Nghiên cứu thực hiện qua hai bước: 1) đánh giá thực trạng và xác định các yếu tố nguy cơ (nghiên cứu ngang và nghiên cứu bệnh chứng); 2) can thiệp dựa trên kết quả của giai đoạn 1 (nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng).
2.2.1. Xác định tỉ lệ thừa cân béo phì và các yếu tố liên quan ở học sinh mẫu giáo quận 5, thành phố Hồ Chí Minh
Thiết kế nghiên cứu: điều tra cắt ngang, nghiên cứu bệnh chứng
Điều tra cắt ngang xác định tỉ lệ thừa cân béo phì, nghiên cứu bệnh chứng xác định các yếu tố liên quan.
Thời gian nghiên cứu: năm 2006 đến năm 2007.
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho điều tra cắt ngang:
Cỡ mẫu điều tra:
Công thức tính cỡ mẫu: theo công thức ước lượng một tỉ lệ d k
p p
n z * *(1 )*
2 ) 2 / 1 (
2
n = số đối tượng cần điều tra
= 0,05 (độ tin cậy 95%), z (1-/2) = 1,96, tra bảng phân phối bình thường p = tỉ lệ thừa cân, béo phì của trẻ theo số liệu năm 2006 của Phòng Giáo dục quận 5 (p = 12%, p = 0,12).
d = độ chính xác mong muốn, d = 0,04
k = hệ số thiết kế nghiên cứu; k = 2 (do chọn mẫu cụm theo tỉ lệ dân số) n = 508 tối thiểu cho mỗi nhóm tuổi (4 tuổi, 5 tuổi, 6 tuổi).
Ước lượng tỷ lệ đáp ứng là 95%, cỡ mẫu được tăng thêm 5% dự trữ nên số trẻ của mỗi nhóm tối thiểu là 533 trẻ. Như vậy tổng số trẻ tối thiểu được điều tra của 3 nhóm tuổi là 533 x 3 = 1.599 trẻ, thực tế điều tra 1.650 trẻ..
Mẫu được chọn theo phương pháp chọn mẫu cụm theo tỉ lệ dân số (PPS). Tổng cộng có 30 cụm sẽ được chọn.
Giai đoạn 1: 30 cụm được chọn ngẫu nhiên hệ thống từ danh sách trường do phòng giáo dục quận 5 cung cấp. Khoảng cách mẫu là 257 được xác định bằng cách lấy tổng số học sinh mẫu giáo của quận 5 là 7.701 chia cho 30 cụm (7.701/30=257) (xem danh sách 30 cụm được chọn tại Phụ lục 2).
Giai đoạn 2: mỗi cụm chọn 54 trẻ chia đều làm ba nhóm tuổi: 4 tuổi, 5 tuổi, 6 tuổi, trung bình 54/3=18 trẻ của mỗi lớp được chọn ngẫu nhiên theo danh sách lớp trong cùng lứa tuổi. Tối thiểu 54 trẻ/cụm x 30 cụm = 1.620 trẻ được chọn vào nhóm nghiên cứu. Trên thực tế chọn 1.650 trẻ vào nghiên cứu.
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng:
Cỡ mẫu điều tra:
Công thức tính cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh tỉ lệ cho nghiên cứu bệnh chứng:
2 2 1
2 2 2 1 1 ) 1 ( 2 2
) 2 / 1 (
) (
} ) 1 ( ) 1 (
* )
1 (
*
* 2
* {
P P
P P P P z
P P
n z
Trong đó,
n = cỡ mẫu nghiên cứu
= 0,05 (độ tin cậy 95%), z (-1/2) = 1,96, tra bảng phân phối bình thường
= 0,2 (xác suất sai lầm loại 2), z(1- ) = 0,84, tra bảng phân phối bình thường tỉ số chứng : bệnh lựa chọn là 1:1
P1 = ước lượng tỉ lệ tiếp xúc yếu tố nguy cơ nhóm thừa cân béo phì, trong đó yếu tố nguy cơ thiếu kiến thức dinh dưỡng, phòng chống thừa cân béo phì của phụ huynh, với ước lượng tỉ lệ có kiến thức đúng khoảng 82%, kiến thức sai là nguy cơ gây thừa cân béo phì cho trẻ 18%.
P1 = 18% (P1 = 0,18)
P2 = ước lượng tỉ lệ tiếp xúc yếu tố nguy cơ nhóm chứng
P2 = 9% (P2 = 0,09). P2 được tính theo P1 dựa vào công thức ước lượng OR.
