Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Phương pháp nghiên cứu đối với mục tiêu 1 2.4.1.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang (hồi cứu số liệu).
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
2.4.1.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu chủ đích toàn bộ hồ sơ, sổ sách, báo cáo về quản lý, xử lý chất thải rắn, khí thải phát sinh từ lò đốt chất thải rắn và xử lý nước thải y tế của 92 bệnh viện thuộc tuyến tỉnh và tuyến trung ương nằm trong danh sách sử dụng kinh phí sự nghiệp bảo vệ môi trường (Phụ lục 1).
2.4.1.3. Nội dung nghiên cứu
Xây dựng “Phiếu tổng hợp thông tin quản lý môi trường bệnh viện”
(Phụ lục 7) được thiết kế bởi nhóm nghiên cứu dựa trên các quy định về QLCTYT và được hoàn thiện theo ý kiến chuyên gia trong lĩnh vực sức khỏe môi trường. Bộ công cụ bao gồm các phần chính sau:
- Phần 1: thông tin về thực hiện công tác quản lý chất thải y tế: thông tin chung về bệnh viện; thực hiện quy định hành chính trong quản lý chất thải y tế (bao gồm các văn bản theo quy định của nhà nước, các văn bản do bệnh viện ban hành, kế hoạch QLCTYT, đào tạo về CTYT, sổ sách ghi chép theo dõi về QLCTYT,…); tình hình phát sinh và xử lý CTRYT (bao gồm khối lượng chất thải phát sinh, hoạt động thu gom, vận chuyển, lưu trữ CTRYT, phương pháp xử lý đối với từng loại CTRYT,…)
- Phần 2: thông tin về xử lý CTRYT: tình trạng vận hành, tình trạng bảo dưỡng, có quy trình hướng dẫn vận hành, có kế hoạch ứng phó sự cố, công nghệ áp dụng, công suất, hiệu quả xử lý… của hệ thống xử lý CTRYT như lò đốt (nếu có), lò hấp (nếu có).
- Phần 3: thông tin về hệ thống xử lý nước thải: tổng lượng nước thải phát sinh trong 24 giờ, loại công nghệ, công suất, tình trạng vận hành, tình trạng bảo dưỡng, xử lý bùn thải, quan trắc định kỳ nước thải, kết quả quan trắc nước thải y tế sau xử lý.
2.4.1.4. Chỉ số nghiên cứu
- Tỷ lệ các bệnh viện có phân công quản lý chất thải nguy hại.
- Tỷ lệ các bệnh viện có quyết định thành lập Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn, mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Tỷ lệ các bệnh viện có tổ chức đào tạo về quản lý chất thải y tế.
- Tỷ lệ các bệnh viện có quyết định phê duyệt đánh giá tác động môi trường.
- Tỷ lệ các bệnh viện có giấy phép xả thải.
- Tỷ lệ các bệnh viện có sổ đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại.
- Tỷ lệ các bệnh viện thực hiện quan trắc môi trường theo báo cáo đánh giá tác động mối trường.
- Tỷ lệ các bệnh viện thực hiện quan trắc môi trường bệnh viện theo Thông tư 31/2013/TT-BYT đủ nội dung và tần suất.
- Tỷ lệ các bệnh viện thực hiện quan trắc môi trường lao động theo Thông tư 19/2011/TT-BYT đủ nội dung và tần suất.
- Tỷ lệ các bệnh viện có sổ ghi chép lượng chất thải y tế thông thường.
- Tỷ lệ các bệnh viện có sổ ghi chép lượng chất thải y tế thông thường phục vụ cho mục đích tái chế.
- Tỷ lệ các bệnh viện có sổ ghi chép lượng chất thải y tế lây nhiễm.
- Tỷ lệ các bệnh viện có sổ ghi chép lượng chất thải nguy hại không lây nhiễm.
- Tỷ lệ các bệnh viện có sổ/chứng từ giao nhận chất thải nguy hại.
- Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh tại các bệnh viện (kg/giường bệnh/ngày).
- Tỷ lệ các loại chất thải rắn y tế phát sinh trung bình này (kg/ngày).
- Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh theo tuyến bệnh viện (kg/giường bệnh/ngày).
- Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh theo loại hình bệnh viện (kg/giường bệnh/ngày).
