Giáo sư. tiến sỉ Lê Điềm
Siêu âm đã được áp dụng đẻ điều trị trong y học từ lâu. Năm 1937, Dognon, Biancani coi điều trị siêu âm như lí liệu pháp.
Năm 1939, Pohlmann, Richter, Parrow lần đầu tiên áp dụng điều trị siêụ âm cho ngưòi, trong các bệnh đau, viêm dây thần kinh, thấp khóp, w . có kết quả. Năm 1942, Shoklz dùng siêu âm đẻ điều trị hen khí phế quản. Năm 1946, Đenier đã mở rộng điều trị siêu âm cho những nguòi bị cứng khỏp do xơ hoá có kết quả tốt, đặc biệt cho những ngưòi đau dây thần kinh chủ yếụ là thần kinh toạ.
Năm 195 ỉ, Dognon mói nghĩ tói dùng siêu âm vào việc chẩn đoán bệnh trong lâm sàng. Ông dựa vào kết quả của nó trong việc thăm dò chưóng ngại vật trên lĩnh vực hàng hải, nhưng lúc đó khoa học chưa phát triển để có thể khắc phục những khó khăn chế tạo một nguồn phát và nguồn thu siêu âm vói tốc độ chính xác, mãi đến năm 1958 mói giải quyết được và Donald là người đầu tiên đã áp dụng đề chẩn đoán trong ưnh vực sản - phụ khoa.
Tù dó đến nay siêu âm được áp dụng rộng rãi trong y học, riêng trong lĩnh vực sản - phụ khoa siêu âm là phương tiện cần thiết không thề thiếu được ỏ những nưóc phát triẻn, siêu
âm đã và đang được cải tiến không ngừng để giúp chọ độ chẩn đoán chính xác ngày càng cao.
Năm 1971, Lê Điềm áp dụng lần đầu tiên siêu âm trong ngành phụ sản ở Việt Nam tại Khoa sản bệnh viện Hữu nghị Việt - Tiệp Hải Phòng.
Nguyên lí siêu âm
Siêu âm chỉ khác âm thanh thuòng là tần số âm của nó quá giói hạn tai nghe, nghĩa là quá 20.000 chu kì giây.
Trong y học để chẩn đoán ngưòi ta dùng tần số từ 1 - 4 MHz và cưòng độ từ 0,002 - 0,02 w /cm 2.
Các định luật lí học của siêu ằm cũng giống như định luật của ánh sáng.
Khi siêu âm gặp một chưóng ngại vật nó phản xạ lại và cho một âm vang. Nếu qua nhiều môi trưòng khác nhau, nghĩa là qua nhiều chưóng ngại vật khác nhau, siêu âm sẽ phản xạ lại nhiều âm vang khác nhau mà ta có thẻ thu lại được trên những chặng đưòng nó đi qua. Đặc tính quan trọng này được áp dụng để chẩn đoán.
BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3
Siêu âm cũng như âm thanh không truyền qua môi trưòng chân không. Siêu âm chỉ phản xạ lại qua 2 môi trường khác nhau, hay nói một cách khác khi qua môi trưòng có trỏ kháng âm khác nhau.
Trong cơ thẻ ngưòi cớ rất nhiều bộ phận cấu trúc khác nhau, ngay cùng một bộ phận cũng thế, Cho nên khi áp dụng siêu âm đẻ chản đoán, người thầy thuốc cần phân biệt những bộ phận có tính chất âm học đồng nhất.
Nguồn sản xuất ra sóng âm
Bất cứ một dạng năng lượng nào cũng có thể biến thành âm thanh, gọi là năng âm. Âm thanh nghe được bằng tai thưòng do năng lượng cơ học sinh ra, âm thanh đó không đù khả năng tạo ra những âm có tần số cao như siêu âm dùng trong y học.
Muốn có tần số siêu âm ngưòi ta dùng tinh thể thạch anh (Quartz) hay bằng Thiotanate barium trong đố đặt một lam mỏng giữa 2 cốt bằng kim loại đưói điện thế khác nhau tuy theo chiều của dòng điện vào.
