Hiện nay có hai phương pháp điều trị dị dạng mạch não đang được áp dụng phổi biến tại Việt Nam là phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch.
- Phẫu thuật kẹp cổ túi phình được chỉ định trong trường hợp túi phình cổ quá rộng, vị trí túi phình dễ tiếp cận, có tụ máu nhu mô lớn nguy cơ gây thoát vị não. Trong trường hợp này thủ thuật kẹp túi phình và lấy khối máu tụ thự hiện trong một lần.
29
- Can thiệp nội mạch là phương pháp mới nhất được áp dụng trong điều trị phình mạch não. Người ta đưa ống thông siêu nhỏ (Microcatheter) tới túi phình qua động mạch đùi. Phình mạch não có thể được gây tắc bằng thả vòng xoắn kim loại (coils), bóng hay keo tổng hợp [19]. Phương pháp này rất có ý nghĩa là ít xâm phạm và gần đây với sự trợ giúp của một số dụng cụ mới (bóng, stent) thì nó được ưu tiên cho điều trị phình mạch não, đặc biệt các phình mạch não hố sau với biến chứng cao nếu phẫu thuật.
a b
Hình 1.11. Sơ đồ minh họa điều trị can thiệp nội mạch bằng coils (a) và stent chẹn cổ túi phình với túi phình cổ rộng (b)[18].
Đối với nguyên nhân là dị dạng thông động tĩnh mạch có thể áp dụng ba phương pháp đó là ngoại khoa, quang tuyến phẫu thuật (Radiosurgery) hoặc can thiệp nội mạch [29].
Điều trị ngoại khoa: loại bỏ ổ dị dạng nhằm loại trừ nguy cơ xuất huyết hoặc động kinh. Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào đặc điểm giải phẫu ổ dị dạng và tình trạng bệnh nhân trước mổ.
Điều trị bằng quang tuyến phẫu thuật :
Cơ chế điều trị: phóng xạ được chiếu với liều qui định chỉ tập trung ở vùng ổ dị dạng, làm mạch máu trong ổ dị dạng tổn thương, thành dày, huyết khối dẫn đến tắc lòng mạch.
30
Phương pháp này thường được chỉ định: đối với ổ dị dạng kích thước nhỏ (< 2cm); bổ sung sau khi tắc mạch hoặc đôi khi sau phẫu thuật cắt bỏ.
Điều trị bằng can thiệp nội mạch:
Các trường hợp có ổ dị dạng khu trú, các cuống mạch nuôi đủ lớn để có thể đưa ống thông vào tận ổ được. Nếu ổ dị dạng nhỏ, ít động mạch nuôi thì có thể gây tắc hoàn toàn. Nếu ổ dị dạng lớn, có nhiều cuống nuôi thì thường can thiệp nhiều lần.
31
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Là những bệnh nhân đến chụp cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền tại khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán lâm sàng chảy máu dưới nhện (thời gian từ 10/2010 đến 10/2012).
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
- Tất cả bệnh nhân chảy máu dưới nhện đã được chẩn đoán bằng chụp CLVT không tiêm thuốc, sau đó chụp cộng hưởng từ não- mạch não không tiêm thuốc đối quang và chụp mạch số hóa xóa nền.
- Thời gian từ 10/2010 đến 10/ 2012. - Có hồ sơ bệnh án đầy đủ theo mẫu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Các bệnh nhân có chống chỉ định với cộng hưởng từ: bệnh nhân dùng máy tạo nhịp, thiết bị khử dung, Sonde có bơm tiêm điện, kẹp mạch có từ , dị vật có từ…
- Bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu dưới nhện do chấn thương.
- Bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu dưới nhện bằng CLVT mà không chụp CHT.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Mô tả cắt ngang, theo dõi dọc.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.
Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu.
32
2.2.3. Các biến số nghiên cứu.
- Tất cả bệnh nhân thu thập qua mẫu bệnh án thống nhất.
- Các đối tượng này sẽ được chụp cộng hưởng từ não- mạch não không tiêm thuốc, sau đó chụp mạch số hóa xóa nền.
- Đọc kết quả: kết quả chụp cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền do hai nhà điện quang thần kinh nhiều kinh nghiệm đọc độc lập. Kết quả chụp mạch số hóa xóa nền đọc sau khi chụp cộng hưởng từ.
2.2.3.1. Các biến số vềđặc điểm lâm sàng. - Giới: nam, nữ.
- Tuổi: chia theo các nhóm tuổi: < 30, 30- 39, 40- 49, 50- 59, ≥ 60. - Tình trạng ý thức khi vào viện:
Dựa vào thang điểm Glasgow theo phân chia của Scotti G [55] chia làm 3 mức độ: 3- 8 điểm, 9- 12 điểm, 13- 15 điểm.