- Tỷ lệ các bệnh viện phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu trữ chất thải rắn y tế.
- Tỷ lệ các bệnh viện tuân thủ quy định về dụng cụ thu gom chất thải rắn y tế.
- Tỷ lệ các bệnh viện đạt các tiêu chí quy định về dụng cụ thu gom chất thải rắn y tế theo các tuyến bệnh viện.
- Tỷ lệ các bệnh viện sử dụng thùng đựng chất thải rắn y tế theo đúng quy định.
- Tỷ lệ các bệnh viện đạt các tiêu chí quy định về thùng đựng chất thải rắn y tế.
- Tỷ lệ các bệnh viện sử dụng thùng đựng chất thải rắn y tế sắc nhọn theo đúng quy định.
- Tỷ lệ các bệnh viện đạt các tiêu chí quy định về hộp đựng chất thải rắn y tế sắc nhọn.
- Tỷ lệ các bệnh viện sử dụng túi đựng chất thải rắn y tế theo đúng quy định.
- Tỷ lệ các bệnh viện sử dụng thùng lưu trữ chất thải rắn y tế theo đúng quy định.
- Tỷ lệ các bệnh viện sử dụng hộp đựng chất thải sắc nhọn theo đúng quy định.
- Tỷ lệ các bệnh viện có nhà lưu trữ chất thải rắn y tế có mái che, nền không ngập, tránh rò rỉ, đổ tràn ra ngoài.
- Tỷ lệ các bệnh viện có nhà lưu trữ chất thải rắn y tế có có vị trí phù hợp đặt các dụng cụ, thiết bị lưu trữ.
- Tỷ lệ các bệnh viện có nhà lưu trữ chất thải rắn y tế có dụng cụ, thiết bị chứa phù hợp với từng loại chất thải.
- Tỷ lệ các bệnh viện thường xuyên vệ sinh sạch sẽ dụng cụ lưu trữ rác thải y tế.
- Tỷ lệ các bệnh viện lưu trữ chất thải rắn y tế có dụng cụ, thiết bị chứa có nắp đậy kín và biểu tượng phù hợp đúng quy định.
- Tỷ lệ các bệnh viện thuê xử lý rác thải y tế thông thường và chôn lấp tại bệnh viện.
- Tỷ lệ các bệnh viện thuê xử lý rác thải y tế nguy hại, lây nhiễm, đốt và lò hấp.
- Tỷ lệ các bệnh viện thuê xử lý rác thải y tế hóa học, trả lại nhà cung cấp.
- Tỷ lệ các bệnh viện thuê xử lý rác thải y tế nguy hại khác và lưu trữ tại bệnh viện.
- Tỷ lệ các lò đốt rác thải y tế đạt tiêu chí.
- Tỷ lệ các bệnh viện quản lý, sử dụng lò đốt tại bệnh viện đạt tiêu chí.
- Tỷ lệ các bệnh viện quản lý, sử dụng lò hấp tại bệnh viện đạt tiêu chí.
- Lượng nước thải y tế phát sinh theo các tuyến bệnh viện (m3/giường bệnh/ngày).
- Lượng nước thải y tế phát sinh theo các tuyến bệnh viện (m3/ngày đêm).
- Tỷ lệ các bệnh viện có giấy phép xả thải và điểm xả thải.
- Tỷ lệ các bệnh viện xử lý bùn.
- Tỷ lệ các bệnh viện quá tải xử lý nước thải bệnh viện so với công suất.
- Tỷ lệ các bệnh viện đạt tiêu chuẩn cho phép về các chỉ tiêu hóa lý sau xử lý nước xả thải bệnh viện theo QCVN 28:2010/BTNMT.
- Tỷ lệ các bệnh viện đạt chỉ tiêu vi sinh nước thải bệnh viện sau xử lý theo QCVN 28:2010/BTNMT.
- Tỷ lệ các bệnh viện đạt chỉ tiêu vi sinh nước thải bệnh viện sau xử lý theo QCVN 28:2010/BTNMT theo tuyến bệnh viện.
* Chỉ số nghiên cứu chi tiết tại phụ lục 2.
