2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành theo mô hình tiến cứu mô tả, quan sát.
Vì là nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kỹ thuật với mục tiêu là chẩn đoán bản chất mô u trên cơ sở dựa vào kết quả của giải phẫu bệnh lý, đặc biệt là xác định chính xác bệnh lý ung thư, tránh bỏ sót tổn thương ác tính. Vì thế chúng tôi chọn độ chuyên biệt làm tiêu chí chính để tính toán cỡ mẫu khi tiến hành thiết lập quy trình nghiên cứu.
Công thức tính cỡ mẫu là:
𝑁 = (𝐹𝑃+𝑇𝑁)
1−𝑃𝑑𝑖𝑠𝑒𝑎𝑠𝑒
𝐹𝑃 + 𝑇𝑁 = Za2 × Pspec × (1 – Pspec) 𝑊2
Trong đó:
N: số lượng mẫu cần thiết
FP (false positive): tỉ lệ dương tính giả TN (true negative): tỉ lệ âm tính thật Pdisease: tỉ lệ hiện hành của bệnh
Pspec: độ đặc hiệu của bệnh muốn đạt được W: sai số của độ đặc hiệu
Với mong muốn đạt kết quả chính xác cao khi kỹ thuật được tiến hành, chúng tôi chọn độ đặc hiệu mong muốn là 95%
W = 0.05
Za = 1.96 (độ tin cậy của thống kê là 95%)
36
Theo y văn [5],[9],[22],[62] bệnh lý ung thư phổi có tỉ lệ 15/100.000 – 50/100.000 dân. Lê Hoàng Minh[6], tỉ lệ ung thư trong lồng ngực chiếm 17% (trong đó tỉ lệ ung thư phổi 16,5% ) so với tất cả các tổn thương bệnh lý khác trong lồng ngực.
Thay vào các công thức trên, chúng tôi tính được cỡ mẫu thấp nhất cần thiết cho nghiên cứu là: 87 trường hợp
2.2.2. Qui trình nghiên cứu
Sau khi xác định bệnh nhân có tổn thương dạng u của phổi trên phim X quang ngực thẳng và nghiêng, chúng tôi sẽ tiến hành ngay các phương pháp chẩn đoán theo thứ tự:
Chụp CT scanner để xác định thương tổn
Khi soi phế quản không xác định được bản chất tổn thương, chúng tôi sẽ sinh thiết xuyên thành ngực dưới định vị của CT Scanner. Với mỗi trường hợp, chúng tôi sinh thiết các mẫu tại các vị trí khác nhau của cùng tổn thương, mẫu bệnh sẽ được đưa đi gửi làm giải phẫu bệnh.
Kết quả giải phẫu bệnh sẽ được các chuyên gia kết luận. Tùy từng bệnh viện, nếu trong trường hợp khó chúng tôi sẽ hội chẩn tiêu bản để có kết quả chính xác. Trong trường hợp cần thiết, kết quả giải phẫu bệnh sau khi sinh thiết sẽ được thực hiện hóa mô miễn dịch để định danh chính xác loại tổn thương.
Đánh giá giai đoạn ung thư trong trường hợp ung thư phổi để xét chỉ định phẫu thuật
Các bệnh nhân được sinh thiết, chúng tôi tổng hợp các biện pháp lâm sàng và cận lâm sàng, đánh giá lại bệnh nhân, xét chỉ định phẫu thuật bao gồm phẫu thuật nội soi hay mổ hở cắt u để điều trị đồng thời sinh thiết, hoặc sinh thiết chẩn đoán. Trong một vài trường hợp không có chỉ định phẫu thuật,
chúng tôi xác định gián tiếp bản chất u thông qua các biện pháp khác như sinh thiết hạch làm giải phẫu bệnh để so sánh đối chiếu với kết quả của sinh thiết.
Lƣợc đồ nghiên cứu
2.2.2.1. Trang thiết bị - phương tiện phục vụ nghiên cứu -Máy chụp điện toán cắt lớp
-Kim sinh thiết: chúng tôi dùng kim sinh thiết dạng súng với nguyên lý tạo ra lực bắn tốc độ cao kết hợp với kim cắt trong lõi có thiết kế chính xác giúp việc lấy mẫu mô mềm và khối u mô mềm cực kỳ ổn định, chính xác, thu được mẫu mô, hỗ trợ giải phẫu bệnh phẩm rất nhiều trong việc phân tích.