Nhò có dòng đỉện xoay chiều chạy qua làm rung động đầu tinh thể, tạo ra một tần số của dòng điện xoay chiều. Ngày nay ngưòi ta cải tiến bằng cách đặt một lam mỏng vào giữa 2 tấm thép, nó không nhũng làm giảm bót chiều dày của tinh thẻ mà còn làm tăng thêm sự cộng hưởng của tinh thẻ, đồng thòi giảm được cả điện thế, tiết kiệm được giá thành sản xuất.
Những ảnh hưởng sinh vật của siêu âm Tuỳ thuộc vào cưòng độ và tần số.
Nếu dùng siêu âm đề điều trị thì dùng eưòng độ I = 0,5 - 4W/cm2 lủc đó năng âm sẽ biến thành nhiệt năng, tác dụng coi nhu dùng sổng ngắn và nhiệt điện. Vì vậy nếu dùng ciíòng độ này để chẩn đoán thì có những ảnh hưởng xấu tói các tỏ chúc trong cơ thể, nhất là khi thay đổi cả tần số. Ngày nay ngilòi ta lợi dụng tính chất này, huóng siêu âm tói một vùng nhỏ trong cơ thẻ để phẫu thuật các cơ quan ở sâu và phức tạp trong sọ não.
Nếu dùng cuòng độ từ 0,002 - 0,02 w /cm2 và tần số từ 1 - 4 MHz đẻ chẩn đoán thì trải qua nhiều thực nghiệm không thấy có ảnh hưỏng xấu nào đến các bộ phậịi trong cơ thể ngưòi, kề cả đối vói bào thai và thai nhi trong bụng mẹ. Tuy vậy một số tác giả khuyên lầ không nên dùng siêu âm quá lâu trong thòi kì đầu của thai nghén và cũng không nên dùng liên tục.
SIÊU ÂM ÁP DỤNG TRONG SẢN - PHỤ KHOA Siêu âm đóng một vai trò quan trọng trong y học, nó đã giúp cho thầy thuốc lâm sàng chân đoán chính xác một số lón bệnh, đặc biệt trong lĩnh vực sản - phụ khoa. Siêu âm còn tạo điều kiện cho các cận lãm sàng khác có hướng để góp phần trong quá trình chẩn đoán và xử trí.
Chi định trong sản - khoa Cho thai thường
Chẩn đoán thai sớm. Siêu âm có thẻ xác định có thai từ tuần lễ thứ tư, nọ có thẻ hiện những âm vang có hình túi thai trong buồng tử cung, ỏ tuần lễ thứ tám có thẻ nhìn thấy ống tim đập.
- Ước tính mồi thai và đánh gìắ sự phát triền của thai, Trường hợp không nhó ngày có thai; Dùng siêu âm để đo đưồng kính lưỡng đỉnh (Đ.K.L.Đ), vòng đầu (VĐ), chiều dài xiídng đùi (CDXĐ) có thẻ ưóc tính được tuổỉ thai, nếu phối hợp đo thêm vòng bụng (VB) thì còn có thề ưóc tính được cân nặng và sự phát trien của thai.
Trương hợp nhó rõ ngày có thai: Dùng siêu âm đẻ xem sự phát triển cùa thai có phù hợp vói tuôi thai không,
Phát hiện siêu âm qua phụ tạng
bằng cách đo vòng đầu, vòng bụng, chiều dài xương đùi có thể đánh giá sự phát triẻn chậm của thai trong buồng tử cung.
Nếu tỉ lệ:
VĐ
——- =1,12 tương đương vói thai 24 tuần.
VB
T-— = 1,05 tương đương vói thai 32 tuân.VĐ
— - = 0,98 tương đương vói thai 40 tuần.VĐ VB
CDXĐ _ . ■
Tỉ lê: -- - - - = 0,20 - 0,22 thưòng không thay đối trong Vtí
quá trình phát triển của thai bình thuòng, và từ những tỉ lệ trên dùng đẻ đánh giá thai chậm phát triền.
