Theo bảng 3.9, trong số 36 bệnh nhân có chảy máu dưới nhện, chuỗi xung TOF 3D đã chỉ ra 28 bệnh nhân do vỡ phình mạch não chiếm 77,8%, 4 bệnh nhân AVM, 2 bệnh nhân không tìm được nguyên nhân. Một bệnh nhân dương tính giả khi khẳng định phình mạch não trên CHT nhưng trên DSA là bệnh lý mạch máu Moyamoya, và một ca âm tính giả khi chúng tôi không phát hiện được trên CHT phình thông trước vỡ, đã được khẳng định lại trên DSA kích thước nhỏ 3,4x2,5mm.
Khả năng phát hiện túi phình trên CHT của chúng tôi khá cao với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 96,5%, 85,7% và 94,4%. Theo nghiên cứu của Toshinori Hirai [62] độ nhạy của CHT là 94% đối với túi phình trên 3mm. Theo nghiên cứu của Ming – Hua L, MD, PhD: Ying- Sheng cheng, MD, PhD và cộng sự [49] nghiên cứu TOF 3D của máy CHT 3T với DSA trong phát hiện phình mạch nội sọ thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt 97,5% và 95,1%. Nghiên cứu của chúng tôi có phần cao hơn so với Toshinori
62
Hirai [62] có thể cỡ mẫu nhỏ và ngẫu nhiên thu thập được số bệnh nhân có kích thước trung bình 7,88 x 6.73x 4,26mm.
Nếu theo số lượng túi phình thì trên CHT thì độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 88,9%, 85,7% và 88,3%. Trong số 4 bệnh nhân không phát hiện được trên CHT được khẳng định lại trên DSA, trong đó có 3 túi ở động mạch mắt còn 1 túi ở động mạch thông trước. Tuy nhiên, khi chúng tôi hồi cứu lại thì các túi phình động mạch mắt thấy rõ ràng. Lý giải cho sai xót này là do sự chủ quan của bác sỹ đọc phim, khi tìm thấy một túi phình đã không cẩn thận tìm nhiều vị trí khác, 4 bệnh nhân này đều có hai túi phình, trong đó túi phình lớn vỡ gây chảy máu dưới nhện làm mờ nhạt hình ảnh túi phình nhỏ. Về khách quan các túi phình bỏ sót có kích thước nhỏ < 4mm. Theo Toshinori Hirai [62], túi phình đường kính < 4mm độ nhạy chỉ đạt 38%. Một nguyên nhân nữa là túi phình vị trí thông sau nhỏ, dễ nhấm lẫn với phễu động mạch thông sau mà bình thường phễu động mạch thông sau có thể đạt tới 3mm. Đồng thời các túi phình dễ bỏ sót nằm sát sọ, khi bệnh nhân cử động dễ bị bỏ sót.
Nếu tính theo kích thước túi phình thì độ nhạy của túi phình < 4mm là 66,7% trong khi đó túi phình > 4mm độ nhạy đạt tới 100%. Nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Toshinori Hirai [62]. Sự phân chia từng nhóm theo kích thước túi phình khác nhau theo quan điểm của từng tác giả. Có tác giả phân chia túi phình thành 3 nhóm (< 4, 4-10 và > 10mm), có tác giả phân chia thành 4 nhóm (<3, 3-5, 5-12, >12mm). Nhưng tựu chung lại các tác giả đều nhận xét độ nhạy của các túi phình dưới 3 hoặc 4mm là thấp nhất. Wintermark thấy túi phình dưới 4mm độ nhạy 84%, dưới 2mm chỉ còn 50% [65]. Theo Yukunori Korogi [66] độ nhạy của túi phình < 3mm 64%, 3- 5mm 83%, 5- 12mm, 95%, trên 12mm là 100%. Nghiên cứu của Toshihide Ogawa [61] các túi phình < 5mm đều âm tính, túi phình lớn hơn 5mm độ
63
nhạy 84%. Theo nghiên cứu của Trần Anh Tuấn [19] kích thước túi phình < 4mm độ nhạy 79,1%, 4- 10mm độ nhạy 98,5%, còn túi phình trên 10mm thì độ nhạy đạt 100%. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước rằng sai sót chủ yếu xảy ra với các túi phình nhỏ, còn các túi phình lớn hầu như không có sai sót đáng kể nào.
Một số đặc điểm của phình mạch não: - Về vị trí phình mạch não:
Từ bảng 3.17 cho thấy hấu hết các túi phình ở tuần hoàn trước với 32 túi chiếm 88,9%, chỉ có 4 túi phình thuộc tuần hoàn sau chiếm 11,1%. Vị trí túi phình trong nghiên cứu của chúng tôi gặp khá phù hợp với thống kê của các tác giả trong nước cũng như trên thế giới là tỷ lệ phình mạch não ở hệ động mạch cảnh trong là từ 75- 90%, hệ động mạch đốt sống thân nền là 10- 25%.
Theo Anne G. Osborn [52], túi phình vị trí động mach cảnh trong gần chỗ phát sinh động mạch thông sau 38%, động mạch não trước chỗ cho nhánh động mạch thông trước 36%, động mạch não giữa chỗ chia nhánh M1-M2 20%, động mạch não hệ đốt sống thân nền 5- 10%.
