nhưng trong thực tế lượng địch thoát ra khỏi mạch vào phỏi không kém gì dùng dịch tinh thẻ.
Trợ tim khi có suy tim, nên dùng adrenaline, dopamine, dobutamine. Một số tác giả lại dùng các thuốc giãn mạch đẻ tăng áp lực động mạch phổi và cho đó là một dấu hiệu xấu.
Dinh dưỡng rất cần thiết đẻ chống lại sự tiêu cơ và giảm miên dịch.
Vận động liệu pháp: thay đổi tu thế và dẫn lưu đòm dãi rất quan trọng.
Ngoài ra, có the dùng corticoĩde đe ức chế hiện tượng ngưng tập bạch cầu và giảm tính thấm thành mạch. Một số tác giả không tán thành vì làm giảm sức đề kháng.
Có ngiiòi áp dụng CPAP (áp lực dương liên tục trong đưòng hô hấp), nhưng nhiều bệnh nhân không chịu đựng nổi.
Cho kháng sinh.
Chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thẻ.
Siêu lọc máu khi thuốc lợi tiểu không đem lại kết quả. Tiên lượng: một số bệnh nhân có thẻ phục hồi nhưng tì lệ tử vong trên 50% không hè thay đỏi trên 10 năm nay.
Cơn hen ác tính: cơn hen ác tính đe doạ tính mạng bệnh nhân, những thuốc và những biện pháp thông thưòng không có tác dụng.
Lâm sàng: không có gì báo hiệu chắc chắn một cơn hen ác tính. Sau đây là những nét chính.
Tắc khí đạo: bệnh nhân rất khó thở, nhìn thấy rỗ co kéo trên tõm ức. môi và đầu chi tím, nghe phôi không còn rõ rì rào phế mang.
Thay đổi khí trong máu vì không khí không vào được nên áp lực 0 2 trong máu động mạch giảm mạnh (p a02)> Lúc đầu, do thỏ mạnh, nên áp lực CƠ2 trong máu giảm (paCƠ2), về sau nâng dần lên bình thuòng, rồi cao, trỏ thành ưu thám. Bệnh nhân rơi vào tỉnh trạng nguy kịch, vừa thiếu oxy, vừa ưu thám.
Phải đo paơ2 và paC 02 nhiều ỉần mói ưóc lượng đuợc hết diễn biến và tiên lượng của cơn suy thỏ cấp.
Tri giác: khi không có thuốc an thần thì giảm tri giác là một dấu hiệu xấu.
Mạch huyết áp: mạnh nhanh, có khi trên 130, chúng tỏ thiếu oxy nặng, có khi xuất hiện mạch trái ngược (mạch bình thường trong khi huyết áp tâm thu giảm nhẹ ỏ thì thở vào) áp lực tâm thu ỏ 2 thì thỏ vào và thở ra chênh nhau hơn lOmmHg chứng tỏ đang ở trong C0n hẹn nặng.
Hình ảnh X quang không có tràn khí phế mạc (điều này phải được loại trù trong chản đoán), tim kéo dài, phổi sáng, xương siíòn và vòm hoành nằm ngang. Dôi khi có hình ảnh bội nhiễm.
Diều trị: cơn hen nguy kịch cần phải được tập trung cấp cứu.
Trưóc hết, cần loại trừ các nguyên nhân viêm phế quản kinh, tắc dộng mạch phổi, dị vật trong đưòng thở, hoặc các bệnh ở thanh quản.
Cho oxy: có thẻ bắt đầu cho đậm độ thấp vói mặt nạ venturi, sau đó tuỳ theo kết quả oxy đo được trong máu ĩ là tăng dần đậm độ lên. Cũng có thẻ úp mặt nạ, cho từ 4 - 14 lít/phút.
Chú ý làm ẩm oxy trưỏc khi cho bệnh nhân, nhưng kĩ thuật rất phúc tạp,
Thuốc giãn phế quản:
Salbutanol: thuốc tăng cưòng tác dụng của ồ cảm thụ bêta 2 ađienergique. Các nưóc dùng nhiều vì tác dụng nhanh, ít tác dụng phụ. Cố thề cho tĩnh mạch một liều 100 - 300Ịôg sau đú tiếp tục nhỏ giọt 5 - 2Qôg/phỳt? hoặc cho khớ dung (1 - 2ml, 5% cứ 4 giò một lần).