Thưòng dùng đưòng kính lưỡng đỉnh để sơ bộ ựóc tính tuổi thai vì dễ đo và sai số ít, kết quả cho thấy:
Từ tuần lễ thứ 13 - 17 mỗi tuần tăng 4mm.
Từ tuần lễ thứ 18 - 31 tốc độ tăng chậm đi,
Từ tuần lễ thú 32 - 36 mỗi tuần tăng không quá 2mm.
Tù tuần lễ thú 37 - 40 mỗi tuần tăng không quá lmm.
Kotard, Sujuki cho rằng đưòng kính tưống đỉnh của thai nhi có liên quan chặt chẽ vói tuồi thaị, nhung vói cân nặng thì sự liên quan đó không rõ rệt, mà phải dùng các đưòng kính trên để theo dõi sự phát triẻn của thai.
Đo đương kỉnh lưỡng đỉnh
NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN b á c h k h o a
Chẩn đoán ngôi thể của thai: Thông thường chỉ đến ngày gần đẻ mới cần chan đoán vị trí của thai nằm trong tử cung, việc thăm khám qua lâm sàng thường không khó khăn nhưng cũng có những trưòng hợp khó như ngưòi có thành bụng dày, hoặc có cơn co tử cung cường tính. Siêu âm sẽ giúp chẩn đoán dễ dàng các thai ngôi đầu, ngôi ngang, ngôi ngược.
Đo đương kính lưỡng đỉnh bằng A Scan
Chẩn đoán song thai, đa thai: Đẻ chẩn đoán song thai hay đa thai nhiều khi rất khó khăn nhất là những người có thành bụng dày hay thai kèm theo đa ối. Khi chưa có siêu âm ngưòi ta phải dùng điện quang đẻ chản đoán, mặc dù biết là có ảnh huỏng không tốt đến thai. Việc đánh giá trọng lượng và sự phát triển của thai ỏ đa thai rất khó vì siêu âm chưa có một bảng chuản nấo để so sánh, ngưòi ta cho rằng bình thường trọng lượng của thai sinh đôi giảm từ 10 - 15% so vói trọng lượng thai thường. Nếu trọng lượng của thai sinh đôi giảm trên 25% hoặc đuờng kính lưỡng đỉnh giảm trên 4 mm chứng tỏ sự phát trién của song thai là không bình thường.
Ngôi đầu Cho thai bất thường
Thai dị dạng: Dùng siêu âm đẻ theo dõi một cách có hệ thống những sản phụ mà tiền sử có nguy cơ sẽ giúp ta phát hiện sóm nhũng thai dị dạng đặc biệt là hệ thần kinh trung
Ngôi ngang
Ngôi ngược
ương, có the phát hiện sóm từ tuần lễ thú 16 trở đi, cũng như đánh giá cấu trúc của tim thai từ tuần lễ thứ 22.
Trường hợp máu mẹ AFP không bình thường: (AFP = Alpha feto proteine).
Siêu âm giúp cho việc đánh giá về giải phẫu và khả năng tiềm tàng sức sống của thai nhi.
Song thai
Nếu máu mẹ AFP (MM -A F P) tăng rõ rệt: Thưòng phối hợp vói sự thương tổn của hệ thống thần kinh (ống thần kinh) và thương tổn của thành bụng, đa thai, thai chết trong đa thai và một số dị dạng khác như vô sọ, w ., siêu âm cần chú ý xem xét kĩ hộp sọ và ống thần kinh, nếu siêu âm không phát hiện được gì thì cũng chưa vội kết luận MM - AFP tăng là không có ý nghĩa vì nhũng thương tổn ỏ ống thần kinh dù có siêu âm kĩ cũng không phát hiện được, tỉ lệ này chiếm từ 5 - 10%.
Nếu MM -A F P tăng không rõ ràng: Siêu âm giúp ta thấy nưóc ối để đo trực tiếp AFP và đo acetylcholinesterase đe xác định karyotype của thai. Aacetylcholinesterase tập trung cao trong hệ thống thần kinh trung ương và xuất hiện sóm trong nưóc ối. Nếu xuất hiện sau tuần lễ thú 14 thì coi là có thương tổn ỏ ống thần kinh (mở). Nưóc ối có acetylcholinesterase sẽ thâm nhập vào máu thai làm AFP tăng nhưng không ảnh hưởng tói lượng acetylcholinesterase trong nưóc ối.
