1.4.1. Lược sử
Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực đã đuợc dùng để chẩn đoán các bệnh lý về lồng ngực hơn một thế kỷ qua [57]. Những báo cáo đầu tiên về sinh thiết phổi được biết kể từ năm 1800, rất có giá trị trong việc chẩn đoán xác định ung thư phổi và các khối u lành tính của lồng ngực[26]. Hai tác giả được xem là người đầu tiên đã thực hiện sinh thiết xuyên thành ngực là Leyden và Ménétrier bằng kim 16 G. Vào 1883, Leyden sinh thiết thùy dưới phổi phải trên một bệnh nhân nam 48 tuổi viêm phổi trong tình trạng hấp hối để xác định vi khuẩn[88]. Ba năm sau, 25-5-1885 Menetrier mô tả bệnh nhân nam 51 tuổi nhập viện vì ho và sốt có kèm tổn thương phổi trái. Đến ngày 14-6-1885, bệnh nhân đã được chọc lấy 150 ml mủ và vi khuẩn được định danh là Streptococcus pyogenes, nhưng bệnh nhân đã chết sau đó[97].
Cũng trong năm 1885, Menetrier lần đầu tiên chẩn đoán ung thư phổi bằng phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim [97]. Tuy nhiên, cho đến cuối thế kỷ XIX, do kim có đường kính lớn gây nhiều biến chứng khiến phương pháp này bị hồ nghi và chỉ được chấp nhận một cách miễn cưỡng.
Tại Mỹ, vào năm 1930, Martin và Ellis[94] tại trung tâm ung thư Memorial Sloan – Kettering báo cáo kết quả dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm trên 65 trường hợp ung thư, trong đó có 2 trường hợp ung thư phổi. Ghi nhận mẫu bệnh phẩm thu được khi sử dụng kim 18 G thường chỉ đủ để làm xét nghiệm tế bào học. Trên cơ sở này, họ đã phát triển kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm của khối u bằng kim và sau đó đã giúp chẩn đoán ung thư dương tính cho hơn 1400 trường hợp, trong đó ung thư phổi chiếm tỷ lệ 41% . Kết quả này mở ra triển vọng hứa hẹn cho phương pháp dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm.
26
Kỹ thuật dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm du nhập vào Châu Âu muộn hơn, vào năm 1951, sau những nghiên cứu của Nordenstrom và Dahlgren
[46]. Phương pháp này được thực hiện một cách có hệ thống hơn. Khác so với ở Mỹ, tại Châu Âu việc lấy bệnh phẩm tốt hơn do: có hình ảnh học hỗ trợ định vị khối u trước khi tiến hành và việc xử lý, đọc tiêu bản tế bào học có nhiều cải tiến. Đây thực sự là cuộc cách mạng vì đã đạt được độ chính xác cao trong chẩn đoán và chứng minh tính ưu việt của phương pháp sinh thiết bằng kim. Phương pháp này phục hồi và phát triển mạnh, nhanh chóng lan ra khắp Châu Âu, Nhật Bản, Úc và tại Mỹ. Một số loại kim thông dụng đã và đang dùng gồm có:
Kim Turner: kim nhỏ có lưỡi cắt nghiêng 45 độ lấy được mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, tuy nhiên mẫu thu được khá nhỏ.
Hình 1.8: kim Turner “Nguồn: www.dynamedical.com”
Kim có nòng xoắn Rotex: có nòng thông xoắn gây tổn thương mô mềm nhiều nên ít sử dụng khi sinh thiết phổi.
Hình 1.9 kim Rotex “Nguồn: www.dynamedical.com”
Kim Westcott: kim nhỏ, có nhiều cỡ khác nhau từ 20-22G, có rãnh cắt ở gần đầu kim thường sinh thiết tốt trong các mô đặc.
Hình 1.10 Kim Westcott “Nguồn:www.dynamedical.com”
Kim Silverman: có cấu tạo gồm nòng lớn bên ngoài và kim cắt bên trong từ 14-16G
Hình 1.11 Kim Silverman “Nguồn:www.dynamedical.com”
Kim Tru-cut: thiết kế có tay cầm thủ thuật, trọng lượng kim tương đối nhẹ, có đánh dấu độ dài trên thân kim, giúp đánh giá được độ nông sâu của khối u khi chọc sinh thiết.
Hình 1.12 Kim Tru-cut “Nguồn:www.dynamedical.com”
Kim Franseen: từ 14-22G, có 3 rãnh cắt khi nòng trong được lắp vào kim, nhược điểm là khó kiểm soát mũi kim khi sinh thiết.
