Chương 4: Bàn luận 4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
4.3. Sinh thiết xuyên thành ngực
Có rất nhiều nghiên cứu của các công trình trên thế giới về tính chính xác cũng như độ an toàn của dụng cụ sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim[85],[95],[105]. Xu hướng chung, các tác giả đều thống nhất với việc dùng kim nhỏ để chọc sinh thiết, tuy nhiên, kích cỡ, độ dài bao nhiêu là vừa đủ để sinh thiết các loại tổn thương trong lồng ngực thì vẫn chưa có sự đồng thuận giữa các tác giả. Có nhiều loại kim để tiến hành sinh thiết cắt, tùy theo mục đích lấy bệnh phẩm như kim Silverman, kim Ciba, kim Trucut, kim Westcott, kim Franseen…. cấu trúc của các kim sinh thiết đều thiết kế với mục tiêu cắt được mẫu mô bệnh trong lòng kim, với kích thước mẫu mô thu được khác nhau tùy loại kích cỡ của kim[86]. Hiện nay việc phát triển các dụng cụ sinh thiết có đường kính nhỏ, an toàn và lấy đủ mô để chẩn đoán giải phẫu bệnh như kim dạng súng ngày càng được
88
dùng nhiều trong thực tế vì khi bắn kim sẽ cắt đúng một đoạn mô được thiết lập trước với độ chính xác vào trọng tâm, ít thay đổi vị trí trong quá trình xuyên kim qua thành ngực làm giảm tổn thương mô xung quanh, thời gian tiến hành được rút ngắn nên có nhiều ưu điểm hơn khi dùng các dạng kim sinh thiết cổ điển. Sanjay Gupta(2010) [113] khi nghiên cứu các cải tiến ứng dụng trong sinh thiết mô mềm, đặc biệt đối với khối u trong lồng ngực, nhận định đường kính của kim trung bình ít gây tai biến là 20- 22G. Cùng nhận định với Shaukat A(2010) [121], việc lấy mô tổn thương bằng những kim cắt nhỏ có kích thước nhỏ hơn 23G, tuy ít gây tai biến nhưng có nhược điểm làm tăng các trường hợp âm tính giả do lấy được quá ít mô hay trong quá trình chọc sinh thiết, với bệnh nhân có thành ngực dầy, kim bị cong khi xuyên kim sinh thiết. Hay đối với những tổn thương quá nhỏ (1 – 1,5cm), bệnh nhân không giữ đúng vị trí khi tiến hành do thay đổi hô hấp hay tư thế làm thay đổi vị trí định vị, sự chính xác của việc sinh thiết cũng giảm đi. Các kim lớn hơn 20G nguy cơ tai biến cao hơn so với 20G nhưng xét về mặt chất lượng mẫu bệnh phẩm thì không tốt hơn, bên cạnh đó, do kim lớn nên đôi khi chọc có thể làm tụ máu nhu mô phổi nhiều, khi chọc lần thứ hai trở đi có thể chọc trúng vào khối máu tụ gây sai lệch kết quả nghiên cứu[44].
Khi nghiên cứu, chúng tôi chọn những bệnh nhân có tổn thương phổi mà soi phể quản không phát hiện tổn thương và các tổn thương phổi này được ghi nhận có độ sâu nhiều nhất khi sinh thiết là 12cm tính từ mặt trong thành ngực. Sau khi tham khảo ý kiến của chuyên gia giải phẫu bệnh để mẫu mô đạt được tiêu chuẩn thì đường kính tốt nhất xấp xỉ 1mm và kế thừa các công trình của các tác giả trên thế giới về sử dụng kim sinh thiết. Chúng tôi đã chọn kim dạng súng với với đường kính 20G và độ dài kim tối đa thay đổi từ 14 – 18cm, cho phép sinh thiết tối đa đến chiều dài 14 cm tùy theo bề dầy của thành ngực.