Nếu MM -A F P giảm: Siêu âm không phát hiện được mà dùng siêu âm để chọc lấy niưóc ối, từ đó xác định karyotype của thai, trưòng hợp này sẽ có nguy cơ tói nhiễm sắc thẻ nhu ba nhiễm sắc thè 21.18.13. (Trisomie 21.18.13).
Trường hợp lượng nước ối không bình thường: Có the do chức năng không bình thưòng cửa đường tiết niệu, đưòng tiêu hoá và ỏ thần kinh trung ương.
Đa ối: Siêu âm chưa có một chuản mực tương đối chính xác nào về đa ối, ngưòi ta tạm đưa ra 2 chuẩn mực sau: chia buồng tử cung thành 4 ô, ô nào chứa bề cao nhiều nưóc ối nhất mà trên 7cm thì coi là đa ối; trung bình cộng của chiều cao nưóc
BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3
ối trong 4 ô của buồng tử cung bằng hay lốn hơn 20cm cũng coi là đa ối.
Đa ối thưòng phối hợp vói ngiíòi có bệnh đái tháo đưòng, ngưòi đồng miễn dịch, hoặc thai bị thương ton ống thần kinh, teo hành tá tràng và các bộ phận khác.
Đa ố ỉ vô sọ
Khi đã xác định được đa ối thì nên tiếp tục đánh giá về nhiễm sắc thẻ vì cỏ nhiều khả năng có các dị dạng khác.
Thiểu Ối: Siêu âm dùng hai phương pháp đẻ đánh giá: nếu chiều cao của ô lớn nhất chứa nưóc ối giảm lx l cm và nhũng túi ối còn lại giảm từ 1 X 1 era - 2 X 2 cm thì coi là thiểu ối;
nếu trung bình cộng của 4 chiều cao chứa nưóc ối của 4 ổ bằng hay đưói 5cm cũng coi là thiểu ối.
Trường hợp có thương tổn ve hệ thống tuần hoàn: Dùng siêu âm có màu để xác định tốG độ dòng mảu chảy của các mạch máu như động mạch rốn, động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch não, W. giúp ta xác định các thương tổn tuần hoàn của thai nhì đe đánh giá các khuyết tật và bệnh của thai nhi, vd. phát hiện truòng hợp chỉ có một động mạch rốn, tỉ lệ chỉ có một động mạch rốn chiếm khoảng 1% tổng số ngưòi có thai, và nếu chỉ có một động mạch rốn thì tỉ lệ dị dặng chiếm 20 - 50%, và cũng nhò biết được tốc độ của dòng máu mà có thẻ phát hiện được các thương tổn ỏ tim, ỏ não, w .
Vô sọ và não úng thuỳ: Siêu âm không những chỉ hưóng cho ta tìm nguyên nhân (thương ton thần kinh) mà về lâm sàng
Não ủng íhuỷ (NUT)
còn giúp ta chẳn đoán nhanh. Siêu âm vô sọ khi không thấy xuất hiện vòng đầu mà chỉ thấy một phần của xương sọ và thêm vào đó có the có đa ối.
Siêu âm não úng thuỷ thấy não bị nhỏ lại, các đưòng khóp của xương sọ bị dãn rộng, hình ảnh vòng đầu của xương sọ không liên tục, có chỗ cách quãng.
Đau bụng và chảy máu trong sản khoa
Chấn đoán doạ sẩy và sẩy thai: Siêu âm theo dõi sự phát triển của thai từ những tháng đầu, có thẻ phát hiện được doạ sảy thai.
Edgar nhận thấy nếu túi thai (sac embryonnaire) ở vị trí thấp thì đa số thai bị sẩy, nếu không bị sẩy thì cần theo dõi rau tiền đạo từ tháng thứ 5 trỏ đi bằng siêu âm.
Hellman nhận thấy nếu túi thai trong những tuần đầu kém phát triền, nhỏ quá không có hình tròn liên tục thì phần lón sẽ bị sảy thai.