Aminophylline: vai trò của thuốc trong cơn hen nặng được bàn cãi nhiều, tuy nhiên, ngưòi ta vẫn phải dùng, cho thêm tĩnh mạch vói liều 5 - ó^ug/kg trong 20 - 30 phút, sau đó, tiếp tục nhỏ giọt vói liều 0,5/íg/kg/giơ.
Adrenaline tiêm dưới da 0,1 - 0,5mg, có thẻ lập lại 2 - 3 lần cứ sau 30 phút. Vì bệnh nhân vừa thiếu oxy, vừa thiếu c o2, nên dùng adrenaline phải thận trọng, cần theo dõi điện tim.
Có thẻ cho liều thử vào tĩnh mạch IQag, tiêm chậm lừ 3 - 5 phút.. Nếu có tác dụng thì cho nhỏ giọt 1 - IQag/phút, giảm thuốc cũng phải làm từ tù khi cơn đã giảm.
Corticoĩde: còn bàn cãi nhiều về chỉ định, tuy nhiên nguòi ta vẫn dùng. Tác dụng có lẽ do làm giảm phản úng viên, ổn định tế bào mastocyt và hỗ trợ tác dụng của catecholamine nội sinh cũng như ngoại sinh. Có thẻ dùng cho phụ nữ có thai khi lên cơn nặng: hydrocortisone nhỏ giọt tĩnh mạch 3mg/kg/6 giò.
Sau khi ngừng nhỏ giọt, nên cho uống prednisone 40 - 60mg/ngày chia làm 4 lần.
Kháng sinh', nên cho vì cơn hen nặng thưòng xảy ra sau nhiễm khuản đưòng hô hấp trên.
Truyền dịch: đa số bệnh nhân bị thiếu nưóc, do vậy phải truyền dịch, có the đến 1 - 2 lít/ngày. Ngoài ra bù thêm điện giải, nhất là K, dựa vào kết quả định lượng trong máu.
Vận động liệu pháp rất cần, mỗi khi bệnh nhân chịu đựng được.
Không cho các thuốc an thần, chỉ cần an ủi bệnh nhân.
Hô hấp chỉ huy không mấy khi cần thiết, vì khống phải ít biến chứng. Tuy nhiên, khi dùng thuốc thất bại có thẻ chỉ định hô hấp chỉ huy dùng thuốc thất bại có thẻ chì định hô hấp chỉ huy khi: tri giác giảm hẳn; paC02 tăng lên từng bước; kiệt sức.
Những đíẻm sau đây cần phải tuân thủ: dùng máy thỏ (loại thẻ tích) và cho chạy vói thẻ tích mỗi lần thở vào ỏn định;
không dùng PEEP; làm am tốt; có thẻ cho an thần bằng seduxen và dãn cơ bằng pavulon; máy thở duy trì vói chế độ lưu lượng khí thở vào chậm, thỏ ra chậm, nhưng phải bảo đảm thông khí phút thích hợp; thưòng dùng áp lực thở vào cao, có khi 70 - 100cm H20 .
Có the xảy ra tràn khí phế mạc, tràn khí trung thất và giảm lưu lượng tim. Nhìn chung tỉ lệ tử vong khoảng 1 - 3%. vấn đề quan trọng là phòng ngừa hơn điều trị. Khí dung corticoíde, khí dung thuốc dãn phế quản rất cần thiết.
Viêm phổi do trào ngược là một hội chúng có tỉ lệ tử vong cao, khoảng 60%. Tác hại của địch trào ngược phụ thuộc vào bản chất dịch, khối lượng, pH, mức độ lan toả trong phỏi, có hay không có bội nhiễm.
