3.3.5.1. Đặc điểm vị trí phình mạch não. Bảng 3.19. Vị trí túi phình. Mạch mang Phương Pháp Thông sau Thông trước Cảnh trong Não trước Não giữa Não sau Mắt Trai viền Tổng CHT 3 1 11 9 5 1 0 1 32 DSA 3 2 11 10 5 1 3 1 36 Nhận xét:
- Phình mạch gặp chủ yếu hệ động mạch cảnh tập trung vùng đa giác Willis, ít gặp ở hệ đốt sống thân nền.
51
- Phình mạch tập trung ở vòng tuần hoàn trước.
- Trong số 4 túi phình không chẩn đoán được trên CHT thì có 3 túi ở động mạch mắt, 1 túi ở động mạch thông trước.
a b c
Hình 3.6. Hình ảnh CHT bệnh nhân Trần Thị Kim T 55T mã I 67/18.
a. Hình ảnh túi phình động mạch cảnh trong trái trên xung TOF gốc. b. Hình ảnh túi phình động mạch cảnh trong trái trên TOF MIP c. Hình ảnh túi phình đối chiếu với chụp mạch số hóa xóa nền.
3.3.5.2. Đặc điểm số lượng túi phình.
Bảng 3.20. Số lượng túi phình.
Số lượng
Phương pháp Một Hai Ba Trên ba Tổng
Cộng hưởng từ 26 3 0 0 32
Chụp mạch số hóa xóa nền 22 7 0 0 36
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu không có bệnh nhân não trên 2 túi phình.
52 3.3.5.3. Đặc điểm kích thước. Bảng 3.21. Kích thước túi phình. Phương pháp Kích thước Cộng hưởng từ Chụp mạch N P Rộng túi 7,88 ± 6,12 8,03 ± 5,80 29 > 0,05 Dài túi 6,73 ± 6,36 6,24 ± 4,47 29 > 0,05 Cổ túi 4,26 ± 3,65 4,22 ± 3,19 29 > 0,05 Nhận xét:
Trong số các bệnh nhân có phình mạch, túi phình lớn nhất kích thước 21x21mm, bé nhất kích thước 3x3mm. Nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong chẩn đoán kích thước túi phình giữa CHT TOF 3D với chụp mạch số hóa xóa nền (p> 0,05). 3.3.5.3. Đặc điểm tỷ lệđáy /cổ. Bảng 3.22. Tỷ lệđáy /cổ túi phình. Tỷ lệ đáy/cổ Phương pháp < 1,2 1,2-1,5 >1,5 Tổng Cộng hưởng từ 7 17 8 32 Chụp mạch 7 20 9 36 Nhận xét:
Nhận thấy đa phần là các túi phình cổ trung bình và hẹp. Có sai số chút ít giữa các nhóm này trên CHT và DSA, tuy nhiên không có nhiều ý nghĩa vì túi phình cổ hẹp và trung bình tiên lượng điều trị gần giống nhau. Các ca túi phình mạch cổ rộng đều phù hợp giữa hai phương pháp.
53
3.3.5.4. Đặc điểm hình thái túi phình.
Bảng 3.23. Đánh giá hình thái túi phình.
DSA CHT
Bờ không đều Bờ đều
CHT 25 7
DSA 29 7
Nhận xét:
- Chủ yếu các túi phình trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có bờ không đều. - Về hình thái túi phình không có sự khác nhau nhiều giữa hai phương pháp.
3.4. Kết quả điều trị
Bảng 3.24. Kết quả điều trị.
Điều trị Số trường hơp Tỷ lệ %
Phẫu thuật 0 0
Can thiệp nội mạch 32 88,9
Nội khoa 4 21,1
Tổng 36 100
Nhận xét:
Trong số các bệnh nhân nghiên cứu có 32 bệnh nhân được can thiệp nội mạch chiếm 88,9%, 4 bệnh nhân được điều trị nội khoa chiếm 21,1%, không có bệnh nhân nào điều trị ngoại khoa.