Miskin và một số tác giả khác có những nhận xét tương tự và còn dùng siêu âm đẻ xác định vị trí bánh rau lúc thai còn nhỏ, nhằm bảo đảm an toàn khi cần lấy nưóc ối đẻ nghiên cứu nhiễm sắc thẻ của thai, phát hiện sóm bệnh di truyền.
Nếu thai đã bị sẩy thì siêu âm không còn thẩy phần thai trong buồng tử cung nữa.
Chẩn đoán thai chết lưu: Siêu âm xác định thai chết lưu một cách chính xác, thể hiện trên màn hình không thấy tim thai đập và không thấy thai cử động, ngoài ra còn thấy các xương sọ chồng lên nhau, giống như dấu hiệu Spalding trong X quang.
Chẩn đoán chửa trứng: Chửa trứng là do sự thoái hoá của các gai rau thành những tủi nước kích thước to hay nhỏ tuỳ theo sự thoái hoá của từng gai rau, mỗi túi có một bọc riêng.
Nhò có đặc tính này mà khi sóng âm qua sẽ phản xạ lại rất nhiều hình túi giồng như nhũng bọt biển hay một mảng tuyết rơi choán toàn bộ tử cung nếu là chửa trứng toàn phần, nếu là chửa trứng không hoàn toàn thì ngoài hình ảnh trên còn có hình ảnh của thai hoặc rau thai.
Chừa trứng
Chẩn đoán chửa ngoài tử cung.; Siêu âm chẩn đoán chửa ngoài tử cung đôi khi gặp nhiều khó khăn cần phải phối hợp vói p - HCG nhất là những trưòng hợp chửa ngoài tử cung chưa bị vỡ. Nếu /?- HCG > 6500 nghĩ tói chửa trong tử cung, nhưng siêu âm không thấy hình ảnh thai trong buồng tử cung thì nghĩ nhiều tói chửa ngoài tử cung, mói đây dùng siêu âm đặt đầu dò trong âm đạo cho thấy nếu ộ - HCG > 1800 Ỹnà siêu âm trong buồng trúng tử cung không thấy gì trong buồng tử cung, thì rất nhiều khả năng là chửa ngoài tử cung; nếu siêu âm thấy túi thai ở ngoài tử cung (vòi trứng) thì chắc chắn là chửa ngoài từ cung.
Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang, siêu âm cũng chỉ cho biết có một khối u mà âm vang giống như khối u chứa máu, không có bò rõ rệt. Dù sao trong mọi trưòng hợp siêu âm cũng giúp cho nguòi 'thầy thuốc thêm phần chan đoán xác định.
Chẩn đoán rau tiền đạo: Siêu âm chỉ xác định rau tiền đạo tương đối chính xác khi thai từ 20 tuần lễ trở đi, trưóc đó hình ảnh siêu âm bánh rau thưòng nhìn thấy nằm ỏ phía dưói, vì vậy tháng thứ 5 trở đi, nhất là những tháng cuối mà sản phụ
369
NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA
Chửa ngoài từ cung
thấy ra máu ỏ âm đạo thì siêu âm là phương pháp lí tưỏng đẻ phát hiện rau tiền đạo, giúp cho ngưòi thầy thuốc chủ động trong khi xử trí.
Cấc loại vị trí rau bámĩ Rau bám phía trước Chẩn đoán rau bong non: Siêu âm thưòng dùng đẻ chản đoán rau bong non thẻ nhẹ và thẻ trung bình, còn thể nặng là cấp cứu mà đấu hiệu lâm sàng cũng quá đầy đủ nên không cần phải siêu âm, hình ảnh trên siêu âm sẽ thể hiện rỗ cục máu sau rau.
Rau hâm bên
Những năm gần đây máy siêu âm được .cải tiến liên tục như:
Siêu âm truyền hình màu, dùng đầu dò qua âm đạo, hiệu ứng Doppler, W. Vì vậy siêu âm được xem là một phần cùa việc theo dõi, chăm sóc trong sản - phụ khoa. Ngoài những tác dụng phát hiện thai thuòng và bất thưòng, xác định ngôi thai và số lưộng thai, siêu âm còn giúp cho việc chẩn đoán chi tiết những dị tật của thai mà ngoài siêu âm ra chưa có một phương tiện nào phát hiện được.