Sinh bệnh lí: Nếu chất dịch trào vào phổi có tính axit, nó sẽ làm thương ton vách ngăn mao mạch tế bào, dịch tiết chúa prôtêin thấm vào phế nang và phế quản. Sau vài giò huỷ hoại, thấm nhiễm bạch cầu đa phân, phoi dần dần trở nên đông đặc.
Về mặt đại thẻ: 'phôi phù, chảy máu nặng. Sau 48 giò, màng trong xuất hịên, sau 72 giò, phản ứng viêm giảm, tế bào sợi phát triẻn và liên bào phế quản tái sinh. Chỉ sau vài phút là bệnh nhân đã bị thiếu oxy, huyết áp và khối lượng tuần hoàn giảm do dịch tràn vào phế nang, sức đàn hồi phổi giảm.
Nếu chất dịch trào vào phổi không có tính axit, thương tỏn phoi thay đồi tuỳ thuộc vào khối lượng dịch, độc tính và tính kích thích của thức ăn. Có thề có thương tôn tương tụ nhu đối vói chất dịch tính axit nhưng thâm nhiễm bạch cầu và hoại tử tế bào ít hơn. Rối loạn chức năng hô hấp chì xảy ra trong thòi gian ngắn và dễ hồi phục. Nếu chất dịch chứa những dịch chứa những phần tử kích thích, ví dụ thịt, rau, sữa thì phản ứng thành hạt sẽ từ từ phát triển sau phản ứng ban đầu của bạch
389
NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA
Cầu. Ỏ đây, không có màng trong, mặc dù từ ngày thứ 3 đến thứ 7 có phản ứng tế bào sợi, nhưng đến ngày thứ 21, chỉ có hiện tượng xơ hoá nhỏ, lượng dịch vào phế nang không nhiều, nhưng bệnh nhân vẫn có thể thiếu oxy nặng.
Bên cạnh khối lượng và tính chất của dịch, cần phải chú ý đến vấn đề nhiễm khuẳn, nhiễm khuản có thẻ dẫn đến apxe phổi, mủ trong ổ màng phôi, viêm phổi hoại tử, nhiễm khuẩn gây ra bởi vi khuẩn ái khí hay yếm khí.
Nguyên nhân thuòng xảy ra ỏ:
Bệnh nhân không tỉnh táo: tai biến mạch máu não; độrìg kinh; chấn thương sọ não; thòi kì thoát mê.
Bệnh nhân có phản xạ ho và khạc kém: khi vừa rút ống nội khí quàn hoặc ỏ ngUÒi già và bệnh nhân nặng.
Cơ địa dễ bị trào ngược thẳng lên: xảy ra ở sản phụ; bệnh nhân tắc ruột cấp; thoát vị cơ hoành; đang đặt ống hút dạ dày;
áp lực trong ổ bụng tăng sau khi cho succinylcholine.
Lâm sàng: bệnh nhân ho, khó thỏ, có tiếng rít thở nhanh, phoi có cả ran ẩm lẫn ran gáy, tím tái, tụt huyết áp. Sau một vài giò trên phim X quang thấy bóng mò lan toả phát triển ra cà hai phôi. Khi bệnh nhân nằm, thuỳ trên phồi phải bị ảnh hưỏng nhất, ngUỢc lại, khi bệnh nhân ngồi thì thùy giữa và duói lại bị ảnh hưởng.
ở các phòng điều trị tích cực, những bệnh nhân thỏ máy hay mang ống nội khí quản thường bị trào ngược âm thầm do dịch rỉ qua khe giữa thành của bóng đầu ống nội khí quản và khí quản, biểu hiện lâm sàng là suy thỏ, trên máy thỏ áp lực đay khí vào tăng, trong máu paC>2 giảm. Sau mồ, cần phải chan đoán phân biệt vói tắc động mạch phoi, tắc mạch do mỡ, sốc nhiễm khuản và suy tim.
