Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.3. Sinh thiết xuyên thành ngực
Bảng 3.26 Loại tổn thương được xác định khi sinh thiết Mô học
Tổn thương
Lành tính Ác tính
Nốt phổi 24(19,2%) 13(10,4%)
U phổi 11(8,8%) 77(61,6%)
Tổng (n=125) 35 (28%) 90(72%)
3.3.1. Vị trí sinh thiết của lồng ngực:
Để dể thực hiện trong việc tiến hành và trình bày, chúng tôi phần chia lồng ngực mỗi bên phải và trái làm bốn phần: trên trước ngoài, trên trước trong, dưới trước ngoài, dưới trước trong. Với mặc định hai tư thế trước sau, mỗi bên lồng ngực sẽ bao gồm có tám phân khu.Tùy theo vị trí tổn thương, chúng tôi sinh thiết tương ứng ở lồng ngực phải hay trái hoặc trước hay sau. Khả năng sinh thiết đúng mục tiêu được tiến hành đối chiếu sau khi có kết quả mô bệnh học sau cùng
Bảng 3.27 Vị trí sinh thiết
Vị trí Phải Trái Tổng
Trên trước ngoài 20 8 28
Trên trước trong 15 7 22
Dưới trước ngoài 5 4 9
Dưới trước trong 5 3 8
Trên sau ngoài 14 8 22
Trên sau trong 6 5 11
Dưới sau ngoài 10 6 16
Dưới sau trong 4 5 9
Tổng 79 46 125
Nhận xét: vị trí sinh thiết tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tuy vậy, có những tổn thương nằm vị trí ở gần mạch máu hay ở sau xương bả vai khó tiếp cận thì phải thực hiện chọc ở vị trí gián tiếp. Nhìn chung chọc tại thành ngực phải nhiều hơn trái, vị trí nhiều nhất ở trên trước ngoài của cả hai bên, thấp nhất ở phía dưới trước trong.
Bảng 3.28 Khả năng chẩn đoán chính xác mô học ung thư
Vị trí ST
Khả năng chẩn đoán P
Chính xác Sai
N % N %
Kiểm Fisher 0,907
Phải 60 92,2 5 7,8
Trái 37 91,7 3 8,3
Trước 11 91,7 1 8,3
Sau 7 87,5 1 12,5
Nhận xét:
Sinh thiết lồng ngực phải > lồng ngực trái trong nhóm nghiên cứu, do bệnh nhân bị tổn thương ở bên phổi phải nhiều hơn so với phổi trái trong toàn bộ nhóm nghiên cứu, so sánh kết quả mô học cuối cùng với kết quả sinh thiết, vị trí sinh thiết không ảnh hưởng đến khả năng lấy được mô bệnh chẩn đoán chính xác thành công của kỹ thuật (P = 0.907).
3.3.2. Liên quan giữa vị trí tổn thương và tính chất tổn thương:
Bảng 3.29 Vị trí u và bản chất
Vị trí u (n=125)
Tính chất u Giá trị P
Fisher OR Giá trị p KTC95%
Lành tính Ác tính
N % N %
Phải 14 22,1 51 77,9 <0,001 1
Trái 7 16,7 33 83,3 1,42 0,463 0,56-3,59
Trước 8 66,7 4 33,3 0,14 0,004 0,04-0,53
Sau 6 75,0 2 25,0 0,09 0,006 0,02-0,51
Nhận xét:
68
Khi so sánh về nguy cơ ác tính vị trí của hai bên phổi, chúng tôi có nhận xét tổn thương phổi phải có nguy cơ ác tính nhiều hơn phổi trái.
Kiểm chứng kết quả giải phẫu bệnh cuối của phẫu thuật, vị trí tổn thương có liên quan đến bản chất lành hay ác tính của tổn thương (kiểm Fisher, P <0.001).
Tổn thương phát hiện nhiều hơn ở lồng ngực phải 65, còn lồng ngực trái chỉ 40 ca
Chọc kim sinh thiết xuyên thành ngực được thực hiện ở những nơi gần u nhất và ít nguy cơ tai biến nhất.