2.4.1.5. Kỹ thuật thu thập thông tin
Từ cơ sở dữ liệu về công tác quản lý môi trường do 4 Viện thực hiện gửi về Cục Quản lý môi trường Y tế - Bộ Y tế, 2 nghiên cứu viên trong đó có tác giả luận án sao chép các thông tin vào “Phiếu tổng hợp thông tin quản lý môi trường bệnh viện” và mã hóa các thông tin theo từng bệnh viện dưới sự giám sát của cán bộ quản lý cơ sở dữ liệu của Cục Quản lý môi trường Y tế - Bộ Y tế; bệnh viện trung ương được mã hóa = 1, bệnh viện tỉnh được mã hóa = 2.
2.4.2. Phương pháp nghiên cứu đối với mục tiêu 2 2.4.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu “giả can thiệp” không có nhóm đối chứng.
2.4.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
- Chọn chủ đích 02 bệnh viện (Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá và Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên) với tiêu chí lựa chọn gồm:
+ Ban Giám đốc bệnh viện và NVYT tại các khoa, phòng đồng ý tham gia thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động chất thải y tế bệnh viện;
+ Có hệ thống xử lý nước thải y tế;
+ Có thiết bị xử lý CTRYT lây nhiễm;
+ Có phòng xét nghiệm vi sinh đầy đủ trang thiết bị và nhân lực phù hợp đủ năng lực phân tích các chỉ tiêu giám sát.
+ Có đủ nguồn lực để triển khai quá trình thử nghiệm tại bệnh viện.
- Hồ sơ, sổ sách, biểu mẫu báo cáo của 2 bệnh viện trong thời gian nghiên cứu.
- Nhân viên y tế tại 33 khoa phòng của bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và nhân viên y tế tại 35 khoa phòng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa được chọn chủ đích tham gia vào nghiên cứu.
2.4.2.3. Nội dung nghiên cứu
- Xây dựng giải pháp giám sát chủ động CTRYT và nước thải y tế tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có hệ thống xử lý CTRYT lây nhiễm và hệ thống xử lý nước thải y tế:
+ Mục tiêu của giải pháp là góp phần QLCTYT tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh được hiệu quả và thiết thực hơn thông qua việc cập nhật thường xuyên và liên tục các số liệu, thông tin liên quan đến QLCTYT dựa trên các nội dung quan trắc CTRYT và quan trắc nước thải y tế được quy định trong Thông tư 31/2013/TT-BYT và Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT- BTNMT.
+ “Giám sát chủ động” là quá trình chủ động theo dõi, ghi nhận, cập nhật số liệu, thông tin về diễn biến số lượng, thành phần, mức độ nguy hại của chất thải y tế của nhân viên chuyên trách đã được đào tạo về quản lý môi trường bệnh viện.
+ Giải pháp được xây dựng với cấu phần chính là xây dựng và áp dụng bộ công cụ giám sát chủ động chất thải y tế bệnh viện với sự tham gia của NVYT các khoa, phòng điều trị của bệnh viện, nhân viên vận hành hệ thống xử lý nước thải của bệnh viện.
+ Tần suất giám sát chủ động: 3 ngày/tuần (thứ 2, thứ 4, thứ 6 hằng tuần).
+ Quá trình giám sát: sự kết hợp giữa quan sát thực tế, cân đo khối lượng CTYT, lấy mẫu và phân tích trong phòng thí nghiệm nên đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các khoa, phòng điều trị, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn và các nhân viên vận hành hệ thống xử lý nước thải, nhân viên vận hành hệ thống xử lý CTRYT lây nhiễm của bệnh viện.
+ Những vấn đề phát sinh, những chỉ tiêu đánh giá không đạt tiêu chuẩn theo quy định được kịp thời ghi nhận và báo cáo, từ đó có hoạt động
khắc phục kịp thời trong phạm vi năng lực của bệnh viện trước khi đơn vị có chức năng đến quan trắc, đánh giá định kỳ.
- Xây dựng bộ công cụ giám sát: bộ công cụ được xây dựng dựa trên nội dung các quy định liên quan đến QTMTBV, QLCTYT (tại mục 1.5.1), đặc biệt là Thông tư 31/2013/TT-BYT ngày 15 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế Quy định về quan trắc tác động môi trường từ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện [13], Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31 tháng 12 năm 2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài nguyên và Môi trường về Quy định quản lý chất thải y tế [1] và năng lực thực tế của bệnh viện.