Đe phòng: Tu thế: vói các bệnh nhân không tỉnh táo, cần phải để họ nằm nghiêng, đầu hơi thấp, trừ khi bệnh nhân được đặt nội khí quản có bơm bóng chèn. Hút: khi bệnh nhân bị trào ngUỢc. Luôn luôn chuẩn bị hút mỗi khi đặt nội khí quản. Ấn sụn nhẫn mỗi khi đặt nội khí quản ỏ những bệnh nhân có nguy cơ trào ngUỢc, phải chẹn lên sụn nhẫn dù bệnh nhân tỉnh hay mê. Hút dạ dày. Các thuốc chống axit, cho uống 30 ml xitral xodium 0,3 ml đê nâng cao pH của dịch dạ dày sau vài phút. Thuốc chống ổ cảm thụ H2:
uống cimetidine 300 mg buỏi tối trưóc ngày mổ. Thuốc chống nôn và rút ngắn thòi gian lưu thức ăn trong dạ dày:
metoclopropamide (một số ngưòi dùng).
Điầu trị: Cắp cứu hút sạch chất dịch khỏi đuòng hô hẩp, nghiêng bệnh nhân sang phải, đầu thấp, mục đích để dịch chày sang phải, sau đó dùng ống cao su hút dịch và chất nôn, đồng thòi cho thỏ oxy. Có thẻ soi phế quản đẻ hút, sau đó đặt nội khí quản làm hô hấp hỗ trd.
Cho thỏ oxy vói đậm độ cao.
Hô hấp hỗ trợ vói chế độ áp lực dương tính ở cuổi thì thở ra (PEEP).
Thuốc giãn phế quản aminophylline 6mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó nhổ giọt 0,5mg/kg/giò.
TrỢ tim adrenaline 1 - lQug/phút hay dopamine 5 - 2Qug/kg/phút. Nói chung, nên hạn chế nưỏc.
Nên cho kháng sinh. Lúc đầu phối hợp pénicilline và gentamycirie để chống vi khuản gam âm và gam dương, sau đó có thẻ xen kẽ với metronidazole, chloramphenicol, clindamycin đẻ chống vi khuẩn yếm khí.
S ự THÍCH NGHI CỦA NGƯỜI VIỆT NAM ĐỐI VỚI NÓNG ẦM
Giáo sư, tiến sỉ Đào Ngọc Phong
Sụ sống là một quá trình hoàn chỉnh hoá các chức năng của sinh vật trong môi trưòng. Môi trường luôn luôn tác động iên cơ thể con ngưòi và con ngưòi luôn luôn phải thay đỏi chúc năng đẻ phù hợp vói môi trưòng. Môi trưòng Việt Nam nằm ỏ trung tâm Đông Nam Á, trong vòng đai nhiệt đói bắc bán cầu nhích về phía chí tuyến. Vị trí này đã khiến cho Việt Nam hàng năm thu nhận được một lượng lón bức xạ Mặt Tròi vơi cân bằng bức xạ dương quanh năm. Nhiệt độ trung bình năm của Việt Nam ở mọi nơi đều trên 21°c và tổng nhiệt độ vượt quá 7500°c, đạt và vượt tiêu chuẩn của nhiệt đói. Tính chất ẳm cùa thiên nhiên Việt Nam thẻ hiện rõ ỏ độ ảm tương đối trong không khí cao trên 80% (do tính chắt bán đảo của lãnh thồ). Trên cơ sỏ một nền nóng ảm như vậy, con đưòng đào thải nhiệt bằng bay hơi mồ hôi ở ngưòi Việt Nam cũng có những nét đặc biệt khác ngưòi các nưổc. Do đó, ta cần phải hiểu những đặc điểm sinh lí của ngưòi Việt Nam trong tính vực này.
Một s ố đặc điểm sinh lí của ngự ờ i Việt Nam có liên quan đến sự toả nhiệt chống nóng
Vê trạng thái nhiệt và cảm xúc nhiệt: Trong bắt kì thòi điểm nào của cuộc sống con ngưòi cũng ỏ trong những trạng thái nhiệt khác nhau. Ngoài giói hạn sinh lí bình thưòng, con ngưòi có thẻ ỏ trạng thái ưu nhiệt hoặc giảm thể nhiệt. Trong trạng thái bình thưòng, ta phân biệt được hàng loạt các trạng thái nhiệt khác nhau, ở trạng thái nhiệt dễ chịu, thì trong thân thề
ngưòi có một tượng nhiệt mà ta có thẻ tính được dễ dàng, căn cứ vào nhiệt độ nhân là 37°c, nhiệt độ vỏ gần 34°c. Trạng thái nhiệt của cổ thẻ được xác'định bỏi giá trị hàm luợng và phân phối nhiệt trong cò thể, mức trương lực của các chúc năng điều hoà nhiệt.
