1.3.1. Nội soi phế quản trong chẩn đoán [16],[127]
Nội soi phế quản là phương pháp thăm khám bên trong của hệ thống khí phế quản nhờ vào hệ thống ống soi phế quản. Có hai loại kỹ thuật nội soi phế quản: nội soi phế quản ống cứng và nội soi phế quản ống mềm. Nội soi phế quản ống cứng được giới thiệu lần đầu tiên bởi Gustav Killian. Năm 1897 Killian đã thành công trong việc gắp xương lợn từ phế quản của một người nông dân Đức. Bất lợi lớn nhất của nội soi phế quản là việc gây mê toàn thân và tiếp cận những phế quản ở xa. Bên cạnh đó, trong những trường hợp cổ cứng, chấn thương cột sống cổ hay cứng khớp thái dương hàm việc tiến hành nội soi ống cứng không thực hiện được
Năm 1970, sự xuất hiện ống soi phế quản ống mềm của Ikeda đã mở ra một kỷ nguyên mới cho việc ứng dụng nội soi phế quản trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp. Với nhiều ưu điểm như dễ thực hiện, gây tê tại chổ, ít phiền phức cho người bệnh, nội soi phế quản càng ngày càng thực hiện rộng rãi, làm thu hẹp chỉ định nội soi phế quản ống cứng và hiện nay hầu như không sử dụng. Soi phế quản bằng ống mềm có khả năng khảo sát đồng thời sinh thiết tổn thương của phổi đến phân nhánh phế quản thứ 4-5, ở những phân nhánh phế quản nhỏ hơn việc tiến hành khảo sát có phần hạn chế, đặc biệt là những tổn thương ở ngoại vi của phổi. Với các kỹ thuật mới
hiện nay như sinh thiết qua nội soi dưới đầu dò siêu âm giúp cải thiện khả năng lấy mẫu hiệu quả hơn
Hình1.6 Soi phế quản bình thường - Bn Danh H: số HS 12027828 1.3.2 Nội soi trung thất [16],[19] :
Ống soi trung thất dài 15 cm, đường kính ống soi dài 15 mm, có đầu nối với máy quay cho phép quan sát trực tiếp, bóc tách các hạch và sinh thiết các khối ở trung thất giữa. Năm 1959 Carlens mô tả kỹ thuật nội soi trung thất qua đường cổ trên ức mà hiện nay đang dùng cho phép thăm dò trục trung thất dọc theo khí quản đến các phế quản gốc, đôi khi xuống dưới cựa khí phế quản, nhưng đôi khi không thăm dò được vùng cửa sổ động mạch chủ - động mạch phổi, cũng như trung thất trước. Để thăm dò những vùng này, tác giả đã đưa ra ba kỹ thuật như sau :
Soi trung thất trước: đưa ống soi trung thất qua đường mở lồng ngực nhỏ cạnh xương ức bên trái.
Soi trung thất xuyên qua trung thất: đưa ống soi trung thất qua đường mở cổ với việc tạo ra một đường trên quai động mạch chủ, giữa động mạch cảnh trái và động mạch dưới đòn trái.
Soi trung thất qua đường mở cổ rộng: đưa ống soi trung thất qua vùng tam giác vô danh nằm giữa thân động mạch cánh tay đầu và động mạch cảnh trái
22
Tuy nhiên, chống chỉ định của nội soi trung thất là các bệnh lý của mạch máu lớn vùng ngực như phình dãn quai động mạch chủ, các trường hợp cắt thanh quản, thoái hóa cổ nặng không ngửa cổ được, trong các trường hợp khối u trong lồng ngực lớn, to, chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên làm các tĩnh mạch cổ nổi to, khi soi có thể làm chảy máu các tĩnh mạch dãn, tiền sử xạ trị vùng trung thất, soi trung thất hoặc mở xương ức gây xơ dính nên khó soi và trong trường hợp khối u to chèn ép gây khó thở phải mở khí quản thì việc tiến hành nội soi trung thất sẽ rất khó khăn. Biến chứng thường gặp khi tiến hành nội soi trung thất là chảy máu tĩnh mạch, do rách cuống mạch nuôi hạch hoặc rách một nhánh động mạch phế quản khi sinh thiết hoặc bóc tách.
