1.2.1. X quang lồng ngực quy ước[87],[99]
Là khám nghiệm hình ảnh khởi đầu thích hợp nhất cho các tổn thương bệnh lý của lồng ngực và trung thất vì độ an toàn, giá rẻ, liều phóng xạ thấp, tiện dụng. Hình ảnh các u trên phim x quang đặc biệt là ung thư phổi đều mang tính chất gợi ý khi không có triệu chứng lâm sàng như u ở ngoại vi, hay có triệu chứng lâm sàng khi u ở trung tâm. Tuy vậy, hình ảnh x quang
không đủ để đánh giá mức độ lan rộng của khối u cũng như đặc điểm của khối u.
Hình ảnh x quang có thể xác định vị trí, kích thước của khối u, sự tắc nghẽn phế quản, liệt cơ hoành, xâm lấn thành ngực. Trên x quang quy ước cũng có thể thấy hủy xương sườn, xương sống hoặc tràn dịch màng phổi.
Trong giai đoạn sớm, thường tổn thương khó ghi nhận trên x quang. Khi tổn thương có kích thước < 2 cm nên chụp thêm x quang tư thế thẳng và nghiêng ở thì hít vào. Nếu tổn thương phổi ở các phế quản lớn cần chụp ở thì thở ra, khi đó sẽ thấy trung thất lệch về bên phổi bình thường. U phổi ở thùy đỉnh, thùy giữa, thùy lưỡi cần chụp tư thế đỉnh ưỡn, tư thế này sẽ xác định rõ phần thùy phổi bị xẹp.
U phổi thường thấy ở thùy trên (60 %) nhiều hơn thùy dưới (40%), bên phải (60%) nhiều hơn bên trái (40%) và phía trước hơn phía sau. U phổi ngoại vi thường là một khối mờ đơn độc. U phổi ở vị trí trung tâm thường là một khối nằm cạnh rốn phổi hoặc tại rốn phổi được mô tả là có hình ảnh mặt trời hoặc hình chân cua, và có thể kết hợp với viêm phổi hoặc xẹp phổi mạn tính.
Khi chụp có thể thấy độ lan rộng, hình ảnh tắc nghẽn phế quản. Các hình này đều thấy rõ hơn qua chụp CLVT hay chụp cộng huởng từ (MRI) [120]. Cũng nên lưu ý rằng khoảng 1% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhưng hình ảnh x quang bình thường, vì thế những trường hợp này cần khảo sát thêm bằng những phương tiện khác[28],[61],[68].
16
Hình1.2 X quang phổi thẳng và nghiêng phải BN Nguyễn T số NV: 10840553
Hình x quang phổi qui ước cho đến nay vẫn là kỹ thuật được chỉ định nhiều nhất để chẩn đoán bệnh lý phổi và trung thất. Trung thất là vùng khó khảo sát trên phim x quang phổi, để thấy rõ trung thất, tia x cần phải đủ liều để xuyên thấu mật độ cao hơn nhu mô phổi, lúc đó phế trường sáng hơn, nên có thể không thấy các tổn thương tinh tế của nhu mô phổi. Ngược lại, khi chụp tia mềm để khảo sát nhu mô phổi, các cấu trúc trong trung thất vì có mật độ cao sẽ tối gần như đồng nhất. Như vậy, đối với hệ thống phim kinh điển , muốn khảo sát đầy đủ nhu mô phổi và trung thất tốt, bệnh nhân phải chụp 2 lần[87],[114]. Tuy ngày nay đã có CT scanner, x quang phổi qui ước thường là khám nghiệm hình ảnh học có tính sàng lọc được làm đầu tiên, do đó cần nắm được những dấu hiệu hình ảnh của bệnh lý lồng ngực, để có chẩn đoán đúng và xử lý thích hợp nhất.
1.2.2. Giải phẫu lồng ngực ứng dụng trong chụp CLVT [7],[92]:
Giải phẫu học có vai trò quan trọng khi phân tích phim CLVT, nắm được hình ảnh giải phẫu thông thường, chúng ta dễ phát hiện bất thường về bệnh lý. Để phân tích hình chụp CLVT ngực, cần hiểu các nguyên tắc tạo ảnh và kiến thức giải phẫu thông thường. Nguyên tắc tạo ảnh cho phép chúng ta nhìn các cấu trúc bình thường như mỡ, khí, xương, mô mềm…..bằng các khác biệt đậm độ trên chụp CLVT, trình tự và quan hệ
giữa các hình liên tục nhau. Kiến thức giải phẫu học, đặc biệt giải phẫu cắt lớp giúp chúng ta phân biệt vị trí, hình dáng, cấu trúc cơ thể tương ứng trên chụp CLVT[43].
Điều cần lưu ý là hình ảnh CLVT ở một lát cắt sẽ không hoàn toàn giống với thiết đồ cắt ngang trên thực tế đi qua lát cắt đó. Trên thiết đồ cắt ngang trên cơ thể mà chúng ta thấy được là phần nổi, phần bề mặt của lát cắt. Còn hình CLVT là hình tổng đậm độ toàn bộ các khối thể tích của lát cắt chịu ảnh hưởng của xảo ảnh hiệu ứng thể tích từng phần.
Chụp CLVT có cản quang xác định rõ các cấu trúc mạch máu, đánh giá tình trạng bình thường và bệnh lý. Hình ảnh giải phẫu mạch máu được quan sát đồng thời liên quan với các cấu trúc khác ở lồng ngực.