3.3.3. Số lần chọc sinh thiết:
Với 125 bệnh nhân, số lần chọc kim là 318 mũi chọc, số mũi chọc trung bình trên một bệnh nhân: 2,5 ± 0,7 lần
Bảng 3.30 Tỉ lệ chọc sinh thiết
Sô mũi chọc Số BN Tổng số mũi chọc Tỉ lệ BN
1 mũi 1 1 0,8%
2 mũi 76 152 60,8%
3 mũi 33 99 26,4%
4 mũi 14 65 11,2%
5 mũi 1 1 0,8%
Tổng 125 318 100%
Ảnh hưởng số mũi chọc trong một lần ST với khả năng chẩn đoán:
Bảng 3.31 Mối liên quan giữa chọc và khả năng chẩn đoán Số mũi chọc
(lần)
Khả năng phát hiện
Độ chính xác
Khả năng chẩn đoán
(= 1) 100,00% 0,00% 92,00%
(= 2) 99,13% 0,00% 91,20%
(= 3) 36,52% 40,00% 35,80%
(= 4) 9,57% 60,00% 13,60%
(= 5) 0,87% 100,00% 8,80%
(> 5) 0,00% 100,00% 8,00%
ROC area: 0,34, SE: 0.10, 95%CI: 0.15 - 0.53 Nhận xét:
Tăng số mũi chọc trong một lần thủ thuật sinh thiết không làm tăng tỉ lệ chẩn đoán so với kết quả cuối cùng khi bệnh nhân xuất viện, (ROC = 0,34).
3.3.4. Kích thước mẫu bệnh phẩm:
Chúng tôi thu được nhiều kích cỡ mô bệnh phẩm khác nhau, với đường kính ngang của mẫu mô bệnh khoảng 1mm, chiều dài thay đổi từ 10mm đến 22mm trung bình là 13 ± 4mm. Do trong quá trình lấy mẫu chúng tôi thao tác làm mẫu đứt, không còn cấu trúc mẫu nguyên vẹn như mong muốn. Tuy nhiên về chất lượng, mẫu mô của chúng tôi vẫn đạt được yêu cầu của khoa giải phẫu bệnh.
70 3.3.5. Biến chứng khi tiến hành thủ thuật:
Bảng 3.32: Tỉ lệ biến chứng
Biến chứng n=125 %
Không 115 92
Có 10 8
Tràn khí màng phổi ít 5 50
Tụ máu nhu mô phổi 2 20
Tràn khí màng phổi vừa 1 10
Ho ra máu 1 10
Tràn máu màng phổi 1 10
Theo y văn, nguy cơ lớn nhất khi sinh thiết xuyên thành ngực là tràn khí màng phổi, tuy nhiên theo chúng tôi cũng có một số biến chứng khác cần phải lưu ý như:
Bảng 3.33 Vị trí, mức độ và loại biến chứng
Biến chứng Số lƣợng
Vị trí Trái 4TH
Phải 6TH
Tràn khí Mức độ
Ít 5(4%)
Vừa 1(0,8%)
Tụ máu nhu mô phổi 2(1,6%)
Tràn máu 1(0,8%)
Ho ra máu 1(0,8%)
Không biến chứng 115(92%)
Nhận xét:
Có 10 bệnh nhân có biến chứng trong hay sau khi sinh thiết với tỉ lệ 8%. Tràn khí màng phổi chiếm tỉ lệ cao nhất 6 trường hợp (4,8%), có 1 ca tràn máu màng phổi lượng ít (0,8%) . Các biến chứng sau khi sinh thiết chúng tôi chỉ theo dõi không đặt dẫn lưu màng phổi hay can thiệp.