4.3.2. Trang bị:
Với mục đích dẫn đường đến vị trí cần sinh thiết, chúng tôi thực hiện dưới hướng dẫn của CT scanner. Việc khảo sát đồng thời nhiều lát cắt dọc hay cắt ngang cho phép định vị được ngõ vào và tái tạo ba chiều hình ảnh khi tiến hành sinh thiết, đo được khoảng cách của tổn thương và khảo sát được cả một thể tích khối của cơ thể. Bên cạnh chụp với tốc độ nhanh, trung bình cho một lần quét toàn bộ toàn thể lồng ngực là 15 giây, phù hợp với thời gian nín thở của người bệnh và cắt mỏng từng cấu trúc với độ dầy 0,3 – 0,625mm. Bộ nhớ của máy còn có chương trình sinh thiết cho phép máy tự động ghi nhớ vị trí sinh thiết và thực hiện lại chức năng cho thủ thuật viên tiến hành được nhanh chóng và dễ dàng.
Hình 4.17 Quy trình tự lặp lại khi sinh thiết của máy chụp CLVT BN: Phạm V H. số NV 12757296
4.3.3. Bàn luận về khoảng cách sinh thiết :
Khoảng cách sinh thiết từ thành ngực đến tổn thương là một trong những yếu tố thuận lợi cho việc sinh thiết tổn thương dưới CT. Khoảng cách này được tính từ từ bờ trong của thành ngực đến chu vi của tổn
90
thương. Theo Ohno Y[102], khoảng cách càng ngắn, mức độ biến chứng của thủ thuật sẽ càng thấp, tỉ lệ thành công khi lấy mẫu sẽ càng cao.
Mặc dù khoảng cách ngắn nhất từ tổn thương đến thành ngực có thể ngắn hơn hoặc dài hơn khoảng cách sinh thiết, trong quá trình thực hiện nếu chọn khoảng cách ngắn nhất từ thành ngực đến bờ tổn thương, có thể sẽ xâm phạm vào những vị trí nguy hiểm như các mạch máu lớn hay chọc vào trên 2 màng phổi tạng trong một mũi chọc sinh thiết làm tăng nguy cơ tai biến. Vì vậy, cũng phải cân nhắc so sánh các tỉ lệ tai biến nếu có để chọn lựa đường đi của kim sao cho tỉ lệ tai biến là thấp nhất nên đôi khi khoảng cách sinh thiết sẽ dài hơn khoảng cách ngắn nhất từ tổn thương đến thành ngực.
Theo Sean E McSweeney(2012) [117] khoảng cách của tổn thương đến bờ trong thành ngực lý tưởng để sinh thiết an toàn tuyệt đối là nhỏ hơn 1cm, trên thực tế không phải bất kỳ u nào cũng nằm sát thành ngực. Nếu u nằm xa thành ngực, ở lơ lửng giữa phổi hay phát triển sâu vào trong trung thất, ngay cả soi phế quản cũng không đánh giá được thì sinh thiết xuyên ngực là một trong những lựa chọn lấy mẫu.
Khoảng cách trung bình khi chiều dài sinh thiết trong nhóm nghiên cứu là 3,5 cm ± 2,9 , với nhận định các tổn thương khi sinh thiết đa số đều nằm không sát thành ngực, vì vậy việc đánh giá chính xác hiệu quả và mức độ an toàn cũng như các tai biến khi sinh thiết sẽ được khách quan hơn.
4.3.4. Tư thế sinh thiết
Tư thế sinh thiết được chọn dựa trên phim chụp CLVT. Các tư thế sinh thiết bao gồm: nằm ngửa, sấp hoặc nghiêng. Tư thế nằm ngửa và nằm sấp thường thực hiện do ở tư thế này bệnh nhân thường ít di chuyển làm gia tăng sự chính xác khi chọc kim.
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa được sinh thiết từ phía trước chiếm tỉ lệ nhiều nhất: 64 ca chiếm 51,2%, kế đến là nằm sấp sinh thiết từ phía sau.
Tư thế nằm nghiêng phải và nghiêng trái chiếm tỉ lệ tương ứng 12% và 24%, vị trí sinh thiết khi bệnh nhân nằm ngửa tương đối dễ thực hiện vì có thể tránh được các cơ quan quan trọng khi sinh thiết như tim và các mạch máu lớn được thể hiện trên các lát cắt dọc và các lát cắt tái tạo có sự tách biệt rõ với mô tổn thương cần sinh thiết khi dựng hình tạo góc sinh thiết. Đa số tổn thương trong lồng ngực có thể sinh thiết từ phía trước hay từ phía sau nhưng các tác giả đều tính toán sao cho đường vào của kim ít đi sâu vào nhu mô phổi và góc kim không hướng đến các cơ quan quan trọng. Tư thế nghiêng chỉ dùng trong những trường hợp tổn thương nằm ở giữa phổi, khi đó đường vào sinh thiết phía trước hoặc phía sau có thể tiếp cận nhưng khoảng cách sinh thiết quá xa, gây tổn thương cho nhu mô phổi nhiều. Mặc dù có nhiều tư thế sinh thiết, sự khác nhau giữa các tư thế không có ý nghĩa thống kê.
