3.2.1. Vị trí chảy máu trên phim CHT.
Bảng 3.5. Vị trí chảy máu trên phim CHT
Vị trí Số lượng Tỷ lệ %
Chảy máu dưới nhện đơn thuần 28 77,8
Chảy máu dưới nhện và não thất 4 11,1
Chảy máu dưới nhện và chảy máu não 3 8,3
Chảy máu dưới nhện, nhu mô não và não thất 1 2,8
42 Nhận xét:
Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện đơn thuần chiếm 77,8%, chỉ có 1 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện kèm xuất huyết nhu mô và não thất chiếm 2,8%.
3.2.2. Tín hiệu chảy máu dưới nhện trên cộng hưởng từ.
3.2.2.1. Tín hiệu chảy máu giai đoạn cấp Bảng 3.6. Tín hiệu chảy máu giai đoạn cấp Xung Tín hiệu T1W T2W FLAIR T2* Tăng 5 5 5 Đồng Giảm 5 Nhận xét:
- Có 5 bệnh nhân chụp CHT giai đoạn cấp.
- Trên ảnh T1W, T2W, FLAIR đều tăng tín hiệu vị trí chảy máu khoang dưới nhện.
- Trên ảnh T2* đều có viền giảm tín hiệu do thoái hóa hemosiderin.
A b c d
Hình 3.1 Hình ảnh CHT bệnh nhân Trần Thị O 35T mã số CCM.
a. Trên ảnh T1W sagital tăng tín hiệu khe liên bán cầu trước. b. Trên ảnh T2W axial tăng tín hiệu khe liên bán cầu trước.
43
c. Trên ảnh FLAIR axial tăng tín hiệu khe liên bán cầu trước. d. Trên ảnh T2* axial viền giảm tín hiệu khe liên bán cầu trước.
3.2.2.2. Tín hiệu chảy máu giai đoạn bán cấp Bảng 3.7. Tín hiệu chảy máu giai đoạn bán cấp Xung Tín hiệu T1W T2W FLAR T2* Tăng 30 30 Đồng 30 Giảm 30 Nhận xét:
- Trong nghiên cứu có 30 bệnh nhân chụp giai đoạn bán cấp. - Trên ảnh T1W 30 bệnh nhân đồng tín hiệu.
- Trên ảnh T2W và FLAIR 30 bệnh nhân tăng tín hiệu. - Trên ảnh T2* cả 30 bệnh nhân đều có viền giảm tín hiệu.
a b c
Hình 3.2 Hình ảnh CHT bệnh nhân Trần Văn T 19T mã số I 67/19.
a. Trên ảnh T2W axial tăng tín hiệu khoang dưới nhện vùng chẩm hai bên b. Trên ảnh FLAIR axial tăng tín hiệu khoang dưới nhện vùng chẩm hai bên c. Trên ảnh T2* viền giảm tín hiêu trong sừng chẩm não thất bên trái.
44
a b
Hình 3.3 Hình ảnh CHT bệnh nhân Nguyễn ThịĐ 65T mã số I 60/152
a. Trên ảnh FLAIR axial tăng tín hiệu khoang dưới nhện vùng chẩm phải và mức dịch máu trong sừng chẩm não thất bên hai bên.
b. Trên ảnh T2W axial cho thấy mức dịch máu trong sừng chẩm não thất bên hai bên, tín hiệu máu khoang dưới nhện vùng chẩm khó đánh giá.
3.2.2.3. Tín hiệu chảy máu dưới nhện giai đoạn mạn tính.
Bảng 3.8.Tín hiệu chảy máu dưới nhện giai đoạn mạn tính.
Xung Tín hiệu T1W T2W FLAIR T2* Tăng Đồng 1 1 1 Giảm 1 Nhận xét:
- Trong số 36 bệnh nhân nghiên cứu có 1 bệnh nhân được chụp giai đoạn mạn tính.
- Trên xung T1W, T2W và FLAIR đồng tín hiệu. - Trên xung T2* giảm tín hiệu.