Mủe trương lực chính là sự toả nhiệt (toát mồ hôi). Đẻ GÓ khái niệm sổ bộ về trạng thái nhiệt của con ngưòi, có thề căn cứ vào nhiệt độ thăng bằng trung bình của da và lượng mồ hôi.
Ngưòi ta đã phân chia toàn bộ dao động của trạng thái nhiệt làm 9 bậc. Hai bậc đầu và cuối là giói hạn của những trạng thái bệnh lí ít gặp trong cuộc sống bình thuòng. Bảy bậe còn lại là đặc trưng độc đáo của trạng thái con ngưòi; chúng không bị hạn chế trong phạm vi các phản ứng điều hoà nhiệt mà được phản ánh trong trạng thái chung và cảm xúc của con ngưòi, đồng thòi ảnh hưỏng tói nhiều hệ sinh lí như hệ xôma và hệ dinh dưỡng, khả năng laỏ động chân tay và lao động trí óc.
Kết quả nghiên cứu bưóc đầu của Ưý ban kiến thiết cơ bản của nhà nưóc, Trưòng đại học y khoa và Trường đại học xây dựng cho thấy nhiệt độ dễ chịu về mùa hè của ngưòi Việt Ham từ 24 - 2 6 °c, nhiệt tác dụng tương ứng vói nhiệt độ không khí bình thưòng là 27° - 29°c (trong điều kiện độ ảm tương đối trên 80% và tốc độ gió 0,3 - 0,6m/s). Số liệu trên cho thấy ngưòi Việt Nam chịu đựng nóng và ảm cao hơn các nưóc khác.
So sánh vói một vùng dễ chịu mùa hè của Cộng hòa iiên bang Nga, có độ nóng tưổng úng vói độ ẩm là 30 - 60% và nhiệt
390
BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3
độ 25 - 26°C; của Mĩ là 21 — 27°c nhưng vói độ ẩm tương đối 30 - 65 %. Tại sao lại có sự khác biệt trên? Ta phải tìm hiểu một số đặc điẻta sinh lí của ngươi Việt Nam có liên quan tói sự tòả nhiệt.
Tâm vóc và chỉ số thẻ lực ngưòi Việt Nam nhỏ hơn ngưòi phướng Tầy.
Theơ định luật Becman: Dộng vật máu nóng ở phía Bắc có kích thưóc lón hơn so vói động vật cùng loài sống quá về phía Nam. Cỏ ý kiến cho rằng những động vật tầm vóc to lón Gó một tì lệ có lợi cho chúng, đó là tỉ lệ giữa bè mặt và thẻ tích cổ thẻ. Kích thưóc tăng thỉ hiện tượng sinh nhiệt phát triển nhanh hơn SO vói hiện tuợng toả nhiệt và động vật được sống irỡng nhũng điều kiện có tợi hớn. Triíóc hết là xét về diện tích cùa da. Cố thẻ dùng các công thức sau:
s = w 0'425 X N0'725 X 73,636 s = 0,71N (Pt + pc) + 0,11 Trong đó S: diện tích da (m2)
W: trọng lượng (kg) N: chiều cao (cm)
pt: vòng ngực trung bình (cm) Pc: vòng đùi (cm)
Bang sau cho thấy chênh lệch giữa diện tích đa ngưòi Việt Nam và nguòi phương Tầy.
v ề cần nặng:
Nhưng xét về tỉ lệ bề mặt cơ thể và trọng lượng thì ỏ ngưòi Việt Nam cao hơn, như vậy có thề nối rằng nguòi Việt Nam có ưu thế toả nhiệt chống nộng dễ dàng hơn ngưòi phương Tầy.
