CHƯƠNG 3. THỰC TRẠNG KẾ TOÁN QUẢN TRỊ CHI PHÍ TẠI
3.2. Thực trạng kế toán quản trị chi phí tại Trung tâm y tế huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn
3.2.2. Thực trạng xây dựng định mức chi phí và dự toán chi phí
* Thực trạng xây dựng định mức chi phí: Xây dựng định mức chi phí là một công việc quan trọng nhất đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập khi mà các đơn vị này được giao quyền tự chủ, đơn vị xây dựng định mức chi phí và được cụ thể hóa trong quy chế chi tiêu nội bộ (QCCTNB) thông qua Hội
nghị cán bộ công nhân viên chức người lao động hàng năm, sau khi các góp ý hoàn thiện sẽ tiến hành thực hiện.
- Định mức chi phí nguyên vật liệu:
Hoạt động trong ngành y tế là ngành đặc thù, theo đó chi phí nguyên vật liệu ở đây bao gồm các chi phí thuốc, chi phí hóa chất, dịch truyền chi phí vật tư, vật tư tiêu hao…
Khác với đơn vị sản xuất kinh doanh, chi phí này có mối liên hệ chặt chẽ với chất lượng và số lượng chăm sóc, điều trị bệnh nhân, được thực hiện theo yêu cầu thực tế của từng loại bệnh và các diễn biến trong quá trình điều trị nên Nhà nước ít khống chế số lượng sử dụng. Mặt khác, mỗi loại bệnh có phác đồ điều trị khác nhau, hoặc mỗi bệnh nhân có thể mắc kèm các loại bệnh khác nhau trong điều trị nên không bệnh nhân nào có chi phí sử dụng nguyên vật liệu trực tiếp giống bệnh nhân nào. Đồng thời đây là khoản chi phí đầu ra tính cho bệnh nhân bằng với chi phí nhập vào. Vì vậy đơn vị không thể xây dựng được định mức chi tiết từng loại nguyên vật liệu trực tiếp được mà chỉ ước lượng theo tỷ lệ với tổng chi phí và tỷ lệ tăng/giảm bệnh nhân điều trị trong hoạt động dịch vụ khám chữa bệnh của mình. Định mức chi phí NLV đa số được xác định đơn giản, không xây dựng toàn diện, mà tập trung mũi nhọn vào một số loại thuốc, vật tư y tế đặc thù nhất định.
- Định mức chi phí nhân công:
Chi phí nhân công bao gồm tiền lương và các khoản trích theo lương của cán bộ nhân viên trong biên chế, hợp đồng trong chỉ tiêu biên chế, hợp đồng bệnh viện…..
Về định mức chi phí nhân công, có định mức riêng của từng khoa, phòng phụ thuộc vào vị trí làm việc nhưng chủ yếu dựa vào số lượng cán bộ nhân viên được định mức theo số lượng biên chế được cơ quan có thẩm quyền giao.
Dựa vào nhu cầu nhân lực được cấp có thẩm quyền phê duyệt và số nhân
lực hiện có tại đơn vị xây dựng định mức chi phí hệ số lương, các khoản phụ cấp theo lương, các phụ cấp khác của ngành và các khoản đóng góp theo lương theo quy định của Nhà nước:
Chi phí tiền lương trong
năm
=
Tổng hệ số lương và các hệ số phụ cấp theo biên
chế được giao x Mức lương cơ bản x 12 tháng
+
Tổng hệ số đóng góp gồm (Hệ số lương + Hệ số PCCV+ Hệ số TNVK) x 23,5% x Mức lương x 12 tháng
(3.1)
Trong từ ca phẫu thuật, thủ thuật tại đơn vị đã định mức nhân lực số lượng người cụ thể cho từng ca theo loại phẫu thuật, thủ thuật, được đơn vị quy định rõ trong Quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị.
Bảng 3.6 Bảng định mức nhân lực thực hiện thủ thuật
TT TÊN THỦ THUẬT
LOẠI THỦ THUẬT SỐ NGƯỜI THỰC HIỆN
I II III
I. HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC 2: chính + phụ 3: + giúp việc 4: + phụ 2
A. TUẦN HOÀN
1. Làm test phục hồi máu mao mạch x 2
2. Siêu âm tim cấp cứu tại giường x 3
3. Điều trị tiêu sợi huyết cấp cứu x 4
………….