Hình 1.13 Kim Franseen “Nguồn:www.dynamedical.com”
Từ năm 1960 sinh thiết xuyên thành ngực đã thực hiện phổ biến trên thế giới[67],[80]. Việc sinh thiết cho những bệnh nhân có u trong lồng ngực nhất là u phổi thường tiến hành dưới sự hướng dẫn của siêu âm, chụp CLVT, hay dưới màn huỳnh quang tăng sáng. Sinh thiết dưới chụp CLVT thường thực
28
hiện ở những vị trí mà tổn thương nhỏ, rốn phổi, u trung thất, vị trí u gần các mạch máu lớn và bệnh nhân có hội chứng tĩnh mạch chủ trên[34].
Sinh thiết u dưới hướng dẫn của siêu âm có giá trị tương tự đối với các u phổi ở vị trí ngoại biên và u trung thất trước dưới màn huỳnh quang.
Khi tiến hành, siêu âm có thể đánh giá lại vị trí tổn thương, các mạch máu lớn, khi mà vị trí tổn thương có thể thay đổi do tư thế hoặc do quá trình hô hấp. Bên cạnh đó, trên hình ảnh siêu âm cũng có thể đánh giá lại khoảng cách vị trí giữa đầu kim sinh thiết và khối u. [114] Điểm bất lợi lớn nhất của siêu âm là khó đánh giá được những thương tổn nằm sâu trong lồng ngực vì cửa sổ khí của nhu mô phổi. Mặc dù vậy, siêu âm cũng được xem như một biện pháp hữu hiệu, an toàn, tương đối rẻ khi thực hiện[23].
Haaga và Alfidi thực hiện sinh thiết dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán cho u trong lồng ngực lần đầu vào 1976[67]. Mặc dù sinh thiết dưới màn huỳnh quang tăng sáng có thể thực hiện cho hầu hết các khối u ở lồng ngực, sinh thiết dưới sự hướng dẫn của chụp CLVT được tiến hành trong những trường hợp nếu vị trí u quá khó.
Dưới sự hỗ trợ của máy vi tính, chụp cắt lớp xác định rõ kích thước tổn thương, vị trí, tình trạng xâm lấn, chèn ép của tổn thương đối với trung thất và ngay cả với các cơ quan xung quanh, hạch rốn phổi, hạch trung thất.
Đồng thời có thể chọc kim sinh thiết vào tận trung thất hay rốn phổi để cắt mô bệnh chẩn đoán chính xác loại u trung thất hay hạch vùng của rốn phổi.
Kỹ thuật sinh thiết cắt xuyên thành ngực bằng kim giúp chẩn đoán được những tổn thương trong phổi, đặc biệt những tổn thương nhỏ, nằm sâu mà các phương pháp sinh thiết thông thường như soi phế quản không thể xác định được. Phương pháp này cũng giúp chẩn đoán sớm đối với bệnh nhân ung thư phổi, u lao, nấm phổi, các tổn thương lành tính khi tổn thương mới chỉ là đám mờ nhỏ trong phổi trên x quang[144],[145]
.
Sinh thiết xuyên ngực dưới hướng dẫn chụp CLVT cho phép xác định vị trí tổn thương với mạch máu phế quản quanh vùng tổn thương trong khi sinh thiết, chụp CLVT giúp xác định đường đi tối ưu khi sinh thiết các tổn thương nằm sâu trong phổi và trung thất. Theo nhiều tác giả[26],[33],[54]
giá trị của sinh thiết cắt tổn thương trong lồng ngực có độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của phổi hay của hạch trung thất (80% – 90%) dưới hướng dẫn chụp CLVT, giá trị dự đoán âm tính từ 84 – 96%. Ngoài ra, độ đặc hiệu từ 44 – 100% với các trường hợp trong chẩn đoán lành tính. Trong khi đó so sánh với chọc hút làm tế bào học xuyên ngực bằng kim nhỏ chỉ đạt từ 12 – 47%[98],[119],[130]
Theo hội lồng ngực Hoa Kỳ, có hai chỉ định chính đối với chọc sinh thiết xuyên thành ngực bao gồm[77],[91]:
Chẩn đoán bệnh lý ác tính của phổi và/ hoặc trung thất
Xác định nguyên nhân gây viêm phổi trầm trọng
Ngoài ra còn được chỉ định trong những trường hợp khác[64]:
Khối u hoặc hạch phì đại vùng rốn phổi, trung thất
Phân biệt các tổn thương giả u của phổi như: tràn dịch khu trú, tràn dịch màng phổi vùng rãnh liên thùy
Chọc sinh thiết xuyên thành ngực nên được thực hiện khi các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn khác thất bại và tổn thương cần được xác định mô học để điều trị.