2.4.2.4. Biến số nghiên cứu
- Hiệu quả chất thải rắn y tế phát sinh sau can thiệp so với trước can thiệp (kg/ngày).
- Hiệu quả đạt tiêu chí đánh giá về dụng cụ, thiết bị lưu trữ chất thải y tế sau can thiệp so với trước can thiệp.
- Hiệu quả đạt tiêu chí đánh giá về phân loại chất thải y tế theo từng ngày sau can thiệp so với trước can thiệp.
- Hiệu quả đạt tiêu chí đánh giá về thu gom chất thải y tế sau can thiệp so với trước can thiệp.
- Hiệu quả đạt tiêu chí đánh giá về các thiết bị và phương tiện làm sạch và khử trùng vận chuyển chất thải y tế theo từng ngày sau can thiệp so với trước can thiệp.
- Hiệu quả đạt tiêu chí đánh giá về vận chuyển chất thải y tế theo từng ngày sau can thiệp so với trước can thiệp.
- Hiệu quả đạt tiêu chí đánh giá về yếu tố vật lý, hóa học, sinh học tại buồng bệnh theo tuần sau can thiệp so với trước can thiệp.
- Hiệu quả đạt tiêu chí đánh giá về yếu tố vật lý, mùi, yếu tố sinh học gây bệnh và máu, dịch tại khu vực hành lang/khu vực ngồi chờ của người bệnh theo tuần sau can thiệp so với trước can thiệp.
- Hiệu quả về PAC và cloramin sử dụng trong ngày sau can thiệp so với trước can thiệp.
- So sánh tỷ lệ phân tích và đánh giá bất hoạt vi sinh tại hai bệnh viện can thiệp với Viện sức khỏe nghề nghiệp và môi trường.
- So sánh tỷ lệ phân tích nước thải tại hai bệnh viện can thiệp với Viện sức khỏe nghề nghiệp và môi trường.
- Tỷ lệ nhân viên y tế thấy sự cần thiết, tiện lợi của bộ công cụ giám sát chất thải rắn y tế.
* Biến số nghiên cứu chi tiết tại phụ lục 2.
2.4.2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin
- Bước 1: khảo sát và thống nhất kế hoạch triển khai thử nghiệm mô hình giám sát chủ động chất thải y tế tại hai bệnh viện được chọn (bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, bệnh viện đa khoa Thanh Hóa). Nghiên cứu sinh trực tiếp liên hệ, khảo sát và họp với đại diện Ban giám đốc, trưởng các khoa, phòng của từng bệnh viện để thống nhất kế hoạch triển khai mô hình giám sát chủ động chất thải y tế tại bệnh viện: thống nhất các hoạt động được thử nghiệm, NVYT tham gia, thời gian, địa điểm, cách thức triển khai.
- Bước 2: xây dựng bộ công cụ giám sát chủ động chất thải y tế bệnh viện. Bộ công cụ được xây dựng dựa trên nội dung các quy định liên quan đến QTMTBV, QLCTYT (tại mục 1.3.1), đặc biệt là Thông tư 31/2013/TT-BYT ngày 15 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế Quy định về quan trắc tác động môi trường từ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện [13], Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31 tháng 12 năm 2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài nguyên và Môi trường về Quy định quản lý chất thải y tế [1] và năng lực thực tế của bệnh viện. Bộ công cụ bao gồm 03 phiếu giám sát:
+ Phiếu 1: phiếu kiểm soát môi trường tại các khoa phòng trong bệnh viện (Phụ lục 3), bao gồm các nội dung: thống kê lượng phát thải trong ngày giám sát theo từng loại CTRYT (thông thường, lây nhiễm và không lây
nhiễm); quan sát và đánh giá công tác phân loại, thu gom, vận chuyển chất thải rắn y tế tại khoa phòng; quan sát và đánh giá quá trình vệ sinh phòng bệnh tại buồng bệnh và khu vực hành lang, khu vực ngồi chờ của người bệnh;
đánh giá mức độ nhận thức về QLCTYT của NVYT. Phiếu được sử dụng để giám sát 3 lần/1 tuần vào các ngày thứ 2, thứ 4 và thứ 6.