Ước lượng tỉ số số chênh OR = 2,2, OR = [P1/(1-P1)]/[P2/(1-P2)]
Số mẫu phải khảo sát, n = 176, cho mỗi nhóm.
Kích thước cả hai nhóm: 2*176 = 352. Trên thực tế, khảo sát 2*198 = 396 trẻ.
Tiêu chuẩn chọn đối tượng vào nghiên cứu bệnh chứng:
Chọn ba trường Vàng Anh, Họa Mi 1 và Họa Mi 2, là các trường có số lượng học sinh cao, có sự đồng ý tham gia của Ban giám hiệu. Chọn các trẻ và phụ huynh tại các trường tham gia vào nghiên cứu. Chọn mỗi cấp lớp (mầm, chồi, lá) một lớp để nghiên cứu.
Ðịnh nghĩa nhóm bệnh: là những trẻ được xác định thừa cân béo phì dựa vào chỉ số BMI theo tuổi và giới theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (xem định nghĩa tại trang 4) với mốc + 1SD cho thừa cân, + 2SD cho béo phì.
Định nghĩa nhóm chứng: được chọn bắt cặp theo tuổi và giới với các trẻ thừa cân béo phì đã xác định. Đây là các trẻ không thừa cân béo phì, cùng lớp, cùng lứa tuổi (có thể cách biệt trong khoảng 5 tháng tuổi), cùng giới với trẻ nhóm bệnh.
Tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu:
Chọn 396 trẻ vào nhóm nghiên cứu gồm 198 trẻ thuộc nhóm bệnh và 198 trẻ thuộc nhóm chứng. Các trẻ thuộc nhóm bệnh được chọn từ danh sách các trẻ thừa cân béo phì của điều tra thu thập số liệu hàng năm của Trung tâm Y tế dự phòng quận 5. Theo cùng danh sách lớp các trẻ nhóm chứng được chọn bắt cặp theo giới, cùng tháng tuổi hoặc trẻ có tháng tuổi gần nhất với trẻ bệnh. Tuy nhiên, trên thực địa vẫn có một số sai lệch về bắt cặp nhưng đã được kiểm soát thống kê để không ảnh hưởng đến kết cuộc.
Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng thừa cân béo phì
Theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (2005), với trẻ dưới 9 tuổi xác định tình trạng thừa cân béo phì của trẻ dựa trên chỉ số BMI theo tuổi và giới so sánh với quần thể tham khảo WHO. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tính theo chỉ số BMI theo tuổi và giới nếu vượt quá +1SD là thừa cân, nếu vượt quá +2SD là béo phì.
Tuổi của trẻ: được tính theo tiêu chuẩn của WHO, 1983. Tính tuổi dân số.
Trẻ dưới 5 tuổi: Lấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao nhiêu thì tính là bấy nhiêu tháng tuổi.
Trẻ tính tuổi theo năm: kể từ ngày sinh nhật thứ bao nhiêu thì trẻ được bấy nhiêu tuổi.
Các biến số nghiên cứu:
1) Giới của trẻ: biến nhị giá gồm hai giá trị: nam, nữ.
2) Lứa tuổi của trẻ: tuổi được tính theo tuổi dân số 4, 5, 6 tuổi.
3) Dân tộc của trẻ: Kinh, Hoa, khác (theo khai sinh của trẻ ghi tại trường). Dân tộc trẻ ghi theo đăng ký dân tộc trong khai sinh của trẻ, thường theo dân tộc cha: khi cha người Hoa thì trẻ dân tộc Hoa, nếu mẹ người Hoa, cha người Kinh thì thường ghi theo cha: trẻ có dân tộc Kinh.
4) Chỉ số nhân trắc của trẻ: cân nặng (kg) đo trọng lượng trẻ thực hiện bằng cân Tanita (Nhật bản) có độ chính xác đến 100g, chiều cao (cm) đo chiều cao đứng của trẻ bằng thước Microtoise của UNICEF có độ chính xác đến 0,1 cm.
5) Tuổi của cha/mẹ: số tuổi của cha/mẹ trẻ tính theo năm sinh (lấy năm thực hiện nghiên cứu trừ đi năm sinh).
6) Dân tộc của cha/mẹ: là biến định danh có các giá trị Kinh, Hoa, khác.
7) Nghề nghịêp của cha/mẹ: là nghề tạo thu nhập chính của cha/mẹ là biến định danh gồm các giá trị buôn bán, cán bộ viên chức, công nhân, lao động phổ thông, chủ doanh nghiệp, nghề tự do, khác.