54
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.
4.1.1. Tuổi.
Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 49, tuổi cao nhất 76 tuổi và thấp nhất là 17 tuổi.Nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 36,1%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Theo tác giả Đặng Hồng Minh [21], nghiên cứu 56 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai thấy độ tuổi hay gặp từ 60 đến 69 chiếm 78,5%. Theo Nguyễn Minh Hiện [12] độ tuổi từ 50- 70 chiếm 47,5%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Maeng K C tại Cheonan Hàn Quốc, độ tuổi trung bình là 65,5 tuổi [47] và nghiên cứu của Mats J trên 281 bệnh nhân tại Appsala (Thụy Điển) từ năm 1981 đến 1998, độ tuổi trung bình là 69,2 tuổi [48]. Theo nghiên cứu của Abe T và cs trên 1729 bệnh nhân chảy máu dưới nhện tại Nhật Bản thì độ tuổi trung bình là 63,3 [33].
4.1.2. Giới.
Trong số 36 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện có 20 nam (55,6%), 16 nữ (44,4 %), nam cao hơn nữ. Tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Lê Hồng Nhân [9], tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Theo Nguyễn Thanh Bình [1] tỷ lệ nam/nữ là 2,29/1 và Dư Đức Chiến [3] là 1,33/1. Nhưng cũng có một số tác giả khác như Đặng Hồng Minh [21] tỷ lệ nữ có xu hướng nhiều hơn nam (nữ 58,9% nam 41,1%), các nghiên cứu nước ngoài như nhóm tác giả Across ở Austraylia và Newdilan thì thấy số bệnh nhân nữ chiếm 62% [32], nghiên cứu của Linn FH tỷ lệ mắc của nữ cao gấp 1,6 lần so với nam [44]. Như vậy, quan điểm xuất huyết dưới nhện nếu xét về giới chưa có sự chênh lệch nhiều.
55
4.1.3. Thời điểm chụp CHT.
Theo biểu đồ 3.3 cho thấy, tính từ khi bệnh nhân được chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang chẩn đoán xuất huyết dưới nhện cho đến khi chụp CHT kéo dài 4 – 7 ngày chiếm 47,2%, từ 7 ngày đến 1 tháng 36,1%, trong vòng 72h đầu chiếm 13,9%. Theo nghiên cứu của Trần Anh Tuấn [19], thời gian từ lúc có biểu hiện lâm sàng đầu tiên đến khi được chụp CLVT là 249 giờ (xấp xỉ 10 ngày), còn thời gian chờ đợi để được chụp DSA tính từ khi chụp CLVT là 115 giờ. Như vậy xét từ khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng đầu tiên đến khi chụp CHT trung bình từ 15- 18 ngày.
Trong khi đó theo các tác giả nước ngoài Masahiro Ida và cs [45] trong số 28 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện có 27 bệnh nhân được chụp CHT trong 24 giờ đầu, 1 bệnh nhân trong 48h. Nghiên cứu của Karsten Papke [41], khoảng thời gian trung bình khi chụp CLVT đến khi chụp DSA là 9 giờ.
Đây thực sự là một hạn chế trong điều kiện kinh tế nước ta khi mà chỉ ở những trung tâm lớn như Bệnh viện Bạch Mai mới được trang bị máy CHT 1,5T và DSA, các bệnh viện tuyến tỉnh chưa được trang bị. Về phía bệnh nhân còn phải chuẩn bị kinh tế, tâm lý thậm chí các thủ tục hành chính từ các bệnh viện tuyến dưới mới được chuyển đến Bạch Mai trong khi tình trạng bệnh đã có chỉ định chụp và can thiếp sớm. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân sau khi phát hiện phình mạch não, sau 1 tháng mới được chụp DSA và can thiệp nội mạch. Ở một khía cạnh khác có thể do thực tế lâm sàng và quan niệm tại nơi chúng tôi nghiên cứu. Các trường hợp TBMMN khi nhập viện, bác sĩ lâm sàng thường lựa chọn chụp CLVT trước để phân biệt giữa nhồi máu não với xuất huyết não. Sau một thời gian điều trị, khi toàn trạng bệnh nhân khá hơn, không kích thích mới có thể chụp CHT nhằm tìm ra nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện. Điều này phù hợp với quan điểm của Nguyễn Ngọc Sơn khi nghiên cứu về chảy máu não trên CHT [22].