Tổn thương phổi (XQ – CLVT)
Không xác định bản chất u
STXTN làm chẩn đoán
Ác tính
Phẫu thuật theo quy ước lành tính
nội soi lồng ngực
Tổng hợp, so sánh, đối chiếu kết quả
Nội soi phế quản Ác tính
38
Hình 2.14: Kim sinh thiết dạng súng (Magnum needle)
“Nguồn: www.brardbiopsy.com”
Đặc tính của kim:
Dài 12cm
Được làm từ hợp kim nhẹ, bền, có thể tiệt trùng bằng: hấp tiệt trùng, ETO hoặc Cydex
Sử dụng được với nhiều cỡ kim khác nhau: 12-14-16-18-20G Độ sâu có thể điều chỉnh 15mm hoặc 22mm
Độ dài mẫu lấy được: 19mm
Hình 2.15 Các loại kim và kích cỡ sử dụng với súng Magnum
“Nguồn: www.brardbiopsy.com”
Ngoài ra các dụng cụ sau đây là cần thiết cho phương pháp
Lidocain 1% hoặc 2% dùng trong gây tê tại chỗ được chứa trong ống tiêm gắn với kim nòng nhỏ số 20 – 22G.
Các ống nghiệm, lọ có chứa dung dịch formalin 10% để chứa các mẫu mô làm xét nghiệm mô học, lọ đựng nước muối sinh lý để lấy các mẫu thử làm xét nghiệm cấy vi trùng
Dụng cụ sát khuẩn vị trí vùng da để chọc dò: kìm, gòn, gạc và găng tay vô khuẩn, khăn mổ có lỗ, dung dịch sát khuẩn cồn iodine
Phiến kính, kính hiển vi, thuốc nhuộm.
2.2.2.2. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được khai thác bệnh sử và khám lâm sàng, kiểm tra các bệnh lý đông máu, sử dụng các thuốc kháng đông và phản ứng với các thuốc gây tê, đánh giá chức năng hô hấp an toàn. Khi đầy đủ sẽ thực hiện sinh thiết.
Định vị tổn thương trên CT trước khi thực hiện sẽ giúp:
Kích thước tổn thương
Độ tăng quang của nốt phổi, vị trí của tổn thương với các cấu trúc xung quanh
Khả năng có thể chọc sinh thiết từ bên ngoài
Đánh giá hình thái tổn thương và xác định vị trí chọc chính xác
Ước lượng được các khoảng cách từ mặt ngoài thành ngực đến bờ tổn thương hay trung tâm của tổn thương, và chọn lựa khoảng cách ngắn nhất, ít nguy cơ và ít tai biến nhất
Hướng kim sẽ đi đến tổn thương
Cân nhắc độ an toàn, tai biến có thể xảy ra khi thực hiện thủ thuật Ngoài ra:
Phải làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu như công thức máu, thời gian máu chảy, đông máu, thời gian prothombin, ion đồ máu, chức năng gan thận……
Giải thích cho bệnh nhân và thân nhân rõ ràng về tình trạng bệnh tật và phương thức tiến hành, lợi ích và tai biến có thể xảy ra của thủ thuật.
Sau khi đã được giải thích, bệnh nhân thân nhân hiểu, hợp tác và đồng ý làm cam kết để thủ thuật viên tiến hành
40
Ngưng thuốc kháng đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu (aspirin, thuốc kháng viêm không steroid) ít nhất 7 ngày trước khi tiến hành thủ thuật
Bệnh nhân có thể ăn nhẹ, nhưng tốt nhất là không ăn uống trước 8 giờ tiến hành thủ thuật
Thuốc tiền mê ngăn ngừa sốc dây thần kinh X (Atropin: 0.25 - 0.5) tiêm dưới da và Diazepam 5-10 mg uống, thuốc giảm ho
Thử phản ứng Lidocain
2.2.2.3. Xác định vị trí chọc sinh thiết
Trong suốt quá trình từ lúc định vị tổn thương đến khi sinh thiết, bệnh nhân phải ở cùng một tư thế. Trong suốt thời gian làm thủ thuật, cần theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp tim, điện tâm đồ, và độ bão hòa oxy trong máu.