8) Trình độ học vấn của cha/mẹ: cấp lớp mà cha/mẹ đã hoàn tất: là biến thứ tự gồm các giá trị: cấp 1 trở xuống (từ lớp 5 trở xuống), cấp 2 (lớp 6 đến lớp 9), cấp 3 (lớp 10 đến lớp 12), cao đẳng/trung học, đại học và trên đại học.
9) Cân nặng trẻ lúc sanh (gam): đo bằng gam, chia hai nhóm giá trị: dưới 2500 gam, trên hay bằng 2500 gam.
10) Tăng cân của mẹ khi mang thai trẻ: là số cân (kg) mà mẹ tăng lên khi mang thai trẻ trong suốt thai kỳ.
11) Loại sữa trẻ được cho bú sau sanh (trong vòng 12 tháng đầu): là biến định danh có ba giá trị sữa mẹ, sữa bình, cả hai loại.
12) Kinh tế gia đình (tự đánh giá): là biến định danh chia ba mức khá, trung bình, nghèo.
13) Thói quen ăn của trẻ tại trường: được chia làm 3 nhóm : háu ăn, bình thường, chậm (theo nhận xét của giáo viên). Trẻ háu ăn khi giáo viên thấy trẻ ăn nhanh hơn so với trẻ khác, thường dưới 30 phút/bữa ăn, và trong nhóm các trẻ ăn nhanh của lớp. Trẻ ăn chậm khi có biểu hiện ăn cơm ngậm, bú cơm, thường ăn lâu hơn 30 phút cho một bữa ăn.
14) Thói quen ăn uống của trẻ tại nhà: được chia làm 3 nhóm: ăn nhanh, ăn bình thường, ăn chậm (theo nhận xét của phụ huynh trẻ). Trẻ ăn nhanh khi ăn hết bữa ăn trong khoảng thời gian ngắn, ăn chậm khi có biểu hiện ngậm, bú cơm trong khi ăn và bữa ăn có thể kéo dài từ 30 phút trở lên.
15) Thói quen ăn vặt của trẻ: biến nhị giá có hai giá trị: có / không. Có: phụ huynh nhận định trẻ có ăn thêm thức ăn vặt ngoài các bữa ăn chính. Không: trẻ chỉ ăn các bữa ăn chính.
16) Mức độ ăn vặt của trẻ: do phụ huynh trẻ nhân định, là biến phân loại chia ba loại mức độ: thường xuyên, thỉnh thoảng, ít khi.
17) Tổng số bữa ăn tại nhà của trẻ: là biến định lượng, đếm tổng số bữa ăn trẻ ăn tại nhà (không tính các bữa ăn trẻ ăn tại trường).
18) Cách trẻ đến trường: cách thức để trẻ đến trường hàng ngày: là biến định danh gồm hai giá trị: đi bộ / đi xe (cha mẹ chở đến trường).
19) Nơi trẻ chơi sau giờ học: là nơi trẻ thường chơi khi về nhà sau giờ học, do phụ huynh trẻ nhận định, là biến định danh gồm ba giá trị: ngoài trời / trong nhà / cả hai.
20) Thời gian trẻ dành cho các hoạt động: là biến định lượng đo thời gian trẻ dành cho từng hoạt động tại nhà như: thời gian xem truyền hình (phút/ngày), thời gian chơi trò chơi vi tính (phút/ngày), thời gian học bài (phút/ngày), thời gian hoạt
động tĩnh tại như tô màu, học đàn (phút/ngày), thời gian chơi đùa với bạn (phút/ngày).
21) Loại thực phẩm trẻ thích ăn: là biến phân loại, đánh giá sở thích lựa chọn thực phẩm của trẻ, theo nhận định của phụ huynh, và gồm các loại thực phẩm sau:
rau, trái cây, thức ăn béo, thức ăn ngọt, thức ăn nhanh, thức ăn chiên xào, nước ngọt. Mức độ thích của trẻ được chia ba mức độ: thích / bình thường / không thích.
22) Tần suất ăn các loại thực phẩm: là biến phân loại, đánh giá tần suất sử dụng thực phẩm của trẻ, theo nhận định của phụ huynh, và gồm các loại thực phẩm sau:
rau, trái cây, thức ăn béo, thức ăn ngọt, thức ăn nhanh, nước ngọt. Có hai giá trị: từ 5 lần/tuần trở lên (thường xuyên); ít hơn 5 lần/tuần.
23) Sở thích vận động của trẻ: là biến nhị giá có hai giá trị, dựa theo nhận định của phụ huynh trẻ: có / không. Có: khi trẻ năng động và ham thích hoạt động.
Không: trẻ bình thường, không có biểu hiện thích vận động.