Tuổi
Giói
Tỉ lệ giữa bề mặt cơ thể và trọng
lượng (%) của ngưòi Việt Nam Của ngiiòi phương Tầy 16 - 25 2 6 - 40 41 - 60 >60 (%)
Nam Nữ
3,10 3,27
3,03 3,25
3.15 3,22
3,21
3,35 2,53
Lớp mỡ dưới da ngưòi Việt Nam mỏng hơn ngừòi phương lầy cho nên ngưòi Việt Nam chống nóng ảm tốt hơn.
'rỉ lê phần trăm mỏ cùa cớ thề tính theo công thúc Brozek:
p = 4,570/d - 4,142 Khối mỡ của cơ thẻ (FRM) tính bằng Gông thức:
FBM - pw (Kg)
trong đó: d là tì trọng cơ thẻ, tính theo Wilrnore Behne.
d = 1,18351 + 0,00069 - 0,00202IC
vói w = trọng lượng và IC là vòng bụng đo ngay trên mào chậu (cm).
So sánh vối ngưòi phương Tầy (Pháp), thấy rõ điều nêu trên.
Lứa tuỏi Viêt Nam Pháp
16 - 25 3,84 ±1,19 9,90
Khối mỡ (kg) 26 - 40 4,42±1,Ó0 12,20
4 1 - 6 0 4,79±2,01 16,12
Tỉ lệ mỡ của cớ thẻ %
1 6- 25 8±2 14
2 6 - 40 10±3 16
41 - 60 11±2 22
Nồng độ NaCl trong mồ hôi ngưòi Việt Nam thấp hcln ngiíòi phương rlầy. Ta biết rằng nồng độ này thấp thì sự toả nhiệt của mồ hôi tốt hơn.
Nồng độ NaCÍ của mồ hôi toàn thân tính theo:
Y = 0,893 X (NaCl của mồ hôi lưng) - 0,098
Số liêu Theo tác giả Nồng độ NaCl
•Nước ngoài Landell 1,06 - 6,0
Lobitz Ostenherg 1,95 - 9,95
Houssay 1,15 - 5,67
Y học viện Trung Quốc 5,20 Juxupov SNG
Ngưồi Âu nói chung:
ovó"1o
- Trong lao động 14 - 15g/l - Ngoài lao động 12 - 13,7g/l Việt Nam Viện vệ sinh dịch tễ Hà
Nội (cho ngưòi Việt Nam đã thích nghi vói khí hậu)
1,17- 2,91
Theo Conn và Kunờ: mồ hôi ít muối thì dễ bay hơi. Do đó mồ hồi rigưòi Việt Nam ít muối hc5n và dễ bay hơi hơn.
Chuyển hoá cơ số của ngưòi Việt Nam tính theo Kcal/24 giò thấp hơn người Âu Mĩ khoảng 20% tính theo đầu ngưòi.
Tuổi Lương chuyẻn hoá cơ bản (KCal/24 giò) Ngưòi Việt Nam Người Âu Mĩ
15 1290 1667
20 1430 1756
25 1375 1760
40 1340 1641
Sorig nếu tính trên đơn vị da (m2) thì:
Tuổi
Chuyên hoá cơ bản tính theo KCaựm2/giò
ngưòi Việt Nam NgUÒi Âu Mĩ
9 51,5 49,5
10 48,5 47,5
11 48, 46,5
12 48, 45,5
13 47, 44,5
14 46, 43,8
15 44, 43,7'
16 43, 42 9
17 42, 41,9
18 41,5 40,5
19 41, 40,1
luỏi Giói
Diện tích da ngưòi Việt Nam fm2) diên tích da ngưòi phương rIầy(m ) 16 - 25 2 6 - 40 41 - 60 >60
Nam Nữ
1,39 1,36
1,47 1,38
1.46 1.32
1.41
1.41 1,65
luổi Giới
Trong Lượng người Việt Nam (kg') Irọng luợng ngưòi phương Tầy
(kg) 1 6 - 25 26 - 40 41 - 60 >60
Nam Nữ
44,8 41,5
48.4 42.5
46,3 40,9...
43.8
37.9 64 - 65