45
a b c
Hình 3.4. Hình ảnh CHT bệnh nhân Phạm Anh D 49T mã số CCM.
a.b Trên ảnh T2W vaFLAIR axial không thấy hình ảnh chảy máu dưới nhện. c. Trên ảnh T2* axial thấy rõ vùng giảm tín hiệu rộng xoang hang phải quanh động mạch cảnh trong phải.
3. 3. Phát hiện nguyên nhân chảy máu dưới nhện trên cộng hưởng từ.
3.3.1. Tín hiệu mạch trên chuỗi xung TOF 3D.
Bảng 3.9. Tín hiệu mạch trên chuỗi xung TOF 3D.
Kết quả Số trường hợp Tỷ lệ %
Phình mạch não 29 80,6
Thông động- tĩnh mạch 4 11,1
Không thấy nguyên nhân 2 5,6
Nguyên nhân mạch máu khác 1 2,7
Tổng 36 100
Nhận xét:
Với số lượng 36 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thấy chảy máu do vỡ phình mạch não chiếm 80,6%, 4 bệnh nhân do dị dạng thông động tĩnh mạch chiếm 11,1%, 1 bệnh nhân chảy máu do bệnh lý Moyamoya còn lại 2 bệnh nhân không tìm thấy nguyên nhân.
46
3.3.2. Phát hiện phình mạch não trên CHT.
Bảng 3.10. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phình mạch não đối chiếu với chụp mạch (theo số bệnh nhân).
Chụp mạch số hóa
Cộng hưởng từ Có Không Tổng
Có 28 1 29
Không 1 6 7
Tổng 29 7 36
Độ nhạy : 96,5% Giá trị dự đoán dương tính: 96,5% Độ đặc hiệu : 85,7% Giá trị dự đoán âm tính: 85,7% Độ chính xác : 94,4%
Nhận xét:
Trong số 36 bệnh nhân nghiên cứu có 29 xuất huyết do vỡ phình mạch não, trong 6 ca không phải do vỡ phình thì có 4 ca dị dạng thông động tĩnh mạch não, 2 ca không tìm được nguyên nhân. Có một ca dương tính giả trên CHT chẩn đoán phình não giữa nhưng trên DSA là bệnh lý mạch máu
Moyamoya, và 1 ca âm tính giả trên CHT thấy xuất huyết dưới nhện và não thất mức độ ít nhưng trên DSA là vỡ phình động mạch thông trước.
Bảng 3.11. Giá trị của cộng hưởng từ theo tổng số túi phình.
Chụp mạch số hóa Cộng hưởng từ Có Không Tổng Có 32 1 33 Không 4 6 10 Tổng 36 7 43
Độ nhạy : 88,9 % Giá trị dự đoán dương tính: 96,9 % Độ đặc hiệu: 85,7% Giá trị dự đoán âm tính: 60 % Độ chính xác : 88,3 %
47
Bảng 3.12. Giá trị của cộng hưởng từ tính theo kích thước túi phình
DSA CHT < 4mm 4- 10mm > 10mm Tổng CHT 8 18 6 32 DSA 12 18 6 36 Nhận xét:
Độ nhạy của túi phình < 4mm là 66,7%, các túi phình > 4mm có độ nhạy cao 100%. Trong số 4 ca không phát hiện ra túi phình trên CHT, đối chiếu lại trên DSA thì đều túi phình < 4mm và trên bệnh nhân có hai túi phình.
3.3.3. Phát hiện dị dạng thông động tĩnh mạch não trên CHT.
Bảng 3.13. Giá trị của CHT trong chẩn đoán dị dạng thông động tĩnh mạch có đối chiếu với chụp mạch. DSA CHT Có Không Tổng Có 4 0 4 Không 0 32 32 Tổng 4 32 36 Nhận xét:
Trong số 36 bệnh nhân nghiên cứu có 4 bệnh nhân AVM và được khẳng định trên DSA, độ nhạy đạt 100%.
