Chương 4: Bàn luận 4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
4.2. Đặc điểm hình ảnh học của tổn thương và các yếu tố liên quan
Nội soi phế quản là xét nghiệm thường thực hiện khi phát hiện tổn thương phổi ở trung tâm (do khả năng đưa ống soi đến phế quản thùy) giúp quan sát trực tiếp tổn thương trong lòng phế quản và xác định tổn thương, bên cạnh đó, soi phế quản còn sinh thiết tổn thương hay chọc sinh thiết xuyên thành phế quản [17],[51] khi có chèn ép. Một số trường hợp, không xác định được bản chất tổn thương đôi lúc thầy thuốc còn thực hiện soi phế quản kèm chải rữa niêm mạc hay lấy dịch trong lòng phế quản làm tế bào học đối với những tổn thương ở phân thùy hoặc hạ phân thùy khi không có phương tiện khác chẩn đoán mô học.
Nghiên cứu của chúng tôi xác định ngay từ đầu những bệnh nhân có tổn thương phổi có kết quả nôi soi phế quản và sinh thiết khi soi không phát hiện hay không thể xác định được bản chất tổn thương vì bệnh nhân của chúng tôi thu nhận đa số là các tổn thương phổi thể ngoại biên hoặc các tổn thương nốt nhỏ nằm ở lơ lửng giữa phổi, vì thế việc xác định đúng bản chất của tổn thương để điều trị đòi hỏi phải tiến hành sinh thiết xuyên ngực làm chẩn đoán.
Các tổn thương trong nhóm nghiên cứu đều ở ngoại vi và soi phế quản bình thường, có 12,8% bệnh nhân soi phế quản bị chèn ép hay hẹp nhẹ
84
lòng phế quản nghĩ do u đè vào phế quản nhưng kết quả tất cả các trường hợp sinh thiết hoặc chải rửa phế quản khi soi phế quản không ghi nhận mô hoặc tế bào ác tính, có thể do mẫu mô sinh thiết của soi phế quản thường nhỏ và một phần cũng tùy thuộc vào kỹ thuật và kinh nghiệm của người thực hiện soi. Soi phế quản thật sự hữu ích cho các u phổi lớn thể trung tâm, kém hơn ở ngoại vi. Theo Udaya B.S. và Jame P.U.T.Z[129],[128]
với các tổn thương ngoại vi đường kính < 2cm tỉ lệ thành công < 25%, còn đối với các tổn thương > 3 cm thì tỉ lệ thành công từ 50 - 60%. Tác giả Eric J. Olson [51]khuyến cáo nếu tổn thương phổi ở ngoại biên thì khả năng sinh thiết chẩn đoán mô học bằng 52%, còn nếu ở trung tâm thì có thể đạt đến gần 80%. Tại Việt Nam với những máy nội soi phế quản thông thường hiện nay không thể tiếp cận được với tổn thương phổi nốt nhỏ nằm sát thành ngực. Trên thế giới, tại các khoa hô hấp, người ta chỉ có thể sử dụng các ống soi phế quản mềm có đường kính ngoài từ 3-6 mm và đường kính thủ thuật từ 1,2 – 3,2 mm để có thể quan sát và lấy mẫu bệnh phẩm. Từ khí quản ra đến tiểu phế quản có sự phân nhánh nhỏ dần, việc quan sát và sinh thiết các thương tổn chỉ có thể đạt đến phế quản phân nhánh thứ 5 với đường kính phế quản trung bình khoảng 3mm, giúp quan sát được trên 70% các trường hợp ung thư phế quản phổi. Nếu các thương tổn ở các thế hệ phế quản xa hơn, việc sinh thiết qua soi phế quản có phần hạn chế và không thể thực hiện được[17],. Đối với tổn thương phổi ngoại biên, cấu trúc phế quản thường không nhìn thấy được. Phương pháp sinh thiết cắt xuyên thành ngực bằng kim có thể khắc phục yếu tố này và có thể hỗ trợ cho soi phế quản cùng phối hợp chẩn đoán cho bệnh nhân một cách toàn diện.
4.2.2. Vị trí tổn thương:
Biểu đồ 3.6 cho thấy đặc điểm của tổn thương trong lồng ngực. Có 125 bệnh nhân bị tổn thương ở phổi. Với bệnh lý của phổi, chúng tôi
nhận thấy tổn thương thường nằm ở phổi phải tỉ lệ là 61%, với tỉ lệ thùy trên/ thùy giữa là 1,25 và thùy trên/thùy dưới là 1,73. Không có một quy luật nào xác định cho vị trí của tổn thương phổi phân bố trên các thùy.
Tuy nhiên, theo tác giả Fraser R.S[55] nghiên cứu về tỉ lệ cho các khối u của phổi là 6:4 cho phổi phải so với phổi trái, thùy trên nhiều hơn thùy dưới và phân thùy trước ưu thế hơn phân thùy sau.
4.2.3. Kích thước tổn thương:
Chúng tôi dựa trên hình CT scanner để đo kích thước của tổn thương. Có nhiều cách đo đường kính của tổn thương. Fu Yang(2010)[58], đường kính lớn nhất của tổn thương sẽ là kích thước của khối tổn thương.