- Thời điểm chụp CHT: chia làm các khoảng thời gian sau: trước 6h, từ 7- 72h, 4- 7 ngày, sau 7 ngày- 1 tháng, > 1 tháng. Căn cứ vào quá trình tiến triển giáng hóa của Hb [52].
2.2.3.2. Các biến số về hình ảnh chảy máu dưới nhện trên cộng hưởng từ.
- Vị trí chảy máu dưới nhện.
- Tín hiệu chảy máu dưới nhện giai đoạn cấp: + T1W: tăng, đồng, giảm.
+ T2W: tăng, đồng, giảm. + FLAIR: tăng, đồng, giảm.
+ T2*: có viền giảm tín hiệu, không có viền giảm tín hiệu. - Tín hiệu chảy máu dưới nhện giai đoạn bán cấp:
+ T1W: tăng, đồng, giảm. + T2W: tăng, đồng, giảm. + FLAIR: tăng, đồng, giảm.
33
+ T2*: có viền giảm tín hiệu, không giảm tín hiệu - Tín hiệu chảy máu dưới nhện giai đoạn mạn tính.
+ T1W: tăng, đồng, giảm. + T2W: tăng, đồng, giảm. + FLAIR: tăng, đồng, giảm.
+ T2*: có viền giảm tín hiệu, không có viền giảm tín hiệu.
2.2.3.3. Các biến số về nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện không do chấn thương.
Trên chuỗi xung TOF 3D không tiêm thuốc: * Có hình ảnh phình mạch não không. + Nếu có phình:
Đánh giá chỉ số túi phình trên cộng hưởng từ: . Số lượng, vị trí, kích thước.
. Hình dạng (hình túi, hình thoi)
. Tỉ lệ túi/ cổ được xếp thành 3 loại (< 1,2; 1,2- 1,5; > 1,5) . Bờ túi phình (bờ đều hay không đều)
+ Khẳng định lại trên DSA từ đó:
Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của CHT so với DSA về số bệnh nhân có túi phình, số lượng túi phình và kích thước túi phình.
Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác Độ nhạy: Sn = DT/(DT+AG)
Độ đặc hiệu: Sp = AT/(AT+DG)
Độ chính xác: Acc = (DT+AT)/(DT+DG+AT+AG)
Dương tính thật (DT) khi khẳng định có phình mạch não trên cộng hưởng từ và trên chụp mạch số hóa xóa nền giống nhau.
Dương tính giả (DG) khi chụp cộng hưởng từ khẳng định có phình mạch não nhưng trên chụp mạch số hóa xóa nền không có.
34
Âm tính thật (AT) khi khẳng định không có phình mạch não trên cộng hưởng từ và trên chụp mạch số hóa xóa nền giống nhau.
Âm tính giả (AG) khi khẳng định không có phình mạch não trên cộng hưởng từ nhưng có trên chụp mạch số hóa xóa nền.
+ Nếu không có phình: đối chiếu lại trên DSA.
* Có dị dạng thông động mạch- tĩnh mạch não hay không. + Nếu có thông động tĩnh mạch não:
Đánh giá đặc điểm ổ dị dạng . Vị trí, kích thước.
. Số lượng động mạch nuôi. . Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu.
. Phân độ theo Spetzler và Martin (1986).
+ Đối chiếu lại kết quả dị dạng thông động tĩnh mạch não với DSA. + Nếu không có thông động tĩnh mạch: đối chiếu lại trên DSA.
* Không tìm thấy nguyên nhân: khẳng định lại trên DSA loại trừ âm tính giả của nguyên nhân mạch máu trên CHT.
2.3. Xử lý số liệu.
- Chúng tôi xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 16.0
- Dùng test “ khi bình phương” và test Fisher để so sánh các tỷ lệ. - Lập bảng, vẽ biểu đồ thể hiện kết quả nghiên cứu.
2.4. Phương tiện kỹ thuật khi tiến hành nghiên cứu.
Các máy cộng hưởng từ 1.5T Avanto và Avenza của hãng Siemens, máy chụp mạch số hóa xóa nền 1 bình diện của hãng Philips được trang bị tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai.
35
A B
Hình 2.1 Máy cộng hưởng từ 1.5T (A), máy chụp mạch số hóa xóa nền (B).
2.5. Quy trình nghiên cứu.
- Bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu dưới nhện trên lâm sàng và CLVT. - Chụp CHT và MRA.
- Chụp mạch số hóa xóa nền.