Các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng:
3.3.5.1. Ảnh hưởng khoảng cách của ST với các biến chứng Bảng 3.34 Khoảng cách sinh thiết và biến chứng
Độ sâu(cm) Độ nhạy Độ chuyên Nguy cơ biến chứng
( = 0 ) 100,00% 0,00% 16,80%
( >= 0,5 ) 100,00% 15,38% 29,60%
( >= 1 ) 100,00% 18,27% 32,00%
( >= 1,5 ) 100,00% 30,77% 42,40%
( >= 2 ) 100,00% 34,62% 45,60%
( >= 2,5 ) 100,00% 51,92% 60,00%
( >= 3 ) 100,00% 56,73% 64,00%
( >= 3,5 ) 100,00% 69,23% 74,40%
( >= 4 ) 100,00% 73,08% 77,60%
( >= 4,5 ) 100,00% 81,73% 84,80%
( >= 5 ) 100,00% 85,58% 88,00%
( >= 5,5 ) 95,24% 91,35% 92,00%
( >= 6 ) 95,24% 92,31% 92,80%
( >= 6,5 ) 76,19% 94,23% 91,20%
( >= 7 ) 71,43% 95,19% 91,20%
( >= 7,5 ) 52,38% 96,15% 88,80%
( >= 8 ) 38,10% 96,15% 86,40%
( >= 8,5 ) 33,33% 99,04% 88,00%
( >= 9 ) 28,57% 99,04% 87,20%
( >= 10 ) 19,05% 100,00% 86,40%
( >= 11,5 ) 14,29% 100,00% 85,60%
( >= 12 ) 9,52% 100,00% 84,80%
( > 12 ) 0,00% 100,00% 83,20%
ROC area: 0,96 - SE: 0,02 - 95%CI: 0,92-0,99 Nhận xét:
72
Khoảng cách sinh thiết có ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng của bệnh nhân (ROC = 0.96), chọn khoảng cách sinh thiết ≥ 6cm sẽ cho tỉ lệ 93,1% khả năng có biến chứng xảy ra trên bệnh nhân.
3.3.5.2. Ảnh hưởng số mũi chọc ST trong lần thủ thuật với biến chứng:
Bảng 3.35 Số mũi chọc và biến chứng
Số mũi chọc ST (lần)
Độ nhạy Độ chuyên Nguy cơ
(= 1) 100% 0,00% 16,80%
(= 2) 100% 0,96% 17,60%
(= 3) 80,95% 70,19% 72,00%
(= 4) 71,43% 100% 95,20%
(= 5) 4,76% 100% 84,00%
ROC: 0.86 – SE: 0.06 – 95%CI: 0.75 - 0.97 Nhận xét:
Với ROC = 0.86; có ảnh hưởng của số mũi chọc trong một lần tiến hành thủ thuật với biến chứng. Chọc ST từ 3 lần hay thấp hơn, tỉ lệ chọc sẽ an toàn hơn, giảm được biến chứng hơn (< 95,2%).
3.3.5.3. Ảnh hưởng của các yếu tố đến biến chứng khi sinh thiết:
Bảng 3.36 Các yếu tố liên quan đến biến chứng
Biến chứng Hệ số P KTC95%
Kích thước -0,25 0,06 -0,51 0,01
Hằng số -0,53 0,35 -1,64 0,58
Khoảng cách sinh thiết 1,06 <0,01 0,62 1,51 Hằng số -7,17 <0,01 -9,99 -4,35
Số mũi chọc ST /lần thủ thuật 2,74 <0,01 1,68 3,80 Hằng số -9,48 <0,01 -12,81 -6,16
Khoảng cách 0,91 <0,01 0,41 1,40
Số mũi chọc ST /lần thủ thuật 2,12 <0,01 0,82 3,43 Hằng số -12,3 <0,01 -17,52 -7,11
Nhận xét:
Kích thước tổn thương không ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng (P=0.06) Khoảng cách sinh thiết, số mũi chọc trong một lần tiến hành thủ thuật có ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng khi sinh thiết (P < 0.01), khoảng cách càng sâu vào trong nhu mô phổi hoặc tăng số mũi chọc đều làm tăng biến chứng.