48 3.3.4. Đặc điểm dị dạng động tĩnh mạch não trên CHT. 3.3.4.1. Vị trí AVM Bảng 3.14. Vị trí AVM. Vị trí ổ dị dạng Số trường hợp (n= 4) Tỷ lệ % Trán 2 50 Đỉnh 1 25 Thái dương 0 0 Chẩm 1 25 Tiểu não 0 0 Tổng 4 100 Nhận xét:
Với 4 trường hợp AVM có 2 trường hợp ở thùy trán, còn lại 1 trường hợp thùy đỉnh và 1 thùy thái dương.
3.3.4.2. Kích thước ổ dị dạng. Bảng 3.15. Kích thước AVM. Đường kính Số trường hợp Tỷ lệ % Nhỏ (< 3cm) 1 25 Trung bình (3- 6cm) 2 50 Lớn (> 6cm) 1 25 Tổng 4 100 Nhận xét:
Trong 4 trường hợp AVM có 2 trường hợp có đường kính trung bình, 1 đường kính nhỏ và 1 đường kính lớn.
49 3.3.4.3. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu. Bảng 3.16. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu. Số lượng Số trường hợp Tỷ lệ % 1 tĩnh mạch dẫn lưu 3 75 2 tĩnh mạch dẫn lưu 1 25 > 2 tĩnh mạch dẫn lưu 0 0 Tổng 4 100 Nhận xét:
Với 4 ca AVM có tới 3 ca chỉ có 1 tĩnh mạch dẫn lưu, còn lại 1 ca có 2 tĩnh mạch dẫn lưu, không có ca nào trên 2 tĩnh mạch dẫn lưu.
3.3.4.4. Số lượng động mạch nuôi. Bảng 3.17. Số lượng động mạch nuôi. Số lượng Số trường hợp Tỷ lệ % 1 động mạch 1 25 2 động mạch 3 75 ≥ 3 động mạch 0 0 Tổng 4 100 Nhận xét:
Trong số 4 bệnh nhân AVM có 3 trường hợp có 2 cuống nuôi chiếm 75%, 1 ca có 1 cuống nuôi chiếm 25%, trên 3 động mạch nuôi không gặp ca nào.
3.3.4.5. Phân loại theo Spetzler- Martin.
Bảng 3.18. Phân loại theo theo Spetzer – Martin.
Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng
Số bệnh nhân 1 2 1 0 0 4
Tỷ lệ % 25 50 25 0 0 100
Nhận xét:
- Trong 4 ca AVM có 2 ca độ II, một ca độ I và một ca độ III. - Không gặp ca nào độ IV và V.
50
a b C
Hình 3.5. Hình ảnh CHT của bệnh nhân Bùi thị H 35T mã CCM.
a. Trên ảnh FLAIR: ổ dị dạng mạch thùy thái dương trái. b. Trên ảnh T2W: ổ dị dạng mạch thùy thái dương trái.
c. Trên xung TOF : ổ dị dạng mạch thùy thái dương trái có cuống nuôi động mạch não giữa trái và tĩnh mạch dẫn lưu đổ về xoang ngang trái.
3.3.5. Đặc điểm phình mạch não trên CHT và chụp mạch số hóa xóa nền.
3.3.5.1. Đặc điểm vị trí phình mạch não. Bảng 3.19. Vị trí túi phình. Mạch mang Phương Pháp Thông sau Thông trước Cảnh trong Não trước Não giữa Não sau Mắt Trai viền Tổng CHT 3 1 11 9 5 1 0 1 32 DSA 3 2 11 10 5 1 3 1 36 Nhận xét:
- Phình mạch gặp chủ yếu hệ động mạch cảnh tập trung vùng đa giác Willis, ít gặp ở hệ đốt sống thân nền.
51
- Phình mạch tập trung ở vòng tuần hoàn trước.
- Trong số 4 túi phình không chẩn đoán được trên CHT thì có 3 túi ở động mạch mắt, 1 túi ở động mạch thông trước.
a b c
Hình 3.6. Hình ảnh CHT bệnh nhân Trần Thị Kim T 55T mã I 67/18.
a. Hình ảnh túi phình động mạch cảnh trong trái trên xung TOF gốc. b. Hình ảnh túi phình động mạch cảnh trong trái trên TOF MIP c. Hình ảnh túi phình đối chiếu với chụp mạch số hóa xóa nền.
