1.1. Tổng quan về hen phế quản và hen phế quản chồng lấp COPD
1.1.2. Chồng lấp hen phế quản và COPD (Asthma - COPD Overlap: ACO)
1.1.2.4. Triệu chứng lâm sàng ACO
ACO là chồng lấp giữa hen và COPD nên gồm các triệu chứng đặc trưng của cả hen phế quản như đã nêu trên và các triệu chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính như:
- Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian.
- Nhiều nghiên cứu chỉ ra những bệnh nhân ACO có nhiều đợt khò khè, ho khạc đờm nhiều hơn bệnh nhân bệnh nhân hen phế quản và COPD đơn thuần [66].
* Khám lâm sàng:
- Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường. Cần đo chức năng hô hấp ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ và có triệu chứng cơ năng gợi ý (ngay cả khi thăm khám bình thường) để chẩn đoán sớm COPD. Nếu bệnh nhân có khí phế thũng có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm.
- Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
- Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính:
tím môi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính)
* Triệu chứng cận lâm sàng
- Thăm dò chức năng hô hấp trong COPD:
+ Chẩn đoán xác định COPD khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản (HPPQ).
+ Thông thường bệnh nhân COPD sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ số FEV1 tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản).
+ Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và COPD có thể có test HPPQ dương tính (chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200ml sau test HPPQ) hoặc dương tính mạnh (FEV1 tăng ≥ 15% và ≥ 400ml) [2], [74].
− X-quang phổi:
+ COPD ở giai đoạn sớm hoặc không có khí phế thũng, hình ảnh X- quang phổi có thể bình thường.
+ Giai đoạn muộn có hội chứng phế quản hoặc hình ảnh khí phế thũng:
trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng, kén khí hoặc có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm [44].
+ X-quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến chứng của COPD như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống...
− CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT):
+ Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với COPD.
+ Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi.
− Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1).
− Siêu âm tim để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn.
− Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy. Đo SpO2 và xét nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải.
− Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng Helium, rửa Nitrogen…) chỉ định khi: bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặng giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị.
− Đo khuếch tán khí (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí Helium… nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng CNTK.
− Đo thể tích ký thân cần được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo CNTK hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp [2], [9].
1.1.2.5. Chẩn đoán ACO
* Chẩn đoán xác định ACO:
Đến hiện tại vẫn chưa có sự thống nhất trong tiêu chuẩn chẩn đoán ACO [6].
- Chẩn đoán ACO theo SEPAR 2012
Năm 2012, Hiệp hội Bệnh phổi và Phẫu thuật ngực của Tây Ban Nha (Spanish Society of Pneumology and Thoracic Sur viết tắt SEPAR) đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán ACO: Khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ.
Tiêu chuẩn chính:
+ Tiền sử bệnh hen phế quản
+ FEV1 sau GPQ> 15% và 400 mL so với trước GPQ Tiêu chuẩn phụ:
+ IgE > 100 IU, hoặc Tiền sử có cơ địa dị ứng.
+ FEV1 sau giãn sau GPQ > 12% và 200 mL so với trước GPQ, ít nhất 2 lần thử.
+ Eosin máu > 5%
- Hội lồng ngực Mỹ [23], đã thảo luận và đưa ra các tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn phụ để chẩn đoán ACO, khi bệnh nhân đáp ứng cả ba tiêu chuẩn chính và ít nhất một tiêu chuẩn phụ được xem xét để chẩn đoán ACO.
Tiêu chuẩn chính
+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục (sau test giãn phế quản FEV 1 / FVC <0,70 hoặc LLN) ở những người 40 tuổi trở lên; LLN được ưu tiên
+ Ít nhất 10 năm hút thuốc lá hoặc tiếp xúc với ô nhiễm không khí trong nhà hoặc ngoài trời
+ Tiền sử bệnh hen phế quản trước 40 tuổi hoặc FEV1 sau giãn phế quản
> 15 % và > 400ml so với trước giãn phế quản.
Tiêu chuẩn phụ
+ Cơ địa dị ứng hoặc viêm mũi dị ứng
+ FEV 1 sau giãn phế quản ≥ 200 mL và 12% so với giá trị trước giãn phế quản ít nhất 2 lần đo.