ở tuổi thai từ 22 tuần trỏ lên, siêu âm giúp ta đo dòng chảy của động mạch rốn, của tim, của não để thăm dò những bất thưòng như: ỏ tim mạch: hẹp động mạch chủ, hẹp động mạch phổi, thông liên thất, tứ chứng Fallox, w.; ở não bộ: tắc mạch não, thiểu năng mạch não, não to, não nhỏ, w.; xác định mạch máu của cuống rốn đẻ thay máu cho thai trong nhũng trưòng hợp bất đồng nhóm máu giữa mẹ và thai đề phòng sóm biến chúng vàng da nhân não do tan máu.
Về các tạng trong ổ bụng, siêu âm còn phát hiện sớm những dị dạng: ở đưòng tiêu hoá: teo thực quản, teo hành tá tràng, tắc ruột, thoát vị dạ dày, thoát vị rốn, w.; ở tiết riiệu: nang tuyến thương thận, thận đa nang, thận lạc chỗ, ứ nưóc be thận, thận bị teo, w.; ỏ xương: xương đùi ngắn, xương cánh tay ngắn, mất chân tay. thừa ngón chân, ngón tay, w.
Rau bám phía sau
Siêu âm định hưóng làm sinh thiết gai rau đẻ xét nghiệm giải phẫu vi thể và qua đó đánh giá sự phát triển và dinh dưỡng của thai.
Tóm lại siêu âm ngày càng giữ một VỊ trí quan trọng trong sản khoa, giúp ta theo dõi thai binh thuồng và phát hiện sóm những thai bất thưòng đẻ có hưỏng giải quyết đúng đắn.
Chi định trong phụ khoa
Cho những thầy thuốc phụ khoa có kinh nghiệm không phải đẫ dễ dàng phát hiện các khối u trong ổ bụng, đặc biệt trong tiểu khung bằng thăm khám lâm sàng nếu khối u quá nhỏ hoặc quá to, ồ những ngưồi cố thành bụng dày, những ngưòi béo phì, những ngưồi có phấn ứng thành bụng.
Siêu âm là phưdng tiện tốt để giúp ta chần đoán những khối u ỏ tiều khung vầ cho ta biết rỗ vị trí, kích thưổe một cách chính xác, nổ còạ cho tâ biết được phần nào tính chất của khối u.
Vê kích thước ta biết đượe tốc độ truyền âm trong cd thể là 1500 m/giây, qua đầu dò cho biết thòi gian của âm phản xạ đi qua từng bề mặt khác nhau của các tỏ chúc. Biết thòi gian và tốc độ truyền âm máy tính điện tử sẵn có sẽ cho ta biết kích thưốc thẻ hiện trên màn hình.
Vẽ vị trí siêu âm vói tính chất phản xạ khác nhau khi đi qua các tổ chức khác nhau sẽ phản ảnh rỗ rệt vị trí từng bộ phận, từng khối u.
Vê tính chất khối u vẫn căn cứ vào tính chất cơ bản cùa siêu âm là chỉ phản xạ khi gặp 2 môi trưòng không đồng nhất, sự phản xạ mạnh hay yếu là tuỳ theo tính chất của tùng môi trưỏng, vd. ở môi trường nưóc, siêu âm xuyên qua dễ hơn môi trường đặc, khi dùng tần số càng thấp thì độ xuyên càng mạnh, vì vậy giúp ta phân biệt được rõ rệt: u nưóc, u đặc, u một thuỳ hay u nhiều thuỳ, w .
Ngưòi ta còn siêu âm đẻ kiẻm tra các dị vật trong buồng tử cung như dụng cụ từ cung, các polip trong buồng từ cung vì bình thưòng buồng tử cung không có khoang trống nên không có phản xạ siêu âm, nếu có vật lạ thì siêu âm sẽ phản xạ lại.