(Nguồn: Phòng Tài chính- kế toán Trung tâm y tế huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn)
Bảng 3.7 Bảng định mức nhân lực thực hiện phẫu thuật
- Phẫu thuật viên chính: C - Gây mê chính: M - Dụng cụ: P2 - Phụ phẫu thuật: P1 - Phụ gây mê: M1 - Hộ lý: Gv
TT TÊN PHẪU THUẬT
LOẠI PHẪU
THUẬT SỐ NGƯỜI THỰC HIỆN I II III
I. HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC
1 Mở khí quản cấp cứu x 5: C + P1,2 + M + Gv
2 Mở khí quản thường quy x 5: C + P1,2 + M + Gv
...
II. DA LIỄU
3 Phẫu thuật điều trị móng chọc thịt x 5: C + P1,2 + M + Gv 4 Phẫu thuật điều trị móng cuộn, móng quặp x 5: C + P1,2 + M + Gv
...
III. NGOẠI KHOA
5 Khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng x 6: C + P1,2 + M+ M1 + Gv
6 Phẫu thuật điều trị apxe tồn dư, dẫn lưu ổ bụng
x 6: C + P1,2 + M+ M1 + Gv
7 Cắt ruột thừa đơn thuần x 6: C + P1,2 + M+ M1 + Gv
8 Phẫu thuật lấy trĩ tắc mạch x 5: C + P1,2 + M + Gv
...
(Nguồn: Phòng Tài chính- kế toán Trung tâm y tế huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn) - Định mức chi phí sản xuất chung
Có một số chi phí có mức chi cố định theo “ Quy chế chi tiêu nội bộ”
của đơn vị như chi phí trang phục, chi phí văn phòng phẩm, chi phí học tập đào tạo, chi phí xăng xe ô tô chuyên dùng, chi phí hoạt động… Tuy nhiên hầu hết các chi phí như tiền điện, tiền nước…đều chưa được tách riêng cho từng khoa, phòng mà sử dụng chung toàn đơn vị nên việc phân bổ các chi phí này rất phức tạp. Do đó tại đơn vị dường như ít xây dựng định mức chi phí sản xuất chung.
Bảng 3.8 Định mức cước điện thoại sử dụng trong tháng ĐVT: Đồng
STT Các khoa, phòng Định mức (cước
điện thoại/ tháng) 1 Phòng Giám đốc, Phó Giám đốc 300.000
2 Phòng Tài chính – Kế toán 300.000
3 Phòng Văn Thư 500.000
4 Các khoa phòng còn lại 200.000
(Nguồn: Phòng Tài chính- kế toán Trung tâm y tế huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn) Còn lại hầu hết các chi phí khác đều chưa có định mức mà dựa vào phát sinh thực tế để tính tỷ lệ cho năm sau.
Các định mức chi phí xây dựng cho hoạt động của tổng thể Trung tâm y tế không thể xây dựng được đến từng bệnh nhân hay từng khoa, phòng mà cho toàn bộ đơn vị vì mỗi bệnh nhân điều trị mỗi loại bệnh có tính chất phức tạp khác nhau. Chi phí đi kèm từng bệnh nhân không thể giống nhau như đối với chi phí hoạt động sản xuất sản phẩm được. Ví dụ như thuốc, hóa chất và VTYT trong khám và điều trị, các loại phẫu thuật, thủ thuật, thời gian nằm điều trị sẽ tùy thuộc vào diễn biến của từng người bệnh. Ngoài ra chức năng nhiệm vụ của từng khoa khác nhau nhưng lại có quan hệ hỗ trợ lẫn nhau trong chẩn đoán và điều trị.
Quy trình khám và chữa bệnh một bệnh nhân là bắt đầu đón tiếp và khám tại Khoa khám bệnh, tiếp theo là bệnh nhân được thực hiện kiểm tra cận lâm sàng trong các Khoa Xét nghiệm- CĐHA, thăm dò chức năng…theo chỉ định của bác sĩ. Kết quả được chuyển về bác sĩ khám Khoa Khám bệnh và được chỉ định điều trị ngoại trú hay nội trú tùy thuộc vào diễn biến bệnh của bệnh nhân. Nếu điều trị nội trú sẽ phát sinh thêm chi phí trong khoa điều trị như nhân lực, thuốc, ngày giường,.... Vì vậy nguồn thu của bệnh nhân cũng rất khó để tính cho từng khoa khám và điều trị được mà phải tính trong phạm vi là tổng thể toàn đơn vị.