24) Mức độ hoạt động của trẻ: là biến định danh có 3 giá trị, theo nhận xét của giáo viên: hiếu động, bình thường, ít vận động.
25) Thái độ của mẹ về tình trạng dinh dưỡng của trẻ: là thái độ của mẹ trẻ qua việc đồng ý / không đồng ý với nội dung “trẻ mập mạp thì đáng yêu hơn trẻ bình thường”. Mẹ đồng ý trẻ mập mạp (béo) đáng yêu hơn: thái độ sai. Mẹ không đồng ý: thái độ đúng.
26) Thái độ của mẹ về tình trạng dinh dưỡng của trẻ: là thái độ của mẹ trẻ qua việc đồng ý / không đồng ý với nội dung “trẻ mập mạp thì khỏe hơn trẻ bình thường”. Mẹ đồng ý trẻ mập mạp (béo) khỏe hơn trẻ bình thường: thái độ sai. Mẹ không đồng ý: thái độ đúng.
Các biến số khảo sát kiến thức
1) Kiến thức của mẹ về dinh dưỡng: là biến nhị giá có hai giá trị: đúng / sai.
Đúng khi bà mẹ trả lời đúng ≥ 8/11 câu (khoảng 75% tổng số câu) về dinh dưỡng chung. Sai khi trả lời đúng < 8/11 câu về dinh dưỡng chung (trong nghiên cứu cắt ngang). Chọn mốc 75% do số câu hỏi nhiều, gồm 11 câu.
2) Kiến thức của mẹ về dinh dưỡng: là biến nhị giá có hai giá trị: đúng / sai.
Đúng khi bà mẹ trả lời đúng ≥ 4/8 câu (từ 50% tổng số câu trở lên) về dinh dưỡng chung. Sai khi trả lời đúng < 4/8 câu về dinh dưỡng chung (trong nghiên cứu bệnh chứng).
Biến số đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ:
1) Tình trạng thừa cân béo phì của trẻ: là biến số nhị giá có hai giá trị : có/không. Có: khi trẻ có thừa cân hoặc béo phì. Không: khi trẻ không thừa cân béo phì.
Phương pháp kiểm soát sai lệch:
Sai lệch lựa chọn: hạn chế bằng cách đặt ra tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu rõ ràng cho cả trẻ và phụ huynh trẻ. Nhóm bệnh và nhóm chứng được định nghĩa rõ ràng trong nghiên cứu.
Sai lệch đo lường: chuẩn hóa và hiệu chỉnh cân và thước đo trước khi điều tra, chọn cân điện tử Tanita Nhật Bản có mức sai số 100g, thước đo Microtoise do UNICEF cấp có mức sai số 1mm. Hướng dẫn cho điều tra viên cách sử dụng các dụng cụ, cách phỏng vấn bảng câu hỏi.
Sai lệch hồi tưởng/nhớ lại: giảm thiểu bằng cách chủ yếu hỏi các câu hỏi liên quan đến quá khứ gần hoặc các thói quen của trẻ để đối tượng được điều tra có thể dễ dàng nhớ lại. Các câu hỏi về quá khứ xa, giả định các bà mẹ nhớ rõ các đặc điểm của con như cân nặng lúc sinh, loại sữa sử dụng, số cân tăng khi mang thai.
Nhập và xử lý số liệu:
Kết quả nghiên cứu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.0 và xử lý bằng phần mềm Anthro 2005, SPSS 10.0, Stata 10.0. Sử dụng các phép kiểm thống kê chi-bình phương để đánh giá sự khác biệt thống kê. Giá trị p < 0,05 được xem như khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Các phương pháp thống kê (nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu bệnh chứng):
Phương pháp thống kê mô tả, tính tần số và tỉ lệ (%). Kết quả được trình bày trong các bảng với tần số và tỉ lệ phần trăm (%) và khoảng tin cậy 95% cho các biến định tính như các đặc tính dân số, các thói quen ăn uống, sinh hoạt của trẻ, tỷ
lệ phụ huynh có kiến thức, thái độ đúng về dinh dưỡng. Các biến định lượng như cân nặng, chiều cao, cân nặng lúc sanh được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn. Biến số thời gian hoạt động tĩnh tại và vận động của trẻ được trình bày với trung vị, khoảng tứ vị.
Phương pháp thống kê phân tích: Áp dụng kiểm định chi-bình phương để đánh giá sự khác biệt thống kê. Áp dụng kiểm định chi-bình phương McNemar để so sánh khác biệt yếu tố bắt cặp của nhóm bệnh và chứng. So sánh hai giá trị trung bình bằng kiểm định t (t-test) hoặc kiểm định Mann-Whitney. Phân tích hồi quy đa biến theo mô hình chọn từng bước (stepwise) kiểm định mối liên quan các yếu tố nguy cơ với thừa cân béo phì. Tính tỉ số số chênh (OR) với khoảng tin cậy 95%
(KTC 95%). Giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa khác biệt thống kê.