56
4.1.4. Ý thức bệnh nhân khi vào viện.
Theo nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.3 đa số các trường hợp có tình trạng rối loạn ý thức ở mức độ nhẹ chiếm 80,5%, chỉ có 1 bệnh nhân có Glasgow 8 điểm chiếm 2,8%.
Theo nghiên cứu của Đặng Hồng Minh [21] hôn mê chiếm tỷ lệ cao nhất 30,4%, còn tác giả Võ Hồng Khôi [15] hôn mê chiếm 13,3%. Các tác giả nước ngoài Johansson M và cộng sự thấy rối loạn ý thức 61%, trong đó hôn mê 34%. Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác nhau nhiều với các tác giả trên bởi các tác giả này đi sâu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết dưới nhện. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Sơn [22] do tính ngẫu nhiên của nghiên cứu, các trường hợp rối loạn ý thức nhẹ mới cho phép chụp CHT bởi vì trường hợp rối loạn ý thức nặng bệnh nhân kích thích không chụp CHT được, dù có cố gắng chụp thì hình ảnh cũng nhiễu và mờ giá trị chẩn đoán thấp.
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng.
Theo bảng 3.4 các triệu chứng lâm sàng chính cho thấy, đau đầu chiếm tỷ lệ cao nhất 65,2%. Thực tế đây là triệu chứng hay gặp và xuất hiện sớm nhất trong chảy máu dưới nhện. Đau đầu thường xảy ra đột ngột, dữ dội từ thời kỳ xuất phát, tồn tại và kéo dài đến một vài tuần sau đó nếu chảy máu dưới nhện tiến triển tốt, nhức đầu có thể không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quản nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước như: Võ Trọng Khôi (100%) [15], Lê văn Thính (98%) [25], Đặng Hồng Minh (96,4%) [21]. Theo Grieve JP và cộng sự tỷ lệ nhức đầu trong chảy máu dưới nhện 97% [38].
Nôn và buồn nôn chiếm 23,3%. Thực tế đây là triệu chứng thường đi kèm với đau đầu nhưng xuất hiện muộn hơn sau 30 phút đến 1 giờ, cũng có khi nôn xuất hiện ngay khi xảy ra cơn đột quị não. Nôn, nôn vọt không liên
57
quan đến bữa ăn, nôn tăng khi nhức đầu nhiều. Theo nghiên cứu của Linn và cộng sự gặp 69% [44], tỷ lệ này là 77% theo Grieve JP và cộng sự [38].
Ngoài ra các dấu hiệu thần kinh khu trú 4,9%, trong nghiên cứu của Võ Hồng Khôi [15] là 86%, Đặng Hồng Minh [21] 69,6%. Adam và cộng sự [34] tỷ lệ này chiếm 65%. Sự khác nhau này có thể lý giải đươc bởi cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ (36 bệnh nhân), hơn nữa do đặc thù đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân phải phối hợp thầy thuốc mới chụp CHT được đòi hỏi tình trạng ý thức bệnh nhân cho phép.