Nhiều thầy thuốc chuyên khoa lồng ngực đã coi chọc sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim như là một thủ thuật chẩn đoán đầu tiên đối với các sang thương trong trung thất hoặc trong phổi đặc biệt những tổn thương phổi ở ngoại vi hay gần ngoại vi và khối u trung thất ở sau hay trước nằm gần thành ngực[59],[91].
30
Khi nghi ngờ ung thư có ba chỉ định rõ ràng đối với sinh thiết xuyên thành ngực[63],[96],[132]:
Cần có chẩn đoán mô học ở những bệnh nhân được đánh giá là không còn có khả năng phẫu thuật cắt bỏ hay phẫu thuật triệt để
Cần xác định mô học ở sang thương bị nghi ngờ là di căn xa hoặc một ung thư phổi nguyên phát thứ hai
Cần có một chẩn đoán ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật là rất cao Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim (STXTN) cho phép thu thập các mẫu mô hình trụ nhỏ từ những tổn thương của phổi hay của trung thất để khảo sát mô học. Khả năng phân tích mô học đánh giá hình thành một chẩn đoán xác định đối với bệnh nào đó (chẳng hạn như sarcoidosis), trong khi đối với chọc hút làm tế bào học thì lại không đủ cung cấp dữ liệu về những bằng chứng hình ảnh mô học về những u hạt không bả đậu hóa đặc trưng.
Ngoài ra những mẫu sinh thiết mô học có thể giúp cải thiện chẩn đoán u harmatoma ở phổi, được đặc trưng bởi sự hiện diện của sụn hoặc mô mỡ[98],[146].
Có một số nghi ngại về nguy cơ di căn dọc theo đường đi của kim đến thành ngực. Theo Igor Požek [74] khả năng cấy ghép tế bào ung thư dọc đường đi của kim trong tổng hợp các báo cáo của hàng nghìn trường hợp trong nhiều năm của một số trung tâm khác nhau chỉ có một trường hợp cấy ghép tế bào ung thư dọc đường đi của kim do đó nguy cơ này rất thấp. Ngoài ra, khi đánh giá mức độ di căn xa theo đường bạch huyết và đường máu theo nghiên cứu thực nghiệm của Kim JH [84]trên 4365 bệnh nhân nhận xét tỷ lệ sống còn sau 5 năm là như nhau trên bệnh nhân có chọc hút hoặc không chọc hút, cho nên khả năng di căn xa là rất thấp do chọc hút.
Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim đóng một vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán carcinoma phế quản, vì hầu như có thể được chẩn đoán một
cách chính xác bằng sinh thiết xuyên ngực đơn thuần đối với ung thư phế quản phổi[76]. Có thể xác định chính xác các nhóm mô học và phân nhóm phụ của từng loại ung thư phổi, sự phối hợp của hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán giúp xác định nguồn gốc u không biệt hóa, yếu tố tiên lượng, dự đoán khả năng đáp ứng điều trị đối với từng nhóm tế bào ung thư[72],[90]. Tại Việt Nam:
Bùi Xuân Tám (1987)[18] đã mô tả kỹ thuật chọc hút phổi ngoại vi bằng kim nhỏ trong xét nghiệm tìm tế bào trong mẫu thử tế bào học dưới X quang kiểm tra. Tác giả trình bày cách tiến hành thủ thuật, các biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi chọc hút theo tác giả, tỉ lệ chẩn đoán tế bào học chỉ đạt < 50%.
Ngô Quý Châu (1992) nghiên cứu chọc hút phổi tìm tế bào ác tính bằng kim 21G trên 104 bệnh nhân khối u phổi ngoại vi ghi nhận khả năng xác định ác tính trên tế bào học khá tốt 80 – 91%, mặc dù khả năng phân định nhóm mô bệnh học dưới 40% vì chưa có sự ứng dụng của kỹ thuật mới gần đây như hóa mô miễn dịch[3].
Đặng Thị Kiều Trinh (2009) so sánh kết quả giữa chọc hút và sinh thiết cắt mô bằng kim xuyên ngực trên 45 bệnh nhân bị khối u của phổi hoặc trung thất đã rút ra kết luận hiệu quả sinh thiết bằng kim cắt xuyên thành ngực dưới CLVT cao hơn chọc hút bằng kim nhỏ xét nghiệm tế bào học, kết quả ghi nhận độ nhạy: 85.7% và độ đặc hiệu là 100% trong chẩn đoán bệnh lý ác tính. Tuy nhiên điểm hạn chế của nghiên cứu chỉ khảo sát các tổn thương nông nằm sát thành ngực, các tổn thương trong nghiên cứu cũng khá to, kích thước trung bình gần 8cm, tất cả bệnh nhân đều không được phẫu thuật đối chứng để có tiêu chuẩn vàng để so sánh với kết quả sinh thiết[21]. Các nghiên cứu nói trên chính là tiền đề để chúng tôi thực hiện tiếp nghiên cứu này.