2.2.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp giáo dục sức khỏe cộng đồng Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng
Phương pháp chọn mẫu: Chọn một trường can thiệp và hai trường đối chứng.
Công thức tính cỡ mẫu:
Tính cỡ mẫu so sánh hai tỉ lệ giữa nhóm có và không can thiệp, chọn mẫu nhiều nhóm trong cộng đồng.
n = (zα/2 + 2β)2*[π0(1- π0) + π1(1- π1)]/(π0 - π1)2 n = cỡ mẫu nghiên cứu cần cho nhóm can thiệp
= 0,05 (độ tin cậy 95%), z (-1/2) = 1,96, tra bảng phân phối bình thường
= 0,3 (xác suất sai lầm loại 2)
π0 : tỉ lệ có kiến thức đúng nhóm can thiệp dự kiến là 82% (π0= 0,82)
π1 : tỉ lệ có kiến thức đúng nhóm chứng dự kiến là 69,7% (π1= 0,69), theo kết quả tỉ lệ có kiến thức đúng trung bình Biểu đồ 3.2.
Tính được n = 140. Chọn hai nhóm đối chứng.
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho hai nhóm: can thiệp và đối chứng có số lượng không bằng nhau:
2/n = 1/m + 1/r*m Trong đó:
n: cỡ mẫu với giả định hai nhóm là bằng nhau
r: số nhóm đối chứng so với số nhóm can thiệp, chọn r = 2.
Với giả định n = 140, thay vào công thức, tính được m = 105.
Nhóm can thiệp cần 105 trẻ, nhóm đối chứng cần 105*2 = 210 trẻ.
Tại trường can thiệp chọn mỗi cấp lớp (lớp mầm, lớp chồi, lớp lá) một lớp can thiệp với ước tính khoảng 35 trẻ cho một cấp lớp. Số trẻ có can thiệp tại trường là 35*3 = 105 trẻ. Làm tròn là 110 trẻ. Như vậy ta sẽ có 110 trẻ và phụ huynh được điều tra tại trường can thiệp. Số lượng trẻ tương đương sẽ được chọn cho hai trường đối chứng, mỗi trường 110 trẻ chia đều cho ba cấp lớp mầm, chồi, lá.
Nghiên cứu điều tra trước khi can thiệp cùng lúc tại cả ba trường gồm trường can thiệp và hai trường đối chứng. Điều tra lần 2 cùng lúc sau can thiệp tại cả ba trường để so sánh khác biệt tại trường can thiệp và trường đối chứng.
Số lần điều tra là 2 đợt, nên tổng số mẫu là 330 trẻ/đợt x 2 đợt điều tra = 660 lượt trẻ. Thực tế đợt 1 điều tra 330 trẻ, đợt 2 điều tra 318 trẻ, mất mẫu 12 trẻ.
Thời gian can thiệp: từ tháng 2 đến tháng 5/2008
Các biện pháp can thiệp: thực hiện tại trường can thiệp.
- Sử dụng bích chương: tháng 2/2008 (đầu học kỳ 2) dán 2 bích chương về tác hại của thừa cân béo phì trên bảng thông tin nhà trường và duy trì lâu dài đến cuối năm (Xem mẫu tờ bích chương tại Phụ lục 4).
- Sử dụng 2 tờ bướm truyền thông: 1) Dinh dưỡng hợp lý tăng cường vận động, và 2) Cách phòng chống thừa cân béo phì ở trẻ mẫu giáo. Mỗi thông điệp trên được thực hiện bằng một tờ bướm khổ A4, in màu, hai mặt. Phát cho tất cả phụ huynh các lớp có can thiệp tại trường. Tờ bướm về Dinh dưỡng hợp lý tăng cường vận động được phát cho 3 lớp can thiệp vào tháng 2/2008 với số lượng là 150 tờ. Nội dung hướng dẫn về nhu cầu năng lượng của trẻ và cách dinh dưỡng hợp lý, khẩu phần ăn cân đối, thúc đẩy tăng cường vận động cho trẻ đầy đủ phù hợp theo lứa tuổi. Tờ bướm về Cách phòng chống thừa cân béo phì ở trẻ mẫu giáo được phát vào tháng 3/2008 cho 3 lớp can thiệp với số lượng là 150 tờ để củng cố thông tin cho phụ