Bệnh nhân được đưa lên bàn chụp CT và được cởi trần, nằm sấp, nằm ngửa hay nghiêng tùy thuộc vào vị trí tổn thương trong ngực. Nâng cánh tay bệnh nhân vượt quá đầu hoặc để xuôi theo thân mình nhằm di chuyển xương bả vai tách ra khỏi vị trí sinh thiết, đồng thời làm cho vùng sinh thiết thao tác sẽ dễ dàng quan sát dưới CT
Dựa vào phim chụp CT ngực ban đầu mà chúng tôi sẽ xác định lại tổn thương về vị trí, kích thước, tính chất. Chúng tôi chụp lại một phim ngực toàn thể và quét khu trú lại vùng tổn thương đã xác định.
Bật đèn hướng dẫn, dựa vào vị trí quét của vùng tổn thương mà chúng tôi sẽ dán lá kim đánh dấu lên vùng thành ngực định sinh thiết
Chúng tôi quét lại vùng tổn thương lần nữa, chọn lớp cắt để xác định vị trí vùng sinh thiết bằng giao điểm vị trí dán lá kim và vệt sáng của máy phát tia. Đo và ước lượng khoảng cách từ bề mặt da đến vị trí của tổn thương.
Xác định góc tạo bởi đường vuông góc với mặt bàn chụp và đường dự định vào sinh thiết. Đánh dấu vùng chọc. Quét đánh giá một lần nữa để xác định đầu kim gây tê có vào đúng hướng của tổn thương
2.2.2.4. Tiến hành sinh thiết[80],[131]:
Sát trùng da vùng sinh thiết bằng cồn iodine, trải vải mổ có lỗ vô trùng lên vùng tiến hành thủ thuật. Gây tê dưới da thấm lớp tại vị trí đã định vị bằng lidocain 1-2 % đến màng phổi thành thì ngừng lại. Đi sát bờ trên xương sườn; cứ mỗi 1 – 2mm tiêm 0.1 – 0.2ml lidocain, chờ hai phút để thuốc tê có tác dụng. Tạm thời lưu đầu kim gây tê đễ dẫn đường trên thành ngực. Quét CT đánh giá một lần nữa xác định đầu kim gây tê có vào đúng hướng của tổn thương.
Lắp kim vào súng sinh thiết, về đặc tính kỹ thuật, súng được lên cò khi được lắp hoàn toàn và đóng kín, lúc này rãnh cắt bị nòng kim che khuất, việc tiến hành cắt mẫu mô tùy thuộc vào mục đích của thầy thuốc. Thông thường, súng có thiết kế hai độ dài cắt: 15mm và 22 mm, đường kính ngang của mẫu mô tùy thuộc vào đường kính của kim. Trên kim có sẵn vạch kẻ đo độ dài từ mũi kim đến gốc kim.
Những điều này giúp cho thủ thuật viên chủ động không chọc sai vị trí vào những cơ quan khác nằm gần như tim và các mạch máu lớn. Khi đã lắp kim và lên cò, súng có khóa an toàn giúp cho thủ thuật không bị tai biến khi kim được đưa vào trong lồng ngực.
Rút kim gây tê, chọc kim sinh thiết vào ngay vị trí vừa rút. Kim được chọc có thể vuông góc hay tạo một góc nhọn hoặc tù với thành ngực.
Di chuyển đưa kim sinh thiết vào sâu hướng đầu kim vào khối u, hết thành ngực đến màng phổi thành thì dừng lại. Quét CT kiểm tra trên màn hình góc, hướng đi và khoảng cách của đầu kim sinh thiết so với khối u. Lưu ý mũi kim khi xuyên qua mặt da phải hướng theo bờ trên
42
của xương sườn nhằm mục đích tránh tổn thương bó mạch của thần kinh gian sườn. Nên sinh thiết ở vị trí 3 – 6 – 9 giờ so với vị trí chọc kim. Không sinh thiết ở vị trí 12 giờ tránh tổn thương bó mạch, thần kinh gian sườn.