Việc đo kích thước trên CT scanner thường đơn giản hơn so với đo trên X quang tiêu chuẩn. Kích thước tổn thương không những rất quan trọng đối với thủ thuật để làm sinh thiết mà còn là yếu tố chính trong xác định giai đoạn ung thư theo T trong ung thư phổi nếu như tổn thương ác tính. Cũng theo Fu Yang, tổn thương lớn nhanh và xâm lấn mô xung quanh nhanh trên hình ảnh qua vài tháng là biểu hiện của độ ác tính cao. Xác định kích thước khối u sẽ đánh giá tiên lượng độ nặng của bệnh.
Kích thước khối u trên bệnh nhân ung thư phổi:
Trong tổng số bệnh nhân bị ung thư phổi, bệnh nhân có kích thước trung bình khối u là 4,82 ± 2,4cm. ROSS H. ALBERT(2009) [111] các khối u trên 3cm có tỉ lệ ung thư cao gấp 2 lần so với kích thước các nốt phổi nhỏ hơn 3cm. Còn theo Ahn MI(2010) [28] gần 50% nốt đơn độc của phổi là ung thư phế quản phổi. Trên thực tế, Nguyễn Thị Vân Anh nghiên cứu về dịch tể lao tại Việt Nam(2012) [1], nước ta vẫn là một trong những quốc gia trong vùng dịch tể lao, mặc dù đã có chương trình chống lao quốc gia nhưng tỉ lệ lao phổi mới mắc vẫn gia tăng hằng năm, nhưng không vì thế các nốt nhỏ có thể loại trừ được bệnh ác tính, Nguyễn Công Minh
86
(2010)[14] trong báo cáo chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến phế quản bệnh nhân khi tổn thương còn là nốt nhỏ ở giai đoạn sớm thì việc điều trị của ung thư phổi cải thiện tỉ lệ sống trên 5 năm lên đến 60-80%.
Theo Nguyễn Văn Chủ(2009)[4], kích thước tổn thương phổi < 2cm đã có khả năng di căn xa mặc dù khi kích thước ≥ 2 cm tỉ lệ di căn vào hạch vùng hoặc hạch trung thất gấp hai lần so với kích thước < 2cm. Cangir AK (2005) [39], nghiên cứu về kích thước của 509 bệnh nhân bị ung thư phổi không tế bào nhỏ có liên quan mức độ vừa phải trong việc đánh giá giai đoạn ung thư.
Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy kích thước nốt phổi trung bình là 1,97cm. Các nốt phổi nhỏ hơn 3cm tỉ lệ ác tính chiếm 51%. Không có mối tương quan nào giữa nốt phổi ác tính và nốt phổi lành tính, nhưng có mối tương quan về kích thước giữa u phổi lành tính và u phổi ác tính. Và cũng không liên quan đến bản chất của khối u. Điều này cũng phù hợp với các tác giả khác, u phổi càng to khả năng ác tính càng lớn nhưng kích thước u không liên quan đến tuổi bệnh nhân.
4.2.4. Bàn luận về hình ảnh chụp CLVT của tổn thương khi sinh thiết Hình ảnh tổn thương trên CT giúp đánh giá được vị trí, mật độ, tỉ trọng của tổn thương đồng thời còn định hướng bản chất của tổn thương Qiang Lu(2012) [107]. Với tỉ lệ bệnh lý ác tính sau cùng là 80%, nghiên cứu chúng tôi ghi nhận đa số tổn thương trong nhóm nghiên cứu có hình ảnh bờ ngoài tổn thương đa cung hình răng cưa có lệ cao nhất chiếm 59,2%, có ý nghĩa chẩn đoán trong bệnh lý ác tính trong nhóm nghiên cứu. Trên CT có thể xác định được hình dáng của tổn thương và các góc hoặc đường vào khi tiến hành sinh thiết để có thể lấy mô một cách tối ưu và an toàn nhất.
Các đặc tính hình ảnh tạo hang và vôi hóa chiếm tỉ lệ là 9,6%, nhóm nghiên cứu nhận thấy đặc điểm này xuất hiện hầu hết trong các tổn thương phổi lành tính. Mặc dù với bờ ngoài tròn đều hay tạo hang chúng tôi cũng không xác nhận được khả năng lành tính hay ác tính. Các tổn thương tạo hang đôi khi bị nhầm lẫn là tổn thương lành tính. Vì nguy cơ chọc vào vùng đang hoại tử tạo hang của mô u ra âm tính giả trong một trường hợp của chúng tôi có kết quả sau mổ là ung thư tế bào tuyến. Và với tổn thương nốt đơn độc phổi với bờ ngoài đều đặn, nhưng kết quả sinh thiết lại trả lời carcinoma thần kinh– nội tiết, một loại ung thư phổi hiếm gặp trong thực tế lâm sàng[42]. Vì thế theo chúng tôi đặc tính hình ảnh chỉ góp phần định hướng bản chất của khối u hoặc tổn thương, để xác định tính chính xác cần phải có dữ liệu bằng chứng mô học để có hướng điều trị hoặc nếu còn nghi ngờ thì cắt bỏ tổn thương bằng phẫu thuật nội soi để xác định chẩn đoán và điều trị.