* Thực trạng dự toán chi phí
Đối với dự toán chi hoạt động, từng khoa, phòng trong đơn vị thống kê nhu cầu sử dụng, mua sắm, sửa chữa của khoa, phòng cụ thể về chủng loại, số lượng và gửi lên bộ phận phụ trách quản lý từng lĩnh vực tập hợp. Bao gồm bộ phận quản lý: tài sản hành chính và dịch vụ do Phòng Tổ chức- Hành chính phụ trách; thuốc, vật y hóa chất, máy móc, trang thiết bị y tế do Khoa Dược-Trang thiết bị phụ trách; thiết bị công nghệ thông tin do Phòng Công nghệ thông tin (CNTT) phụ trách, đồ vải do Phòng Kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) phụ trách. Các bộ phận này khảo sát và tập hợp lên trình cấp cao hơn là Trưởng phòng phụ trách từng bộ phận xem xét. Nhà quản lý cấp cao hơn sẽ tổng hợp gửi lên Phòng TCKT phục vụ cho công tác lập dự toán chi.
Phòng Tổ chức xây dựng cơ cấu về nhân lực, các phụ cấp ngành gửi cho Phòng TCKT phục vụ cho công tác lập dự toán chi phí về nhân lực.
Phòng TCKT căn cứ vào dự toán nguồn thu, các dự trù của các bộ phận liên quan gửi lên, các chi phí phục vụ cho hoạt động của đơn vị trong năm trước lập dự toán chi trình lên cấp quản lý cao nhất là Ban Giám đốc.
Ban Giám đốc đưa ra cuộc họp có sự tham gia của Phòng TCKT để đưa ra bản dự toán hoàn chỉnh trình Giám đốc sẽ là nhà quản lý cấp cao nhất đưa ra quyết định.
Sơ đồ 3.3 Sơ đồ phương pháp lập dự toán chi phí tại đơn vị
(Nguồn: Tác giả tổng hợp)
Phòng TC-KT Phòng Tổ
chức - HC Phòng KHNV
Ban Giám đốc
Các Khoa, phòng
- Dự toán chi phí cho con người (thanh toán cá nhân)
Chi phí nhân công bao gồm tiền lương và các khoản trích theo lương của cán bộ nhân viên trong biên chế, hợp đồng trong chỉ tiêu biên chế, hợp đồng bệnh viện…
Mục Nội dung
6000 Tiền lương 6100 Phụ cấp lương 6250 Phúc lợi tập thể
6300 Các khoản đóng góp: bảo hiểm và kinh phí công đoàn 6400 Các khoản thanh toán khác cho cá nhân
Thuyết minh dự toán tiền lương (mục 6000); các khoản phụ cấp theo lương (mục 6100) bao gồm: phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên, phụ cấp độc hại, phụ cấp trách nhiệm, phụ cấp ưu đãi ngành, phụ cấp lâu năm); Các khoản đóng góp (mục 6300) cán bộ nhân viên trong biên chế, hợp đồng trong chỉ tiêu biên chế, hợp đồng bệnh viện… được dự tính theo quy định của Nhà nước.
- Về chi phí tiền lương, hàng năm kế toán tiền lương lập dự toán lên gửi Phòng Tài chính huyện, Phòng Tài chính huyện tổng hợp lại các đơn vị dự toán toàn huyện và trình lên Sở Tài chính, sau khi Sở Tài chính duyệt thì NSNN mới cấp về cho đơn vị.
Bảng 3.9 Dự toán chi phí quỹ tiền lương năm 2020-2021
(ĐVT: đồng)
Năm Năm 2020 Năm 2021
Dự toán 26.811.539.300 27.902.760.000 Số thực hiện 26.049.206.800 27.403.360.200 Số chênh lệch 762.322.500 499.399.500
(Nguồn: Phòng Tài chính- kế toán Trung tâm y tế huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn) Năm 2020, tổng dự toán chi phí quỹ tiền lương tại Trung tâm y tế
huyện Bình Gia được đơn vị xây dựng theo kế hoạch là 26.811.539.300 đồng.
Trong năm thực hiện chi phí theo thực tế phát sinh tại đơn vị là 26.049.206.800 đồng, như vậy xét về mặt giá trị tuyệt đối đơn vị đã tiết kiệm được chi phí quỹ tiền lương năm 2020 là 762.322.500 đồng. Phân tích tương tự với năm 2021, đơn vị đã tiết kiệm được số chi phí quỹ tiền lương là 499.399.500 đồng. Có sự chênh lệch lớn giữa số phát sinh thực tế và số dự toán là do trong năm đơn vị có viên chức nghỉ chế độ thai sản, ốm đau, không lương… Như vậy, công tác thực hiện chi phí quỹ tiền lương tại đơn vị thực hiện đảm bảo không vượt số dự toán theo kế hoạch đã đề ra.