3.3.6. Kết quả sinh thiết:
Bảng3.37 Hiệu quả sinh thiết
Kết quả sinh thiết (n=125) Số TH %
Lành tính 35 28,0
Ác tính 90 72,0
Nốt phổi (n=37)
Lành tính 24 64,9
Ác tính 13 35,1
U phổi (n=88)
Lành tính 11 12,5
Ác tính 77 87,5
Bảng 3.38 Kết quả sinh thiết
Giải phẫu bệnh của sinh thiết Số lƣợng Tỉ lệ%
Lao 12 9,6%
Carinoma tế bào gai 14 11,2%
Carcinoma tuyến phế quản phổi 56 44,8%
Mô phổi viêm mạn 7 5,6%
Mô phổi viêm cấp 3 2,4%
U tuyến phế quản lành tính 3 2,4%
Carcinoma tiểu phế quản- phế nang 4 3,2%
Bướu sợi nhầy màng phổi 2 1,6%
Carcinoma tế bào lớn 7 5,6%
Carcinoma tê bào nhỏ 5 4,0%
74
Carcinoma tuyến thần kinh nội tiết 2 1,6%
Carcinoma tuyến tiết nhầy 3 2,4%
Mô phổi bình thường 7 5,6%
Tổng 125 100%
3.4 Phẫu thuật:
3.4.1. Phương pháp mổ và kết quả
Bảng 3.39 Các phương pháp xác định giải phẫu bệnh sau cùng
Phương pháp mổ Kết quả
Tổng Ác tính Lành tính
Mổ nội soi 35(28%) 15(12%) 50(40%)
Mổ hở 50(40%) 10(8%) 60(48%)
Mở ngực sinh thiết 5(4%) 5(4%)
Sinh thiết hạch 10(8%) 10(8%)
Tổng cộng 100(80%) 25(20%) 125(100%) Nhận xét: trong tổng số các bệnh nhân, có 115 bệnh nhân có phẫu thuật trực tiếp lấy mô u gửi GPB, 10 trường hợp chúng tôi xác định mô học thông qua gây tê tại chỗ phẫu thuật sinh thiết hạch thượng đòn hoặc hạch cổ do các tổn thương không có chỉ định phẫu thuật như: ung thư phổi tế bào nhỏ, bệnh nhân già yếu có tình trạng nội khoa nặng không cho phép phẫu thuật hay có các tổn thương di căn không thể phẫu thuật như di căn gan, xương trên chụp CLVT.
5 trường hợp mở ngực nhỏ sinh thiết u tại chỗ do u xâm lấn vào thành ngực, khó khăn cho việc bóc tách, không thể đánh giá toàn thể, chúng tôi chỉ cắt trực tiếp một phần mô u sinh thiết. 110 trường hợp còn lại, được phẫu thuật hoặc nội soi hay mổ hở để phẫu thuật cắt u theo quy ước.
Bảng 3.40 Kết quả mô học sau cùng
Kết quả phẫu thuật (n=125) Số TH %
Lành tính 25 20
Ác tính 100 80
Nốt phổi (n=37)
Lành tính 18 48,7
Ác tính 19 51,4
U phổi (n=88)
Lành tính 7 8,0
Ác tính 81 92,0
3.4.2. Giải phẫu bệnh sau cùng:
Chúng tôi xác định giải phẫu bệnh khi bệnh nhân xuất viện dựa vào kết quả của phẫu thuật hay sinh thiết hạch
Bảng 3.41 Loại mô học sau cùng
Giải phẫu bệnh sau cùng Số lƣợng Tỉ lệ%
Lao 14 11,2%
Carinoma tế bào gai 15 12%
Carcinoma tuyến phế quản phổi 60 48%
Mô phổi viêm mạn 1 0,8%
U mô bào sợi phế quản lành 1 0,8%
U tuyến phế quản lành tính 3 2,4%
Carcinoma tiểu phế quản- phế nang 4 3,2%
Bướu sợi nhầy màng phổi 2 1,6%
U hạt viêm mãn 1 0,8%
Carcinoma di căn 1 0,8%
Carcinoma tế bào lớn 8 6,4%
Carcinoma tê bào nhỏ 5 4,0%
Carcinoma tuyến tiết nhầy 4 3,2%
Carcinoma tuyến thần kinh nội tiết 2 1,6%
U hamartoma 2 1,6%
Nang phế quản 1 0,8%
U carcinoid 1 0,8%
Tổng 125 100%
76