữa các thể lâm sàng khác và thể viêm khớp hệ thống cho thấy cơ chế bệnh sinh riêng biệt và những bất thường về hệ miễn dịch giũa các thể lâm sàng.