Dự toán chi phí nhân công được xây dựng trên cơ sở tiền lương của năm trước đó. Cụ thể số dự toán chi tiền lương năm 2021 được xây dựng dựa vào bảng lương năm 2020 tại Phụ lục số 02. Biểu xây dựng dự toán quỹ tiền lương năm 2021.
Dự toán này giúp ban Giám đốc nắm bắt được các nguồn thu (thu từ ngân sách nhà nước) để có kế hoạch trong việc chi (chi tiền lương). Đồng thời dự toán được sự biến động nhân viên trong từng khoa phòng.
- Dự toán chi phí phụ cấp trực chuyên môn 24/24h (mục 6100, tiểu mục 6114):
Bảng 3.10 Dự toán chi phụ cấp thường trực 24/24h năm 2021
ĐVT: Đồng
STT Nội dung Ngày
thường Thứ 7,CN Ngày lễ Tổng cộng Thành tiền I Định mức nhân lực
cho 01 ngày trực
1 Lãnh đạo 1 1 1 2 Bác sĩ 2 5 6 3 Điều dưỡng 4 7 9 4 KTV xét nghiệm 1 1 1
STT Nội dung Ngày
thường Thứ 7,CN Ngày lễ Tổng cộng Thành tiền 5 Hộ sinh 1 1 2 6 Hộ lý 1 1 1
7 Kế toán 1 1
8 Bảo vệ 1 1 1 Cộng (I) 11 18 22
II
Định mức phụ cấp trực cho 01
người/ngày trực
90.000
117.000
162.000
III Hỗ trợ tiền ăn 01người/ngày trực
15.000
15.000
15.000 IV Số ngày trong năm 250 104 11
V Dự toán chi số tiền
trực trong năm 288.750.000 247.104.000 42.834.000 578.688.000 (Nguồn: Phòng Tài chính- kế toán Trung tâm y tế huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn) Bảng 3.11 Chi phí tiền phụ cấp trực tại Trung tâm y tế huyện Bình Gia
từ năm 2019-2021
ĐVT: Đồng
Năm Năm 2019 Năm 2020 Năm 2021
Số dự toán 577.170.000 577.170.000 578.688.000 Số thực hiện 577.170.000 571.918.700 578.688.000
Số chênh lệch 0 5.251.300 0
(Nguồn: Phòng Tài chính- kế toán Trung tâm y tế huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn) Qua bảng số liệu chi phí tiền phụ cấp trực tại Trung tâm y tế huyện Bình Gia ta thấy, từ năm 2019 đến năm 2021 chi phí thực tế phát sinh tiền phụ cấp trực cho cán bộ, viên chức tại đơn vị sát với số dự toán đảm bảo không vượt số dự toán kế hoạch đã đề ra.
- Dự toán Phụ cấp làm thêm giờ (mục 6100): Thực hiện theo Thông tư số 23/2015/TT-BLĐTBXH ngày 23/6/2015 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn thực hiện một số điều về tiền lương của Nghị định số 05/2015/NĐ-CP ngày 12/01/2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số nội dung của bộ luật lao động:
1. Người lao động làm thêm giờ được trả lương tính theo đơn giá tiền lương hoặc tiền lương theo công việc đang làm như sau:
Ngày thường = Mức lương tối thiểu x Hệ số x Số giờ x 150%
Ngày nghỉ = Mức lương tối thiểu x Hệ số x Số giờ x 200%
Ngày lễ, tết = Mức lương tối thiểu x Hệ số x Số giờ x 300%
2. Người lao động làm việc vào ban đêm, thì được trả thêm ít nhất bằng 30% tiền lương tính theo đơn giá tiền lương hoặc tiền lương theo công việc của ngày làm việc bình thường.
- Dự toán phụ cấp đặc thù ngành y tế: là phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật (mục 6100). Phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật được chi trả theo số người/ca, thanh toán thực tế nhưng không vượt quá quy định theo QĐ số 73/2011/QĐ - TTg ngày 28/12/2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc hướng dẫn chế độ phụ cấp đặc thù, đơn vị đã xây dựng mức chi trả Phụ cấp đặc thù ngành trong Quy chế chi tiêu nội bộ.
- Dự toán phụ cấp chế độ bồi dưỡng bằng hiện vật (mục 6400): Thực hiện theo thông tư liên tịch số 25/2013/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 18/10/2013 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế.