3.3.5.2. Đặc điểm số lượng túi phình.
Bảng 3.20. Số lượng túi phình.
Số lượng
Phương pháp Một Hai Ba Trên ba Tổng
Cộng hưởng từ 26 3 0 0 32
Chụp mạch số hóa xóa nền 22 7 0 0 36
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu không có bệnh nhân não trên 2 túi phình.
52 3.3.5.3. Đặc điểm kích thước. Bảng 3.21. Kích thước túi phình. Phương pháp Kích thước Cộng hưởng từ Chụp mạch N P Rộng túi 7,88 ± 6,12 8,03 ± 5,80 29 > 0,05 Dài túi 6,73 ± 6,36 6,24 ± 4,47 29 > 0,05 Cổ túi 4,26 ± 3,65 4,22 ± 3,19 29 > 0,05 Nhận xét:
Trong số các bệnh nhân có phình mạch, túi phình lớn nhất kích thước 21x21mm, bé nhất kích thước 3x3mm. Nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong chẩn đoán kích thước túi phình giữa CHT TOF 3D với chụp mạch số hóa xóa nền (p> 0,05). 3.3.5.3. Đặc điểm tỷ lệđáy /cổ. Bảng 3.22. Tỷ lệđáy /cổ túi phình. Tỷ lệ đáy/cổ Phương pháp < 1,2 1,2-1,5 >1,5 Tổng Cộng hưởng từ 7 17 8 32 Chụp mạch 7 20 9 36 Nhận xét:
Nhận thấy đa phần là các túi phình cổ trung bình và hẹp. Có sai số chút ít giữa các nhóm này trên CHT và DSA, tuy nhiên không có nhiều ý nghĩa vì túi phình cổ hẹp và trung bình tiên lượng điều trị gần giống nhau. Các ca túi phình mạch cổ rộng đều phù hợp giữa hai phương pháp.
53
3.3.5.4. Đặc điểm hình thái túi phình.
Bảng 3.23. Đánh giá hình thái túi phình.
DSA CHT
Bờ không đều Bờ đều
CHT 25 7
DSA 29 7
Nhận xét:
- Chủ yếu các túi phình trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có bờ không đều. - Về hình thái túi phình không có sự khác nhau nhiều giữa hai phương pháp.
3.4. Kết quả điều trị
Bảng 3.24. Kết quả điều trị.
Điều trị Số trường hơp Tỷ lệ %
Phẫu thuật 0 0
Can thiệp nội mạch 32 88,9
Nội khoa 4 21,1
Tổng 36 100
Nhận xét:
Trong số các bệnh nhân nghiên cứu có 32 bệnh nhân được can thiệp nội mạch chiếm 88,9%, 4 bệnh nhân được điều trị nội khoa chiếm 21,1%, không có bệnh nhân nào điều trị ngoại khoa.
54
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.
4.1.1. Tuổi.
Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 49, tuổi cao nhất 76 tuổi và thấp nhất là 17 tuổi.Nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 36,1%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Theo tác giả Đặng Hồng Minh [21], nghiên cứu 56 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai thấy độ tuổi hay gặp từ 60 đến 69 chiếm 78,5%. Theo Nguyễn Minh Hiện [12] độ tuổi từ 50- 70 chiếm 47,5%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Maeng K C tại Cheonan Hàn Quốc, độ tuổi trung bình là 65,5 tuổi [47] và nghiên cứu của Mats J trên 281 bệnh nhân tại Appsala (Thụy Điển) từ năm 1981 đến 1998, độ tuổi trung bình là 69,2 tuổi [48]. Theo nghiên cứu của Abe T và cs trên 1729 bệnh nhân chảy máu dưới nhện tại Nhật Bản thì độ tuổi trung bình là 63,3 [33].