Theo Vũ Đăng Lưu [18], vị trí phình mạch não thuộc tuần hoàn não trước là 93,9%, của hệ sống nền là 6,1%. Tuy nhiên cỡ mẫu này chỉ có 31 bệnh nhân. Theo nghiên cứu của Trần Anh Tuấn [19], trên 145 bệnh nhân thì tỷ lệ này là 81,8% phình mạch tuần hoàn trước, 18,2% phình mạch tuần hoàn sau. Tác giả Nguyễn Thanh Bình [1] (1990) công bố vị trí phình mạch vùng động mạch thông sau và siphon cảnh trong 33,3%, động mạch não giữa 25%, hệ đốt sống thân nền 25%. Chúng tôi nhận thấy độ chính xác về vị trí túi phình trên CHT đạt đến 100%. Tất cả các túi phình đều được chẩn đoán cụ thể vị trí trên động mạch nào, hướng túi phình lên trên hay xuống dưới. Điều này rất quan trọng cho nhà can thiệp định hướng đưa ra chỉ định nút mạch hay mổ.
64
Với kỹ thuật dựng hình 3D-VRT có xóa nền xương và nhu mô não, ta có toàn bộ cấu trúc mạch não trong không gian 3 chiều, có thể xoay nhiều hướng khác nhau trên màn hình điều khiển, do đó xác định chính xác vị trí túi phình. Đặc biệt dựa vào hướng túi phình, độ gập góc của túi phình so với mạch mang được dựng trên hình 3D-VRT mà các bác sĩ can thiệp điện quang có thể lựa chọn loại đầu cong như thế nào của ống thông siêu nhỏ (Microcatheter) và dây dẫn kim loại (guide) thì có thể tiếp cận được túi phình, còn bác sĩ phẫu thuật có thể lựa chọn hướng tiếp cận túi phình.
- Về hình dạng túi phình.
Theo bảng 3.21 phần lớn các túi phình chúng tôi nghiên cứu có bờ không đều chiếm 78%, số túi phình bờ đều 22%, các túi phình bờ không đều là các túi phình đã vỡ, còn các túi phình có bờ đều thường chưa vỡ và trong nghiên cứu của chúng tôi đó là các túi phình thứ hai trong bệnh nhân có hai túi phình. Theo nghiên cứu của Trần Anh Tuấn [19], cho rằng các túi phình bờ không đều, có núm ở đáy thì điểm vỡ chính là các núm đó. Điều này đặc biệt quan trọng trong các trường hợp bệnh nhân có đa túi phình, chúng ta cần phải xác định xem túi phình nào có khả năng vỡ, túi phình nào chưa vỡ để ưu tiên điều trị. Như vậy, hình dạng túi phình là một trong những điểm đóng góp cho chẩn đoán.
- Về kích thước túi phình.
Túi phình lớn nhất 21x21mm ở siphon cảnh trong, túi nhỏ nhất động mạch não trước 3x3mm. Khi so sánh chẩn đoán kích thước túi phình, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa CHT và DSA (p> 0,05). Đứng trên một khía cạnh nào đó, nó rất hữu ích cho các bác sĩ can thiệp dự trù và lựa chọn loại coils với số lượng cần thiết hoặc các túi phình quá lớn thì không thể kẹp cổ túi phình nếu phẫu thuật. Trong các nghiên cứu nước ngoài, hầu như chúng tôi chỉ nhận thấy các tác giả tập trung so sánh độ
65
nhạy, độ đặc hiệu… trong chẩn đoán phát hiện phình mạch não và phân chia theo kích thước túi phình, tỷ lệ đáy/cổ mà không đi sâu vào so sánh sự giống nhau về kích thước túi phình.
Chỉ số đáy/ cổ (ratio sac and neck- RSN) là chỉ số rất quan trọng giúp lựa chọn phương phát điều trị. Thông thường các túi phình cổ hẹp sẽ thuận lợi cho can thiệp nút mạch, các túi phình cổ quá rộng, một phần cổ túi dựa lên nhánh mạch sau túi thì ưu tiên cho phẫu thuật. trong số 28 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thấy chủ yếu cổ vừa và hẹp. Theo Vũ Đăng Lưu [18] đa số các túi phình cổ trung bình và hẹp. Trần Anh Tuấn [19] nghiên cứu cũng thấy 50% túi phình cổ hẹp. Các túi phình cổ rộng không khác biệt giữa CHT và DSA.
Kích thước trung bình mà chúng tôi nghiên cứu là 7,88x 6,73mm, cao hơn so với Trần Anh Tuấn [19] là 6,76mm. Theo Jayaman MV[39] kích thước túi phình trung bình trong nghiên cứu là 4,4mm, còn của Toshinori Hirai [62] trung bình là 7,1mm. Như vây, nghiên cứu của chúng tôi có phần cao hơn điều này có thể giải thích được phần nào bởi chúng tôi nghiên cứu đối tượng đã vỡ túi phình.