Hình 4.18 Các hướng sinh thiết “Nguồn: Begeman P.G.C ,2009. CT and MR Guided Interventions in Radiology”
Vị trí sinh thiết nên chọn A hơn so với A’ vì chỉ chọc qua một lá tạng của màng phổi. Nên chọn B hơn so với B’ vì khoảng cách không hướng thẳng
92
vào động mạch. Nên chọn C hơn so với C’ vì ít chọc phải mạch máu thần kinh liên sườn
4.3.5. Vị trí sinh thiết
Vị trí sinh thiết rất quan trọng trong quá trình sinh thiết, tùy vào từng vị trí, tùy các loại tổn thương mà tư thế bệnh nhân sinh thiết cũng sẽ thay đổi khác nhau[59].
Đối với các tổn thương phổi, bao gồm u phổi và các nốt phổi đơn độc, vị trí sinh thiết tương đối thuận lợi nếu tổn thương nằm ở vị trí thành ngực sau ẳ dưới ngoài P và ẳ dưới ngoài T, thành ngực trước ở vị trớ ẳ trờn ngoài P.
Trong một số trường hợp khó, ở những tổn thương vị trí đỉnh phổi, chúng tôi dựa vào dựng hình ba chiều để xác định vị trí cần sinh thiết và khoảng cách chọc để lấy được mẫu mô một cách hiệu quả nhất.
Hình 4.19 Sinh thiết ở thành ngực trước phải thấy hướng kim đi sai BN: Lac T- số NV:12111480
Tại vị trớ ẳ trờn ngoài trỏi và ẳ trờn ngoài phải của thành ngực sau, ở tư thế phía sau, nếu tổn thương nằm trong vùng sinh thiết khi bệnh nhân nằm sấp, do lồng ngực bị che khuất bởi xương bả vai, khi sinh thiết các tổn thương của cùng hướng trong lồng ngực đôi lúc gặp khó khăn, chúng tôi thường cho bệnh nhân tư thế nằm nghiêng phải hoặc nghiêng trái tùy theo vị trí để có cửa sổ sinh thiết. Ở tư thế này, xương bả vai song song với mặt cắt dọc của cơ thể và vuông góc so với vị trí mặt phẳng sinh thiết ngang ở cửa sổ nên có thể tiến hành thuận lợi thậm chí ngay cả khi tổn thương nằm ở sát mặt sau dưới xương vai. Điểm bất lợi lớn nhất của tư thế nghiêng phải hay trái là chiều dài sinh thiết từ bề mặt của thành ngực đến bờ tổn thương sẽ tương đối khá xa do đường đi đến tổn thương gián tiếp. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận trong nhóm nghiên cứu các trường hợp đều có kết quả xác định bằng giải phẫu bệnh.
Hình 4.20 Nghiêng trái sinh thiết u sau xương bả vai BN: Võ Th D. số NV: 12737611
4.3.6. Góc sinh thiết so với thành ngực:
Theo tác giả Begeman(2009)[35] góc sinh thiết được hình thành bởi đường thẳng đứng vuông góc so với vị trí ngang của tổn thương, có ba mức độ tiếp tuyến giữa bề mặt da (A), bờ ngoài (B) và bờ trong của tổn thương (C), góc α được tạo bởi đường thẳng vuông góc mặt da và đường thẳng
94
đứng, khoảng cách sinh thiết an toàn cho phép khi thực hiện thủ thuật trong vùng tam giác sinh thiết. Chúng tôi cũng tiến hành theo nguyên tắc này.