4.1.2. Giới.
Trong số 36 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện có 20 nam (55,6%), 16 nữ (44,4 %), nam cao hơn nữ. Tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Lê Hồng Nhân [9], tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Theo Nguyễn Thanh Bình [1] tỷ lệ nam/nữ là 2,29/1 và Dư Đức Chiến [3] là 1,33/1. Nhưng cũng có một số tác giả khác như Đặng Hồng Minh [21] tỷ lệ nữ có xu hướng nhiều hơn nam (nữ 58,9% nam 41,1%), các nghiên cứu nước ngoài như nhóm tác giả Across ở Austraylia và Newdilan thì thấy số bệnh nhân nữ chiếm 62% [32], nghiên cứu của Linn FH tỷ lệ mắc của nữ cao gấp 1,6 lần so với nam [44]. Như vậy, quan điểm xuất huyết dưới nhện nếu xét về giới chưa có sự chênh lệch nhiều.
55
4.1.3. Thời điểm chụp CHT.
Theo biểu đồ 3.3 cho thấy, tính từ khi bệnh nhân được chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang chẩn đoán xuất huyết dưới nhện cho đến khi chụp CHT kéo dài 4 – 7 ngày chiếm 47,2%, từ 7 ngày đến 1 tháng 36,1%, trong vòng 72h đầu chiếm 13,9%. Theo nghiên cứu của Trần Anh Tuấn [19], thời gian từ lúc có biểu hiện lâm sàng đầu tiên đến khi được chụp CLVT là 249 giờ (xấp xỉ 10 ngày), còn thời gian chờ đợi để được chụp DSA tính từ khi chụp CLVT là 115 giờ. Như vậy xét từ khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng đầu tiên đến khi chụp CHT trung bình từ 15- 18 ngày.
Trong khi đó theo các tác giả nước ngoài Masahiro Ida và cs [45] trong số 28 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện có 27 bệnh nhân được chụp CHT trong 24 giờ đầu, 1 bệnh nhân trong 48h. Nghiên cứu của Karsten Papke [41], khoảng thời gian trung bình khi chụp CLVT đến khi chụp DSA là 9 giờ.
Đây thực sự là một hạn chế trong điều kiện kinh tế nước ta khi mà chỉ ở những trung tâm lớn như Bệnh viện Bạch Mai mới được trang bị máy CHT 1,5T và DSA, các bệnh viện tuyến tỉnh chưa được trang bị. Về phía bệnh nhân còn phải chuẩn bị kinh tế, tâm lý thậm chí các thủ tục hành chính từ các bệnh viện tuyến dưới mới được chuyển đến Bạch Mai trong khi tình trạng bệnh đã có chỉ định chụp và can thiếp sớm. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân sau khi phát hiện phình mạch não, sau 1 tháng mới được chụp DSA và can thiệp nội mạch. Ở một khía cạnh khác có thể do thực tế lâm sàng và quan niệm tại nơi chúng tôi nghiên cứu. Các trường hợp TBMMN khi nhập viện, bác sĩ lâm sàng thường lựa chọn chụp CLVT trước để phân biệt giữa nhồi máu não với xuất huyết não. Sau một thời gian điều trị, khi toàn trạng bệnh nhân khá hơn, không kích thích mới có thể chụp CHT nhằm tìm ra nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện. Điều này phù hợp với quan điểm của Nguyễn Ngọc Sơn khi nghiên cứu về chảy máu não trên CHT [22].
56
4.1.4. Ý thức bệnh nhân khi vào viện.
Theo nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.3 đa số các trường hợp có tình trạng rối loạn ý thức ở mức độ nhẹ chiếm 80,5%, chỉ có 1 bệnh nhân có Glasgow 8 điểm chiếm 2,8%.
Theo nghiên cứu của Đặng Hồng Minh [21] hôn mê chiếm tỷ lệ cao nhất 30,4%, còn tác giả Võ Hồng Khôi [15] hôn mê chiếm 13,3%. Các tác giả nước ngoài Johansson M và cộng sự thấy rối loạn ý thức 61%, trong đó hôn mê 34%. Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác nhau nhiều với các tác giả trên bởi các tác giả này đi sâu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết dưới nhện. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Sơn [22] do tính ngẫu nhiên của nghiên cứu, các trường