Tiếp tục xuyên kim vào lồng ngực theo góc và khoảng cách đã được định vị ba chiều trên máy tính. Khi đến màng phổi tạng sẽ có cảm giác nhẹ tay. Dặn bệnh nhân thở ra rồi nín thở lại. Tiếp tục xuyên kim đến độ dài đã được định vị sẵn, quét CT kiểm tra lại sự tiếp cận giữa đầu kim và khối u, nếu chưa đúng thì chỉnh lại cho chính xác vì đi sâu vào trung tâm của khối u hoặc tổn thương có thể chỉ lấy được mô hoại tử. Lúc này tay sẽ có cảm giác xuyên qua mô của tổn thương. Lắp kim vào súng, thủ thuật viên vẫn giữ nguyên thân kim theo hướng vị trí đâm vào khối u, gạc chốt an toàn, lúc này nòng sinh thiết (nòng trong) của kim thế vị trí của kim cắt một mẫu mô. Do nòng kim sinh thiết dài hơn so với kim nên đầu kim sinh thiết xuyên qua khối u sẽ cắt được một mẫu. Lúc chuẩn bị sinh thiết, bệnh nhân được dặn nín thở vì sự thay đổi hô hấp sẽ ảnh hưởng đến vị trí u. Sau khi sinh thiết tay thủ thuật viên giữ nguyên, rút cả kim lẫn nòng theo hướng vuông góc với mặt da.
Quét lại CT kiểm tra tràn khí màng phổi, tụ máu nhu mô phổi và đánh giá các tổn thương của các cơ quan lân cận.
Dùng đầu kim nhỏ tách lấy mẫu mô bệnh phẫm đọng lại trên rãnh cắt của kim sinh thiết và ngâm vào dung dịch formol 10%. Có thể tiếp tục thực hiện sinh thiết thêm một vài lần nữa ở các vị trí khác nhau. Sau thủ thuật, người phụ tá sát trùng rồi băng ép chỗ chọc. Gửi bệnh phẫm đến khoa giải phẫu bệnh xử lý.
2.2.2.5. Theo dõi sau thủ thuật
Bệnh nhân sau sinh thiết phải theo dõi sát tiếp trong vòng 24 giờ về huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở. Nếu bệnh nhân không bị tràn khí màng phổi hoặc tai biến tại vùng chọc sinh thiết, có thể cho bệnh nhân về khoa, nằm tư thế đối lập với lúc chọc kim. Cách này có thể làm giảm triệu chứng tràn khí màng phổi, chảy máu nhu mô phổi và chảy máu vào trong lòng phế quản sau sinh thiết[104].
Sinh thiết xuyên thành ngực là một kỹ thuật xâm lấn, bệnh nhân được lựa chọn sinh thiết nên là bệnh nhân được điều trị nội trú theo dõi. Sau thủ thuật, 1 – 2 giờ sau bắt buộc phải chụp lại x quang lồng ngực để kiểm tra tràn khí màng phổi. Phần lớn các trường hợp tràn khí màng phổi cần thiết phải can thiệp thường xảy ra trong giờ đầu tiên sau thủ thuật.
2.2.2.6. Xử lý biến chứng
Tràn khí màng phổi [30],[69],[101],[122],[134]:
Tràn khí màng phổi sau thủ thuật thường nhẹ và ít, có thể tự hồi phục không cần phải can thiệp ngoại khoa. Bệnh nhân chỉ cần theo dõi tiếp trong vòng 4 – 6 giờ, nếu kiểm tra lại mà không có tràn khí màng phổi tăng lên thì có thể cho bệnh nhân sinh hoạt bình thường, nhưng phải hướng dẫn cẩn thận cho bệnh nhân cách theo dõi phát hiện các triệu chứng tiến triển nặng hơn như:
đau ngực nhiều hơn, khó thở… Trong trường hợp khó thở do tràn khí màng phổi, phải đặt dẫn lưu màng phổi. Tỷ lệ tràn khí màng phổi thay đổi từ 10%- 28 % tùy tác giả. Các yếu tố thuận lợi để tràn khí màng phổi xảy ra gồm :
-Tuổi cao.
-Bệnh phổi có sẵn từ trước.
44 -Độ sâu của tổn thương.
-Độ lớn của kim .
-Số lần chọc hút lấy mẫu.
Những yếu tố trên có thể làm gia tăng biến chứng. Trong trường hợp tràn khí màng phổi lượng nhiều hoặc trung bình có thể xét chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi và nên rút sớm trong vòng 24 giờ.
Ho ra máu và tụ máu nhu mô phổi [93] : Thường nhẹ và tự giới hạn.
Tử vong:
Nguyên nhân thường do ngưng tim, thuyên tắc khí, tràn khí màng phổi và xuất huyết nhưng rất hiếm xảy ra[70].