+ Phiếu 2: phiếu giám sát công tác xử lý chất thải rắn y tế (Phụ lục 4), bao gồm các nội dung: quan sát và đánh giá khu vực lưu chứa CTRYT; ghi nhận về lượng CTRYT được xử lý, công suất, tình trạng vận hành và quan sát đánh giá về môi trường lò đốt CTRYT và ghi nhận phản ánh của cộng đồng (áp dụng với bệnh viện có lò đốt); ghi nhận về lượng CTRYT lây nhiễm được xử lý, công suất, tình trạng vận hành và quan sát đánh giá về môi trường thiết bị, ghi nhận và đánh giá kết quả lấy mẫu và phân tích đánh giá hiệu quả diệt khuẩn của thiết bị xử lý CTRYT lây nhiễm (áp dụng với bệnh viện có trang thiết bị).
+ Phiếu 3: phiếu giám sát quy trình vận hành hệ thống xử lý nước thải (Phụ lục 5), bao gồm các nội dung: ghi nhận về lượng nước thải phát thải theo m3/ngày, lượng hóa chất sử dụng; quan sát và đánh giá quy trình vận hành hệ thống xử lý nước thải; quan sát và đánh giá về tính chất vật lý của nước thải sau xử lý; ghi nhận và đánh giá kết quả phân tích tính chất hóa học và vi sinh của nước thải sau xử lý.
- Bước 3: tập huấn cho NVYT trực tiếp sử dụng bộ công cụ giám sát chủ động chất thải y tế bệnh viện, cụ thể:
+ Đối tượng được tập huấn: điều dưỡng trưởng hoặc nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn tại các khoa, phòng điều trị; nhân viên vận hành hệ thống xử lý nước thải, nhân viên vận hành thiết bị xử lý CTRYT lây nhiễm, kỹ thuật viên xét nghiệm hóa lý và vi sinh của bệnh viện. Thực tế tham gia tập huấn có
41 NVYT của bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và 43 NVYT của bệnh viện đa khoa Thanh Hóa.
+ Giảng viên: nghiên cứu sinh và 03 cán bộ chuyên môn của Khoa Xét nghiệm và phân tích, Viện SKNN&MT. Những cán bộ này đều có trình độ từ đại học trở lên, có nhiều năm làm việc trong lĩnh vực xét nghiệm và có kinh nghiệm tham gia các đoàn công tác chỉ đạo tuyến hướng dẫn chuyên môn và đánh giá công nhận đạt chuẩn các chỉ tiêu xét nghiệm trong lĩnh vực sức khỏe môi trường cho tuyến dưới của Viện SKNN&MT. Phòng xét nghiệm vi sinh và phòng thí nghiệm hóa lý thuộc khoa Xét nghiệm và phân tích, Viện SKNN
& MT là các phòng thí nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 17025 với số hiệu VILAS 679 được coi là phòng thí nghiệm chuẩn để đánh giá tay nghề xét nghiệm viên cho các xét nghiệm viên của 02 bệnh viện can thiệp đối với các chỉ tiêu pH, DO, TSS, tổng số Coliforms, Salmonella, Shigella, và Vibrio cholerae trong nước thải bệnh viện sau xử lý và kỹ thuật đánh giá hiệu quả bất hoạt vi sinh của thiết bị xử lý CTRYT lây nhiễm đánh giá theo QCVN 55:2013/BTNMT.
+ Thời gian, địa điểm và nội dung tập huấn: Tại mỗi bệnh viện, nghiên cứu tổ chức tập huấn trong 05 ngày, trong đó:
● 01 ngày tập huấn tại Hội trường của bệnh viện với nội dung: phổ biến nội dung cập nhật các văn bản pháp quy liên quan đến công tác bảo vệ môi trường y tế; hướng dẫn sử dụng bộ công cụ giám sát chủ động chất thải y tế (hướng dẫn sử dụng 03 mẫu phiếu giám sát chủ động); hướng dẫn gợi ý phương án khắc phục khi phát hiện các nội dung, chỉ tiêu, số liệu không phù hợp với quy định về công tác bảo vệ môi trường và quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trường (Phụ lục 6).
● 04 ngày tập huấn chuyển giao kỹ thuật (“cầm tay chỉ việc”) tại phòng xét nghiệm của Bệnh viện về kỹ thuật lấy mẫu và phương pháp phân tích