- Đối chiếu kết quả CHT và chụp mạch số hóa xóa nền.
2.6. Kỹ thuật chụp CHT và DSA.
2.6.1. Kỹ thuật chụp CHT.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích, hướng dẫn cụ thể để bệnh nhân và gia đình cùng hợp tác trong quá trình thăm khám.
- Hỏi bệnh nhân xem có sử dụng máy tạo nhịp, điện cực ốc tai hoặc yếu tố chống chỉ định chụp CHT không.
- Tháo bỏ dị vật kim loại, bộc lộ vùng thăm khám. - Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay xuôi theo cơ thể.
* Kỹ thuật chụp:
36
- Chụp CHT xung TOF gốc không tiêm thuốc đối quang từ, tái tạo trên các mặt phẳng để bộc lộ nguyên nhân rõ nhất.
- Xử lý tái tạo hình ảnh trên MIP, VRT.
2.6.2. Kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
Thăm khám được thực hiện trong phòng mạch điện quang với điều kiện vô trùng phẫu thuật.
- Thăm khám hỏi bệnh nhân hoặc thông tin qua bệnh án cho phép thu thập các thông tin sau: tiền sử dị ứng thuốc cản quang, điều trị chống ngưng tập tiểu cầu, chống đông máu. Kết quả sinh hóa nhóm máu, công thức máu, bilan đông máu, bilan chức năng thận. Bệnh nhân được dùng giảm đau thần kinh, hoặc gây mê toàn thân tùy theo thể trạng bệnh nhân.
- Đặt băng cuốn đo huyết áp và các điện cực tim để theo dõi huyết động học và hoạt động tim trong quá trình chụp.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch, vệ sinh, sát trùng bằng Betadin vùng bẹn hai bên, đặt thông tiểu.
- Phủ champ vô khuẩn trên bệnh nhân. - Đặt bộ ống thông luồn vào động mạch đùi.
* Chụp hệđộng mạch não:
- Sử dụng thuốc cản quang không ion hóa (Xenetic, Ultravist…).
- Luồn chọn lọc động mạch mang túi phình theo phương pháp Seldinger, chọn tư thế giống với tư thế nút mạch.
- Trước khi tiến hành chụp cần kiểm tra hệ thống được lưu thông sạch và không có khí rồi bơm thuốc chụp. Với mỗi trục mạch máu, thực hiện chụp tư thế thẳng, nghiêng và chếch.
37
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.
- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua tại hội đồng xét duyệt đề cương luận văn thạc sỹ Trường đại học Y Hà Nội.
- Bệnh nhân được giải thích trước khi tham gia nghiên cứu.
- Phương pháp và kỹ thuật tiến hành không ảnh hưởng đến tính mạng, sức khỏe và kinh tế của đối tượng tham gia nghiên cứu.
- Mọi thông tin về bệnh và bệnh nhân được giữ bí mật.
38
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.
Trong thời gian nghiên cứu từ 10/2010 đến 10/2012 chúng tôi thu thập được 36 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện được chụp cộng hưởng từ não mạch não TOF 3D và chụp DSA. Trong đó, có 29 bệnh nhân phình mạch não và 4 bênh nhân dị dạng thông động tĩnh mạch (AVM), 2 bệnh nhân không tìm thấy nguyên nhân, một bệnh nhân giả phình kết hợp bệnh Moyamoya.
Có 21 bệnh nhân có 1 túi phình, 7 bệnh nhân có 2 túi phình, không có bệnh nhân nào có trên 2 túi phình, một bệnh nhân âm tính giả trên CHT nhưng được khẳng định lại trên DSA là túi phình nhỏ động mạch thông trước nên tổng số túi phình là 36 của 29 bệnh nhân.
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới.
Trong số 36 bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, độ tuổi trung bình 49, tuổi lớn nhất 76, tuổi thấp nhất 17.
39
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới. Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi Số lượng Nhóm tuổi N Tỷ lệ% < 30 6 16,7 30- 39 4 11,1 40- 49 8 22,2 50- 59 5 13,9 ≥ 60 13 36,1 Tổng 36 100 Nhận xét:
Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ≥ 60 chiếm 36,1%, tiếp đến là nhóm tuổi 40- 49, nhóm tuổi < 30 chiếm 16,7%.
3.1.2. Tình trạng ý thức bệnh nhân khi vào viện.
Bảng 3.2: Ý thức bệnh nhân khi vào viện.