Để đánh giá mức độ lâm sàng của bệnh nhân chúng tôi còn căn cứ vào bảng phân loại mức độ chảy máu dưới nhện theo Hunt – Hess 1986. Theo bảng 3.5 cho thấy độ II chiếm 75%, độ I chiếm 13,9%. Nghiên cứu này phù hợp với Đặng Hoàng Minh [21] với độ II 41%, độ III 25%. Theo Võ Hồng Khôi độ IV và V là 10%. Theo thang điểm Hunt – Hess, các tác giả trong và ngoài nước đều thống nhất rằng độ I đến độ III tiên lượng tốt. Đa số các tác giả cho rằng thang phân loại này đánh giá chính xác tiên lượng tử vong hơn thang điểm Glasgow[18], [28].
4.2. Đặc điểm hình ảnh chảy máu dưới nhện trên CHT.
4.2.1. Vị trí chảy máu dưới nhện.
Theo bảng 3.4 cho thấy bệnh nhân chảy máu dưới nhện đơn thuần chiếm 77,8%, chảy máu dưới nhện kèm xuất huyết não thất 11,1%, chảy máu dưới nhện kèm chảy máu nhu mô não 8,3% và bệnh nhân kết hợp chảy máu dưới nhện chảy máu nhu mô não lẫn trong não thất có 1 bệnh nhân chiếm 2,8%. Theo nghiên cứu của Đặng Hồng Minh [21] trên 56 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện thấy rằng chảy máu dưới nhện đơn thuần 37,5%, chảy máu dưới nhện và trong não thất 28,5%, chảy máu dưới nhện và chảy máu nhu mô 5,4% còn chảy máu dưới nhện kèm nhu mô, trong não thất chiếm 5,4%. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với nghiên cứu của tác giả này.
58
Theo chúng tôi đây là điểm khác biệt của CHT và DSA, trong khi DSA chỉ đánh giá được nguyên nhân về mạch máu gây chảy máu dưới nhện thì CHT ngoài phát hiện nguyên nhân còn chỉ ra được tổn thương nhu mô não và xuất huyết não thất. Thông thường dựa vào vị trí chảy máu dưới nhện có thể gợi ý được nguyên nhân gây chảy máu, tuy nhiên đôi khi nó không tương xứng với vị trí túi phình nhất là trong trường hợp chảy máu dưới nhện đơn thuần phía trước có thể đọng nhiều máu ở phía sau do tư thế nằm của bệnh nhân hoặc trong các trường hợp chụp quá muộn, một phần máu tiêu đi và tái hấp thu trở lại nhờ hạt Pachioni, máu chảy vùng trước dưới rãnh liên bán cầu gợi ý vỡ phình động mạch thông trước hoặc não trước, chảy máu khe sylvius gợi ý vỡ phình động mạch não giữa đoạn chia M1, vỡ phình động mạch tiểu não sau dưới gây tụ máu bể quanh hành não và quanh cuống não bể lớn [18], [28], [19].
4.2.2. Tín hiệu chảy máu dưới nhện trên CHT.
Theo bảng nghiên cứu 3.6 chảy máu dưới nhện giai đoạn cấp tính trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân chiếm 13,8% với biểu hiện về mặt hình ảnh tăng tín hiệu trên các chuỗi xung T1W, T2W, FLAR. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Sơn [22] cho thấy giai đoạn này các phân tử oxyhemoglobin nhanh chóng khử oxy để trở thành deoxyhemoglobin và deoxyhemoglobin là chất thuận từ trong tế bào. Quá trình này diễn ra rất sớm sau chảy máu (trong vòng vài giờ). Lượng protein trong máu sẽ rút ngắn T1W so với dịch não tủy, làm cho trên xung T1W tín hiệu chảy máu tăng so với dịch não tủy, đồng tín hiệu với nhu mô não.
Theo bảng 3.7 cho thấy chảy máu dưới nhện giai đoạn bán cấp gồm bán cấp sớm và bán cấp muộn chúng tôi gặp 30 bệnh nhân chiếm 83,3%. Về mặt hình ảnh cộng hưởng từ, trên xung T1W đồng tín hiệu, còn trên T2W và FLAIR tăng tín hiệu so với nhu mô não và dịch não tủy. Như vậy khi máu chuyển sang giai đoạn bán cấp thì khả năng phát hiện chảy máu của chuỗi
59
xung T1W giảm đi nhiều so với T2W và FLAIR.