32
1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định khi nghiên cứu [113]
Chỉ định:
Tổn thương dạng khối u và nốt đặc của phổi
Khối u hoặc phì đại hạch vùng rốn phổi không xác định được bằng sinh thiết qua nội soi phế quản
Khối u màng phổi hay tổn thương dày màng phổi lan tỏa
Tổn thương di căn đến phổi từ những u ác tính ngoài phổi
Xâm lấn thành ngực bởi carcinoma phổi
Bệnh lý phổi lan tỏa không xác định được qua nội soi phế quản Chống chỉ định:
Rối loạn đông máu
Thời gian Prothombin > 1.5 lần giá trị bình thường
Số lượng tiểu cầu < 50.000/ mm3
Bệnh nhân không hợp tác
Tăng áp động mạch phổi
Chỉ còn một bên phổi sau cắt phổi
Nghi ngờ dị dạng tĩnh mạch hoặc phình mạch vùng định sinh thiết
Nghi ngờ nang sán phổi
Bệnh phổi tắc nghẽn trầm trọng ( FEV1 < 1 L )
Không có khả năng kiểm soát biến chứng
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Các bệnh nhân nhập viện có tổn thương dạng bóng mờ trong lồng ngực (phổi-màng phổi), nhập vào khoa ngoại lồng ngực và khoa hô hấp Bệnh viện Chợ Rẫy, khoa ngoại lồng ngực Bệnh viện nhân dân 115 trong thời gian từ 05/2010 – 4/2013.
Các tiêu chuẩn chính :
Bệnh nhân được xác định có khối tổn thương phổi và màng phổi dựa vào hình ảnh học: X quang ngực, CT Scanner ngực, MRI.
Khối tổn thương được phát hiện qua hình ảnh chưa rõ chẩn đoán về bản chất và không thể chẩn đoán bản chất bằng những phương pháp khác về mặt mô học (soi phế quản chọc hút xuyên thành phế quản, xét nghiệm tế bào của dịch bơm rửa phế quản), đã có kết quả sinh thiết nội soi phế quản với kết quả lành tính nhưng trên lâm sàng và hình ảnh học gợi ý ác tính.
Bệnh nhân có chỉ định thực hiện sinh thiết xuyên thành ngực (1.4.2).
Bệnh nhân chấp nhận tiến hành thủ thuật sau khi được giải thích kỹ về những tai biến và biến chứng có thể gặp trong quá trình sinh thiết.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Các tiêu chuẩn loại trừ
- Tất cả các chống chỉ định của kỹ thuật lấy mẫu bằng kim sinh thiết xuyên thành ngực .
- Lâm sàng dự đoán được nguyên nhân của khối u (các xét nghiệm chẩn đoán về lao đều dương tính trên bệnh nhân có khối u ở phổi, ung thư gần đây đã được chẩn đoán từ trước nay xuất hiện một khối u trong lồng ngực hoặc khối u có kèm theo hạch đã được sinh thiết).
34
- Đang có nhiễm trùng ngoài da vùng dự định sinh thiết xuyên thành ngực
- Tổn thương phổi đã xuất hiện từ lâu nhưng không tiến triển về kích thước (nhỏ hơn 2 cm, có hình ảnh vôi hóa) và số lượng, đang được theo dõi đối với người có triệu chứng lâm sàng bình thường trên 2 năm.
- Đang có suy hô hấp, hay tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi mà không thực hiện được.
- Kèm theo xẹp phổi.
- Đang được hóa trị hoặc xạ trị.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia thực hiện (không đồng ý làm sinh thiết).
Tiêu chuẩn chẩn đoán lành và ác tính:
Tiêu chuẩn chẩn đoán ác tính :
Có bằng chứng mô bệnh học là ung thư, trong trường hợp không định danh được loại tế bào ung thư, chúng tôi sẽ hội chẩn tiêu bản và làm thêm hóa mô miễn dịch để xác định nhóm mô học.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lành tính:
Có bằng chứng xác định mô bệnh lao trên giải phẫu bệnh và đáp ứng về lâm sàng và cận lâm sàng khi điều trị lao.
Có diễn tiến lành tính: tổn thương tự biến mất hay để lại di chứng, tự phát hay sau điều trị đặc hiệu không phải kháng ung thư .
Có kết quả mô học sau phẫu thuật kết luận là lành tính
Về mặt thống kê, những trường hợp lấy mẫu thành công đối chiếu phù hợp kết quả sau phẫu thuật được gọi là dương tính, những trường hợp không phù hợp gọi là âm tính.