Trên chụp CLVT phần cán xương ức chạy chếch, do đó bờ xương ức phía sau thường ít rõ nét hơn so với phía trước. Ở phần thân ức, do chạy tương đối vuông góc với mặt cắt, bờ của xương rõ hơn. Ngay phía khớp ức đòn hay khớp ức sườn, bờ xương có thể đều hay không đều. Đối với xương sườn, do hướng chếch, thường chỉ thấy có một đoạn ngắn trên phim chụp CLVT.
Có nhiều cách để xác định số thứ tự của mỗi xương sườn. Thông thường, người ta xác định một xương rồi đếm ra sau để xác định các xương khác.
Lưu ý các mốc giải phẫu như xương sườn 1 tiếp khớp với xuơng ức đầu tiên ngay dưới khớp ức đòn, sụn sườn 2 ngang dưới góc mức xương ức. Có thể xác định các xương sườn dễ hơn trên hình tái tạo.
Các lớp của phần mềm thành ngực từ trong ra gồm: mạc nội ngực, phía trong là mỡ ngoài màng phổi, cơ gian sườn trong cùng, mỡ và mạch máu, thần kinh gian sườn, cơ gian sườn trong và ngoài, phía ngoài nữa là các cơ khác của thành ngực, tổ chức da và dưới da. Các cơ ở ngực trên hình chụp CLVT thấy rõ nhờ tương phản của các dãy mỡ.
Trong chụp CLVT ngực có một số cửa sổ thường được dùng là[6],[7],[115]
:
18
Cửa sổ mô mềm hay cửa sổ trung thất: độ rộng cửa sổ 350HU (từ - 140 đến 210HU) trung tâm cửa sổ 35HU phân biệt được cấu trúc trung thất như mạch máu, tim, thực quản, khí quản, phần mềm, thành ngực. Cửa sổ này dùng để đánh giá các cấu trúc đậm độ mô mềm ở trung thất, thành ngực, màng phổi, tràn dịch màng phổi…
Hình1.3 U di căn thành ngực (mũi tên chỉ phần di căn) BN: Tr V K. số NV: 12711992
Hình 1.4 U thùy trên phổi phải; “Nguồn: www.dieutri.vn”
Cửa sổ phổi : độ rộng cửa sổ 800HU (từ -1100 đến -300HU) trung tâm cửa sổ -700HU, trung tâm cửa sổ giúp phân biệt được các cấu trúc của nhu mô phổi như mạch máu, phế quản. Cửa sổ này giúp đánh giá các tổn thương phổi, đậm độ khí ở màng phổi, trung thất…
Hình 1.5 hình ảnh thả bóng do di căn kèm tràn dịch màng phổi phải
“Nguồn: www.dieutri.vn”
Chụp CLVT dùng để xác định các bất thường trên phim x quang và các tổn thương không thấy được trên x quang quy ước. Đây là một phương pháp có thể giúp xếp giai đoạn chính xác trong 70-95 % trường hợp và phát hiện tổn thương xâm lấn trung thất, màng phổi, thành ngực, cột sống[24],[92]. CLVT cũng đồng thời phát hiện những khối u nhỏ và hạch di căn.Theo phương pháp này thì hạch được gọi là bất thường khi đường kính hạch > 1 cm (với độ nhạy 88 % và độ đặc hiệu 89 %), và bình thường khi đường kính hạch < 1 cm (độ nhạy: 89%, độ đặc hiệu: 50-86%, độ chính xác: 20-68%).
Tuy nhiên xếp giai đoạn hoàn thiện vẫn phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh, vì không phải các hạch có đường kính trên 1 cm đều là di căn. Theo Antoch G và cộng sự [31] thì có đến 21 % trường hợp hạch < 1cm đều là ác tính, trong khi đó có đến 40% hạch > 1cm lại là lành tính. Đặc biệt, hạch có thể tăng sản trong các trường hợp viêm phế quản mãn, dãn phế quản, hoặc viêm phổi do tắc nghẽn (thường thấy trong ung thư phổi), hạch có thể đạt đến kích thước 2-4 cm. Nghiên cứu của Faber[52] thì hạch > 1 cm bị di căn chính xác đến 60-70%, tuy nhiên nếu hạch > 1,5 cm thì di căn đến 85% qua kiểm chứng sau mổ. D’Amico [47] thì hạch > 1 cm khoảng 70% có di căn hạch.
Hiện nay, các kỹ thuật tái tạo hình cho phép chúng ta có nhiều mặt cắt giải phẫu khác nhau, đó là các mặt cắt ngang, đứng dọc, đứng ngang hay hướng
20
trán, các mặt cắt không theo các hướng vuông góc này, như hướng chếch.
Ngoài ra còn có hình tái tạo 3D cho hình ảnh giải phẫu bề mặt cơ quan hoặc ngay cả hình ảnh bên trong cấu trúc, cơ quan[35],[45]. Nắm vững giải phẫu các mặt cắt và hình tái tạo giúp đánh giá tốt hình ảnh bình thường và phát hiện bất thường các cơ quan, cấu trúc ở vùng ngực. Từ đó việc tiến hành can thiệp các thủ thuật như sinh thiết xuyên thành ngực sẽ dễ dàng thuận tiện, chính xác và tránh những biến chứng cho bệnh nhân[66].