Những trường hợp nặng hơn có thể là rách tĩnh mạch đơn hoặc tĩnh mạch vô danh, những trường hợp này cần phải mở ngực cầm máu. Rách khí quản, rách thực quản hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm có thể xảy ra viêm mủ trung thất, tràn khí trung thất hoặc tràn khí màng phổi. Một biến chứng khác có thể gặp là tổn thương dây thần kinh quặt ngược trái trong khi sinh thiết hạch cạnh khí quản dưới trái hay hạch góc khí phế quản trái. Những biến chứng còn lại hầu như ít khi xảy ra, tuy vậy việc soi trung thất chẩn đoán cũng là một phương pháp xâm lấn có hiệu quả đánh giá bản chất mô bệnh học của tổn thương trong lồng ngực
Hình 1.7 Soi trung thất “nguồn: www.rad.desk”
1.3.3 Mở trung thất trước[16] :
Mở trung thất trước được MC Neil và Chamberlain mô tả năm 1966, với phương pháp thăm dò trung thất trước qua đường rạch mở ngực cạnh ức trái dài khoảng 8 cm, thường cắt sụn sườn thứ 2 của khoang lồng ngực. Hiện nay phương pháp này ít làm do có nội soi lồng ngực và sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.
1.3.4 Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán[2],[16]:
Nội soi lồng ngực đã được Jacobaeus thực hiện tại Stockholm - Thụy Điển từ những năm 1910 -1920. Ban đầu chỉ là nội soi lồng ngực để chẩn đoán các bệnh về màng phổi. đặc biệt là lao phổi, sau đó mở rộng nội soi gỡ dính màng phổi. Đặc biệt từ thập niên 80 với sự ứng dụng của nguồn sáng cực mạnh dẫn truyền qua hệ thống cáp quang giúp cho hình ảnh rõ nét, hệ thống kính Hopkins hình que có góc nhìn rộng do nghiêng được và có độ phóng đại lớn và đặc biệt là các Camera siêu nhỏ có xử lý ảnh kỹ thuật số ghi hình động từ truyền hình ảnh ra màn hình video nên các thương tổn trong lồng ngực đã được phát hiện rất rõ qua nội soi lồng ngực. Đồng thời có thể thực hiện các thủ thuật và phẫu thật các thương tổn như cắt bỏ hoặc sinh thiết làm chẩn đoán[100].
Khác hẳn so với phẫu thuật kinh điển phải mở ngực, phẫu thuật nội soi lồng ngực là loại hình ít xâm lấn, thông thường chỉ cần 2, 3, hay 4 lỗ trocart 5mm, hay 10mm, xuyên qua thành ngực và các thao tác được thực hiện do vậy có nhiều ưu điểm[2],[12] :
Tuy không mở ngực, nhưng nhờ hệ thống thấu kính mà phẫu thuật viên có thể quan sát, thực hiện như trong phẫu thuật kinh điển làm cho người bệnh ít đau sau mổ, nhanh chóng phục hồi
Phẫu thuật mang tính thẩm mỹ cao
24
Ít có biến chứng và di chứng của mở ngực như chảy máu, viêm màng phổi, dày dính màng phổi, sau mổ, đau sau mổ kéo dài….
Không hoặc ít khi đặt dẫn lưu màng phổi sau mổ, hậu phẫu đơn giản, nguy cơ nhiễm khuẩn khoang màng phổi và nhiễm khuẩn vết mổ thấp
Thời gian nằm viện của người bệnh ngắn, thời gian phục hồi sức khỏe nhanh, sớm trở về với công việc, giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh và giảm gánh nặng chi phí cho xã hội
Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng thì phẫu thuật nội soi cũng có những bất lợi :
Cũng như một cuộc mổ bệnh nhân phải trải qua gây mê để phẫu thuật do vậy, cũng là chống chỉ định mổ khi tình trạng bệnh nhân không còn khả năng cho phép phẫu thuật
Khi màng phổi bị xơ dính, do bội nhiễm hoặc bệnh lý của màng phổi sẽ không thể phẫu thuật nội soi lồng ngực
Khi khối u to làm xẹp phổi, hay xẹp phổi kèm theo không cho phép khảo sát thăm dò kỹ được màng phổi và trung thất
Khi thăm dò màng phổi hoặc nốt bên đối diện cần phải đặt ống nội khí quản hai nòng, nếu u lớn chèn ép, ngừng thông khí phổi bên thăm dò sẽ không thực hiện được
Trong trường hợp ung thư di căn, việc phẫu thuật có thực sự cần thiết khi bệnh nhân phải chịu đựng một cuộc mổ với gây mê toàn thân mà kết quả mang lại chỉ là định danh bản chất mô học của bệnh