Hình 4.21 Góc sinh thiết “Nguồn: Begeman P.G.C, 2009. CT and MR Guided Interventions in Radiology”
4.3.7. Kích thước mẫu mô:
Nguyên lý khi sinh thiết bằng kim chúng tôi thực hiện khi đầu kim xuyên qua mô tổn thương tạo với rãnh cắt một khoảng trống, nòng trong sinh thiết được đẩy vào theo hướng tổn thương, cắt tổn thương một đoạn mô tương ứng với chiều dài và đường kính của rãnh cắt
Hình 4.22 Nguyên lý lấy mô “Nguồn: www.brardbiopsy.com”
Với kích thước đã được thiết kế sẵn ở từng kim, chúng tôi thu được mô có đường kính là 1mm, độ dài của mô thu được từ 15 – 20mm, với kích thước này chúng tôi có thể gửi đọc được giải phẫu bệnh tương đối rõ và có thể kết hợp hóa mô miễn dịch hay làm xét nghiệm gen.
Hình 4.23 Kích thước mô Bn: Trịnh N T- số NV 12041486
4.3.8. Vai trò của hóa mô miễn dịch
Trong nhiều trường hợp khó phân biệt các tổn thương u với các phương pháp nhuộm thông thường, việc ứng dụng hóa mô miễn dịch giúp xác định chính xác hơn bản chất, nguồn gốc của tổn thương[7],[140]. Trong số 125 bệnh nhân, nhuộm hóa mô miễn dịch được yêu cầu ở 10 bệnh nhân (8%), kết quả chúng tôi phân biệt rõ được týp tế bào ở cả 100% số trường hợp, trong đó: carcinoma tế bào nhỏ: 2 bệnh nhân, carcinoma thần kinh – nội tiết: 2, carcinoma tiểu phế quản – phế nang 4, carcinoma tế bào tiết nhầy 2
Hình4.24:Carcinoma thần kinh-nội tiết Sau khi nhuộm hóa mô miễn dich
BN: Dương H Ch- số NV: 13007001
96
4.3.9. Ảnh hưởng của kích thước và khoảng cách sinh thiết đến khả năng chẩn đoán:
Phẫu thuật viên Takashi Hirose Đại học Showa (Tokyo, Nhật
Bản)[125] sinh thiết xuyên ngực bằng kim 50 bệnh nhân nhận xét tỉ lệ chẩn
đoán chính xác khi sinh thiết bằng kim không bị ảnh hưởng bởi khoảng cách sâu từ bờ tổn thương đến thành ngực nơi vùng sinh thiết. Tuy nhiên, kích thước tổn thương nếu nhỏ hơn 2,2 cm và tổn thương nằm gần hay ngay rốn phổi, vùng gần động mạch chủ ngực thì tỉ lệ thành công khi lấy mẫu chỉ đạt được <40%.
Tác giả Li H ở bệnh viện Đại Học Massachusetts[89] so sánh hai nhóm bệnh nhân trong tổng số 97 trường hợp được sinh thiết tổn thương phổi và trung thất trong lồng ngực có kích thước tổn thương ≤ 1,5cm hoặc >
1,5cm đã kết luận tổn thương dưới 1,5cm có độ chính xác khi lấy mẫu là 74%, nếu tổn thương trên 1,5cm thì tỉ lệ thành công đạt 96%
Berquist TH [36]sinh thiết 430 bệnh nhân trong 10 năm 1987 – 1998 nhận xét với những tổn thương phổi hoặc có kích thước < 2cm gần hoặc ngay rốn phổi thì tỉ lệ thành công khi sinh thiết cắt xuyên ngực lấy được mô chỉ còn 52%
Yoshiharu Ohno [143]sinh thiết cho 162 bệnh nhân ghi nhận các tổn thương có kích thước ≤ 10 mm, 11 – 15mm, ≥ 16mm có khả năng chẩn đoán chính xác lần lượt là 52%, 64% và 92%, khác với Li H và Berquist TH, nhận định khoảng cách tổn thương đến điểm sinh thiết trên thành ngực nếu ≥ 4,5 cm thì có ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công khi sinh thiết phổi với P < 0.05.
Adriano Massimiliano Priola ở Đại Học Turin (Italy) [26]trong 4 năm tiến hành sinh thiết cắt bằng kim 124 trường hợp tổn thương của phổi và trung thất rút ra kết luận với các tổn thương nằm sâu cách thành ngực xa ≥ 4cm
và đường kính tổn thương ≤ 1,3cm chỉ đạt được chẩn đoán chính xác 62%
Nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận xét, kích thước tổn thương có ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán chính xác của kỹ thuật, (ROC = 0.83), chúng tôi chọn tương ứng kích thước tổn thương được tiến hành sinh thiết
≥ 1,4cm để tỉ lệ chẩn đoán đạt 93,6%, độ chính xác khi sinh thiết 20%, khả năng phát hiện ác tính là 100%. Với những tổn thương ≥ 4cm khả năng chọc sinh thiết chẩn đoán chính xác của tổn thương đạt đến 100%.