Căn cứ theo kết quả đo, kiểm tra môi trường lao động hàng năm, đơn vị đang được hưởng theo chỉ tiêu môi trường lao động ở mức 2 “Có ít nhất 01 yếu tố nguy hiểm, độc hại không đạt tiêu chuẩn vệ sinh cho phép”. Bồi dưỡng bằng hiện vật được tính theo định suất hàng ngày và có giá trị bằng tiền tương ứng là 10.000 đ/ngày.
Bảng 3.12 Dự toán chi phụ cấp chế độ bồi dưỡng bằng hiện vật năm 2021 ĐVT: Đồng
STT Nội dung
Dự toán chi phụ cấp chế độ bồi dưỡng hiện vật năm 2021 Số người
được hưởng
Mức hưởng
Số ngày được hưởng
trong năm
Thành tiền
1 Mức 2 123 10.000 250 307.500.000
2 Mức 2 18 10.000 104 18.720.000
3 Mức 2 22 10.000 11 2.420.000
Cộng 328.640.000
(Nguồn: Phòng Tài chính- kế toán Trung tâm y tế huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn) Bảng 3.13 Chi phí phụ cấp chế độ bồi dưỡng bằng hiện vật từ năm
2019-2021
ĐVT: Đồng
Năm Năm 2019 Năm 2020 Năm 2021
Số dự toán 301.300.000 328.600.000 328.640.000 Số thực hiện 298.255.500 327.711.500 328.530.000
Số chênh lệch 3.044.500 888.500 110.000
(Nguồn: Phòng Tài chính- kế toán Trung tâm y tế huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn) Qua bảng 3.13, ta thấy năm 2019 số dự toán chi phí phụ cấp chế độ bồi dưỡng bằng hiện vật là 301.300.000 đồng số thực hiện 298.255.500 đồng, số tiết kiệm được là 3.044.500 đồng. Năm 2020, số dự toán là 328.600.000 đồng số thực hiện 327.711.500 đồng, tiết kiệm được số chi phí là 888.500 đồng.
Tương tự với năm 2021, số dự toán chi phí là 328.640.000 đồng số thực hiện là 328.530.000, số tiết kiệm được 110.000 đồng. Như vậy, qua các năm từ 2019-2021, ta thấy số chênh lệch ngày càng bé cho thấy dự toán chi phí tại đơn vị được xây dựng ngày càng sát so với thực tế phát sinh.
- Dự toán chi phí nguyên vật liệu
Trước hết cần làm rõ trình tự xác định chi phí nguyên vật liệu như sau:
Căn cứ vào số lượng thuốc sử dụng trong năm, vào thời điểm cuối năm đó các khoa, phòng trong đơn vị lập dự trù danh mục thuốc, vật tư, hóa chất… cần thiết dùng cho năm sau nộp lên khoa Dược. Khoa Dược căn cứ vào dự trù của các khoa lập danh sách số lượng các mặt hàng thuốc, vật tư hóa chất trình lên Sở Y tế Lạng Sơn để mua sắm đấu thầu tập trung cho các đơn vị trực thuộc Sở y tế quản lý. Khi đã có kết quả đấu thầu thuốc tập trung bệnh viện tiến hành mua thuốc về điều trị cho các bệnh nhân theo kết quả trúng thầu với các đơn vị trúng thầu. Cuối năm, kế toán tổng hợp lại toàn bộ thuốc, vật tư dùng cho bệnh nhân để xác định chi phí của quý đó. Đồng thời căn cứ vào kết quả của kế toán, các khoa các phòng lại dự trù lên khoa Dược số lượng thuốc, vật tư cho năm sau.
Chi phí này chiếm tỷ trọng lớn nhất trong chi phí nghiệp vụ chuyên môn (khoảng 85%) và trong tổng chi phí thường xuyên (khoảng 65%), bao gồm nhiều khoản mục như chi phí về thuốc điều trị, dịch truyền, hóa chất, máu, vật tư y tế, vật tư tiêu hao, sinh phẩm, vật tư thay thế… dùng trong khám và điều trị bệnh cho bệnh nhân.
Ví dụ, mặt hàng thuốc Tatanol Trẻ em (viên nén) sau khi đã có kết quả đấu thầu thuốc tập trung của Sở Y tế Lạng Sơn (số liệu minh họa tại Phụ lục số 03. Danh mục thuốc trúng thầu năm 2020 tại Trung tâm y tế huyện Bình Gia), các khoa trực tiếp điều trị cho bệnh nhân sẽ lập dự trù thuốc lên Khoa Dược-TTB. Khoa Dược-TTB xem xét tính hợp lý của từng khoa, tập hợp lại về số lượng làm cơ sở nhập thuốc về kho.