Từ bảng 3.8 chảy máu dưới nhện giai đoạn mạn tính chúng tôi chỉ gặp 1 bệnh nhân. Bệnh nhân này đã chụp CLVT trước đó 1 tháng lần này đến khám lại vì đau đầu, buồn nôn và được chụp CHT TOF 3D phát hiện phình động mạch cảnh trong phải. Về mặt hình ảnh cộng hưởng từ cho thất trên các chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR không có biểu hiện của chảy máu dưới nhện nhưng trên xung T2* thì thấy rõ ràng hình ảnh chảy máu quanh vị trí túi phình cảnh trong phải đoạn xoang hang. Điều này cho thấy ưu thế tối ưu của CHT so với các phương pháp khác về đánh giá di tích chảy máu dưới nhện khi mà lượng máu ít và thời gian chảy máu muộn. Tham khảo kết quả nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu [18], [28] tác giả này cũng tương đồng quan điểm rằng khi bệnh nhân có chảy máu dưới nhện, sự thoái hóa hemosiderin phủ lên bề mặt khoang dưới nhện sẽ được khẳng đinh trên xung T2* và chúng tồn tại suốt đời. Giải thích điều này là do nguồn gốc của tín hiệu trên cộng hưởng từ, Hb chứa nguyên tử sắt, trạng thái Fe II. Trong tuần hoàn, Hb chuyển từ trạng thái Oxy-Hb thành trạng thái Deoxy-Hb và ngược lại, tùy theo khu vực trong vòng tuần hoàn. Deoxy-Hb sở hữu 4 điện tử không cặp đôi trên quĩ đạo ngoài của nó, trong khi đó Oxy-Hb không có điện tử không cặp đôi. Sự sở hữu từ trường của một chất phụ thuộc vào các điện tử của lớp ngoài cùng. Một chất không có điện tử tự do được gọi là chất nghịch từ (Oxy-Hb), chất có điện tử tự do gọi là chất thuận từ (Deoxy-Hb, Met-Hb), chất chứa rất nhiều các điện tử tự do được gọi là siêu thuận từ (Hemosiderin). Hiệu ứng dao động từ của một chất thuận từ trên xung T1 và T2 phụ thuộc vào sự tiếp xúc của nó với các proton lân cận. Khi nó bị cô lập (trong thực hành, vị trí trong tế bào), hiệu ứng chính là giảm thời gian thư duỗi T2, được phát hiện tốt nhất bởi các xung nhạy với hiệu ứng nhạy cảm từ trường, như xung T2*. Khi nó tiếp xúc với proton lân cận ( trong thực hành, ngoài tế bào), hiệu ứng thuận từ sẽ tạo nên
60
kéo dài cả T1 và T2 [23]. Khi máu tụ ở giai đoạn mạn tính được vài tháng thì có sự đứt gãy toàn bộ và hấp thụ dịch và Protein trong cục máu. Các nguyên tử sắt từ phân tử methemoglobin lắng đọng trong phân tử hemosiderin và
feritin, không thể ra khỏi nhu mô não do sự phục hồi hàng rào máu não. Hiệu ứng nhạy cảm từ lõi sắt siêu thuận từ của hemosiderin tạo nên giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung, nhưng chủ yếu trên T2*. Khi máu tụ đã ở giai đoạn mạn tính muộn qua nhiều tháng, năm, thì chất hemosiderin và ferritin nhiễm từ xuất hiện ở phần chu vi của khối máu tụ, vì vậy sẽ giảm tín hiệu trên T1, FLAIR, còn trên T2, T2* có viền màu đen bao quanh khối máu tụ tăng tín