Điểm Glasgow Số bệnh nhân 3-8 điểm 9-12 điểm 13-15 điểm Tổng Số bệnh nhân 1 6 29 36 Tỷ lệ % 2,8 16,7 80,5 100
40 Nhận xét:
Bệnh nhân nhập viện với rối loạn ý thức nhẹ chiếm tỷ lệ cao 80,5%, có 1 bệnh nhân có Glasgow 8 điểm chiếm 2,8% và mức độ rối loạn ý thức trung bình 16,7%. 3.1.3. Thời điểm chụp CHT. 0 5(13,9%) 17 (47,2% 13(36,1%) 1(2,8%) B i?u d ? th? i di?m ch ?p C HT <6 h 7 -72 h 4 -7 n gà y 7 -30 ng ày > 30 ng ày Biểu đồ 3.2. Phân bố thời điểm chụp CHT. Nhận xét:
- Trong số các bệnh nhân nghiên cứu không có bệnh nhân nào được chụp CHT trong vòng 6 h đầu sau chụp CLVT.
- Bệnh nhân chụp trong vòng 4- 7 ngày chiếm 47,2%, trong vòng 7 ngày – 1 tháng chiếm 36,1%.
- Một bệnh nhân chụp sau một tháng chiếm 2,8%.
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng.
Các bệnh nhân nhập viện vì chảy máu dưới nhện nên biểu hiện lâm sàng của hội chứng màng não.
Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng chính.
Triệu chứng lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ%
Đau đầu 28 60,9
Nôn – buồn nôn 12 26,1
Rối loạn ý thức – hôn mê 3 8,75
Dấu hiệu thần kinh khu trú 3 8,75
Tổng 46 100
41 Nhận xét:
3.2. Đặc điểm hình ảnh chảy máu dưới nhện trên cộng hưởng từ.
3.1. 5. Phân loại lâm sàng theo Hunt – Hess.
Bảng 3. 4. Phân loại theo Hunt – Hess.
Đa số bệnh nhân nhập viện vì đau đầu (60,9%), nôn- buồn nôn 26,1%, còn lại dấu hiệu thần kinh khu trú 8,75%, không có bệnh nhân não được chọc dịch não tủy. Độ Số lượng Tỷ lệ (%) 0 0 0 I 5 13,9 II 27 75,0 III 3 8,3 IV 1 2,8 V 0 0 Tổng 36 100 Nhận xét:
Trong số các bệnh nhân nghiên cứu có 27 bệnh nhân độ II Hunt- Hess chiếm 75,0%, 5 bệnh nhân độ I chiếm 11,1%, độ IV 2,8%, không có bệnh nhân nào độ V và cũng không có bệnh nhân nào độ 0.
3.2. Đặc điểm chảy máu dưới nhện trên CHT 3.2.1. Vị trí chảy máu trên phim CHT. 3.2.1. Vị trí chảy máu trên phim CHT.
Bảng 3.5. Vị trí chảy máu trên phim CHT
Vị trí Số lượng Tỷ lệ %
Chảy máu dưới nhện đơn thuần 28 77,8
Chảy máu dưới nhện và não thất 4 11,1
Chảy máu dưới nhện và chảy máu não 3 8,3
Chảy máu dưới nhện, nhu mô não và não thất 1 2,8
42 Nhận xét:
Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện đơn thuần chiếm 77,8%, chỉ có 1 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện kèm xuất huyết nhu mô và não thất chiếm 2,8%.
3.2.2. Tín hiệu chảy máu dưới nhện trên cộng hưởng từ.
3.2.2.1. Tín hiệu chảy máu giai đoạn cấp Bảng 3.6. Tín hiệu chảy máu giai đoạn cấp Xung Tín hiệu T1W T2W FLAIR T2* Tăng 5 5 5 Đồng Giảm 5 Nhận xét:
- Có 5 bệnh nhân chụp CHT giai đoạn cấp.
- Trên ảnh T1W, T2W, FLAIR đều tăng tín hiệu vị trí chảy máu khoang dưới nhện.
- Trên ảnh T2* đều có viền giảm tín hiệu do thoái hóa hemosiderin.
A b c d
Hình 3.1 Hình ảnh CHT bệnh nhân Trần Thị O 35T mã số CCM.
a. Trên ảnh T1W sagital tăng tín hiệu khe liên bán cầu trước. b. Trên ảnh T2W axial tăng tín hiệu khe liên bán cầu trước.
43
c. Trên ảnh FLAIR axial tăng tín hiệu khe liên bán cầu trước. d. Trên ảnh T2* axial viền giảm tín hiệu khe liên bán cầu trước.
3.2.2.2. Tín hiệu chảy máu giai đoạn bán cấp Bảng 3.7. Tín hiệu chảy máu giai đoạn bán cấp