+ Số bạch cầu ái toan trong máu ≥300 tế bào/uL -1
- Chẩn đoán ACO theo GINA 2019: Dựa vào các đặc điểm bệnh nhân, phân theo hai nhóm hen và COPD, nếu bệnh nhân có ≥ 3 đặc điểm giống hen phế quản hoặc COPD thì bệnh nhân có nhiều khả năng mắc hen phế quản hoặc COPD. Nếu đều có các đặc điểm hai bệnh tương đương nhau, hướng đến chẩn đoán ACO.
Hen phế quản:
- Tuổi phát bệnh trước 20 - Kiểu cách triệu chứng:
+ Thay đổi nhanh (Tính theo phút, giờ, ngày) + Nặng lên về đêm và sáng sớm
+ Khởi phát sau gắng sức, cảm xúc (cười), hay tiếp xúc dị nguyên + Không nặng dần theo thời gian
+ Tự nhiên cải thiện rõ hoặc với thuốc điều trị - Tiền căn bản thân/ gia đình:
+ Từng chẩn đoán hen phế quản
+ Gia đình có người hen phế quản hay bệnh dị ứng - Thăm dò chức năng:
- Tắc nghẽn luồng khí thay đổi (PEF, FEV1) - Chức năng phổi có giai đoạn bình thường - Hình ảnh học: bình thường
COPD
- Tuổi phát bệnh sau 40 - Kiểu cách triệu chứng:
+ Kéo dài dai dẳng bất chấp đang điều trị + Suốt ngày kèm khó thở gắng sức
+ Ho, khạc trước khó thở không liên quan yếu tố kịch phát + Nặng dần theo thời gian
+ Cải thiện rất hạn chế với thuốc điều trị - Tiền căn bản thân/ gia đình:
+ Từng chẩn đoán COPD
+ Tiếp xúc thuốc lá hay chất đốt sinh khói Thăm dò chức năng:
+Tắc nghẽn luồng khí dai dẳng FEV1/FVC < 0.7 + Chức năng phổi luôn luôn bất thường.
- Hình ảnh học: khí phế thũng.
- Nhận định kết quả đo chức năng hô hấp:
+ Chẩn đoán COPD khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ.
+ Thông thường bệnh nhân COPD sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ số FEV1 tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản).
+ Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen phế quản và COPD có thể có test HPPQ dương tính (chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200ml sau test HPPQ) hoặc dương tính mạnh (FEV1 tăng ≥ 15% và ≥ 400ml).
+ Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở Có hai dạng thường gặp trên lâm sàng:
1. Bệnh nhân hen phế quản hút thuốc lá có tắc nghẽn luồng khí cố định.
2. Bệnh nhân COPD có biểu hiện viêm Th2 (tăng BCAT, atopy…).
Ngoài ra có thang điểm ACO- Q dùng để sàng lọc chẩn đoán ACO [71].
1.1.2.6. Đánh giá kiểm soát ACO: Có thể dựa theo các tiêu chí đánh giá kiểm soát của hen hoặc COPD
Dựa vào thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi về các triệu chứng ho, đờm, khó thở, mức độ ảnh hưởng đến hoạt động, sinh hoạt hàng ngày và chất
lượng cuộc sống cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, hoặc đánh giái theo các tiêu chí đánh giá hen phế quản đã nêu trên
Đánh giá dựa vào các mức điểm: < 10, 10-20, >20, >30 tương đương với mức độ tác động của bệnh là thấp, trung bình, cao và rất cao.
Bệnh nhân ACO cũng có thể đánh giá kiểm soát bằng các thang điểm GINA, ACT, ACQ như bệnh nhân hen phế quản
* Đánh giá mức độ tắc nghẽn trong ACO: Có thể đánh giá mức độ tắc nghẽn dựa vào thang điểm đánh giá mức độ tắc nghẽn theo GOLD tương tự trong COPD
Bảng 1.1: Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD
Phân loại Mức độ Đặc điểm
GOLD 1 Nhẹ FEV1 ≥ 80% so với giá trị dự đoán GOLD 2 Trung bình 50 ≤ FEV1 < 80% so với giá trị dự đoán GOLD 3 Nặng 30 ≤ FEV1 < 50% so với giá trị dự đoán GOLD 4 Rất nặng FEV1< 30% so với giá trị dự đoán
-> Bệnh nhân hen phế quản và bệnh nhân ACO có chung một số cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng giống nhau, tuy nhiên bệnh nhân ACO được đánh giá là có mức độ triệu chứng nặng hơn, nhiều đợt cấp hơn.