Vì vậy, đối với những tổn thương có đường kính ≥ 1,4cm đã có chỉ định tiến hành sinh thiết XTN làm chẩn đoán mô học với kích thước ≥ 4cm thì tỉ lệ chọc sinh thiết phát hiện ác tính là 100%.
Do nghiên cứu trên những bệnh nhân có tổn thương và soi phế quản không phát hiện được tổn thương để làm giải phẫu bệnh ở những tổn thương ngoại vi có khoảng cách xa nhất từ u đến thành ngực là 12cm.
Theo bảng 3.25, khoảng cách khi sinh thiết trong nhóm chúng tôi không ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán chính xác mô học của tổn thương (ROC = 0.13), tổn thương khi được tiến hành STXTN dưới chụp CLVT có chiều dài ≤12cm không ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán .
4.3.10. Biến chứng của sinh thiết xuyên thành ngực:
4.3.10.1. Tràn khí màng phổi
Là biến chứng thường gặp nhất sau khi sinh thiết xuyên thành ngực, tỉ lệ thay đổi tùy theo tác giả từ 15 – 28%[101],[136]
. Phần lớn nghiên cứu ghi nhận rằng các bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính rất dễ bị tràn khí màng phổi sau thủ thuật. Những bệnh nhân lớn tuổi, tổn thương nằm quá sâu, chọc hút nhiều nơi và nhiều lần là những yếu tố thuận lợi làm gia tăng tỉ lệ tràn khí màng phổi khi chọc sinh thiết.
98
Heyer CM (2008) [69] khi sinh thiết 91 bệnh nhân tổn thương phổi với nhiều kích thước và các vị trí khác nhau, ghi nhận kích thước của tổn thương phổi có liên quan đến mức độ tràn khí và đặc biệt là độ sâu của tổn thương so với thành ngực. Khi nghiên cứu, ông nhận xét nếu tổn thương < 2cm và cách màng phổi thành > 4cm thì nguy cơ tràn khí sẽ tăng từ 2 – 21% . Tuy nhiên nếu sinh thiết trực tiếp dưới định vị của CT đối với các tổn thương nốt nhỏ hơn 3cm thì tỉ lệ tràn khí sẽ thấp hơn (11%) so với định vị của siêu âm (18%) và huỳnh quang tăng sáng (20%) Tỉ lệ biến chứng của chúng tôi là: 10 trường hợp (8%), tràn khí màng phổi chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong tổng số biến chứng (4,8%). Các tỉ lệ biến chứng trong khi tiến hành thủ thuật trong nhóm nghiên cứu cũng tương đồng với các tác giả khác trên thế giới vì có lẽ chúng tôi đều sinh thiết dưới chụp CLVT, ngoài ra vì đây là nghiên cứu can thiệp lâm sàng nên tiêu chuẩn chọn bệnh ngay từ đầu chúng tôi không thu nhận những bệnh nhân có tiền căn bệnh phổi tắc nghẽn, tăng áp phổi nên tỉ lệ biến chứng khá thấp.
Chúng tôi nhận định, khoảng cách sinh thiết có ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng tràn khí khi sinh thiết, bảng 3.34, diện tích dưới đường cong ROC
= 0.96, chúng tôi chọn được chiều dài khi sinh thiết ≥ 6cm sẽ cho tỉ lệ 92,8% khả năng có biến chứng xảy ra trên bệnh nhân.
Trong quá trình sinh thiết xuyên thành ngực qua nhu mô phổi bình thường để tiếp cận tổn thương, chúng tôi có 6 trường hợp bị tràn khí màng phổi, 1 trường hợp tràn khí lượng vừa không cần đặt dẫn lưu màng phổi do bệnh nhân bớt khó thở được cải thiện sau chọc hút. Theo nghiên cứu của Smayra T (2012) [122], tràn khí màng phổi là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân được tiến hành sinh thiết u hay nốt bằng kim.
Smayra T ghi nhận tràn khí màng phổi lượng nhiều thông thường do