CHƯƠNG 3. THỰC TRẠNG KẾ TOÁN QUẢN TRỊ CHI PHÍ TẠI
3.2. Thực trạng kế toán quản trị chi phí tại Trung tâm y tế huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn
3.2.3. Thực trạng xác định chi phí
Việc tính đúng, tính đủ chi phí trong giá thành dịch vụ khám chữa bệnh của đơn vị vẫn là một vấn đề lớn cần được giải quyết.
Ngày 14/2/2015 Chính phủ ban hành Nghị định số 16/2015/NĐ-CP quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp, quy định lộ trình: đến năm 2016 sẽ tính đúng chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp nhưng chưa tính chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định; đến năm 2018 sẽ tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý, chưa tính chi phí khấu hao tài sản cố định; đến năm 2020 tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản
lý và chi phí khấu hao tài sản cố định. Đây là chủ trương cải cách tài chính công, xã hội hóa trong lĩnh vực y tế, giảm dần việc cấp ngân sách trực tiếp cho các bệnh viện, chuyển sang hỗ trợ cho đối tượng thụ hưởng thông qua bảo hiểm y tế.
Giá dịch vụ y tế tính đúng, tính đủ phải bao gồm 07 yếu tố: Chi phí thuốc, vật tư trực tiếp; chi phí điện, nước, xử lý chất thải; chi phí duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện các dịch vụ; chi phí tiền lương, phụ cấp; chi phí sửa chữa lớn, khấu hao trang thiết bị; chi phí khấu hao nhà cửa; chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học. Tuy nhiên, giá dịch vụ khám chữa bệnh y tế đến hiện nay mới chỉ tính một phần các chi phí trực tiếp của 3/7 yếu tố (giá dịch vụ khám chữa bệnh chưa được tính đúng tính đủ), phần còn lại đang được nhà nước bao cấp cho hệ thống y tế công. Kế hoạch trên sẽ xóa tình trạng bao cấp ngược, cải cách tài chính công, xã hội hóa lĩnh vực y tế.
Theo lộ trình giá dịch vụ sự nghiệp công thì đến năm 2020 giá dịch vụ khám chữa bệnh tính đủ: (1) Chi phí trực tiếp, (2) Tiền lương, (3) Chi phí quản lý, (4) Chi phí khấu hao. Tuy nhiên, do ảnh hưởng tác động của dịch COVID-19, Chính phủ đã có chỉ đạo “Trước mắt chưa đặt vấn đề điều chỉnh tăng giá dịch vụ như điện, y tế, giáo dục và các dịch vụ khác…”.
Hiện nay, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện đồng hạng thực hiện theo thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y Tế “Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạnh trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp” và Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/07/2019 của Bộ Y tế về “Sửa đổi bổ sung một số điều của Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 11 năm của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc
và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp”. Cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
1. Các chi phí trực tiếp tính trong mức giá khám bệnh
a) Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, ga, gối, đệm, chiếu, văn phòng phẩm, găng tay, bông, băng, cồn, gạc, nước muối rửa và các vật tư tiêu hao khác phục vụ công tác khám bệnh;
b) Chi phí về điện; nước; nhiên liệu; xử lý chất thải sinh hoạt, chất thải y tế (rắn, lỏng); giặt, là, hấp, sấy, rửa, tiệt trùng đồ vải, dụng cụ thăm khám;
chi phí vệ sinh và bảo đảm vệ sinh môi trường; vật tư, hóa chất khử khuẩn, chống nhiễm khuẩn trong quá trình khám bệnh;
c) Chi phí duy tu, bảo dưỡng nhà cửa, trang thiết bị, mua sắm thay thế các tài sản, công cụ, dụng cụ như: điều hòa, máy tính, máy in, máy hút ẩm, quạt, bàn, ghế, giường, tủ, đèn chiếu sáng, các bộ dụng cụ, công cụ cần thiết khác trong quá trình khám bệnh.
2. Các chi phí trực tiếp tính trong giá dịch vụ ngày giường điều trị
Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, chăn, ga, gối, đệm, màn, chiếu; văn phòng phẩm; găng tay sử dụng trong thăm khám, tiêm, truyền, bông, băng, cồn, gạc, nước muối rửa và các vật tư tiêu hao khác phục vụ công tác chăm sóc và điều trị hằng ngày; điện cực, cáp điện tim, băng đo huyết áp, dây cáp SPO2 trong quá trình sử dụng máy theo dõi bệnh nhân đối với giường hồi sức cấp cứu, hồi sức tích cực.
Riêng chi phí về thuốc, máu, dịch truyền, một số vật tư y tế (ngoài các vật tư nêu trên); các loại bơm tiêm, kim tiêm, kim lấy thuốc dùng trong tiêm, truyền; dây truyền dịch, ống nối, dây nối bơm tiêm điện, máy truyền dịch dùng trong tiêm, truyền; khí ôxy, dây thở ôxy, mask thở ôxy (trừ các trường hợp người bệnh được chỉ định sử dụng dịch vụ thở máy) chưa tính trong cơ cấu giá tiền giường bệnh, được thanh toán theo thực tế sử dụng cho người bệnh.
3. Các chi phí trực tiếp tính trong giá dịch vụ kỹ thuật y tế
Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, ga, gối, đệm, chiếu, đồ vải; văn phòng phẩm; thuốc, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế sử dụng trong quá trình thực hiện các dịch vụ, kỹ thuật y tế;
4. Chi phí tiền lương tính trong giá khám bệnh, ngày giường bệnh và các dịch vụ kỹ thuật y tế, gồm:
a) Tiền lương ngạch bậc, chức vụ, các khoản phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ do Nhà nước quy định đối với đơn vị sự nghiệp công lập và mức lương cơ sở quy định tại Nghị định số 72/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2018 của Chính phủ quy định mức lương cơ sở đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang;
b) Phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật theo Quyết định số 73/2011/QĐ-TTg ngày 28 tháng 12 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc quy định một số chế độ phụ cấp đặc thù đối với công chức, viên chức, người lao động trong các cơ sở y tế công lập và chế độ phụ cấp chống dịch.
Sản phẩm dịch vụ của đơn vị là dịch vụ khám, điều trị, chăm sóc sức khỏe cho con người. Từng loại bệnh đối với từng người khác nhau thì phải điều trị khác nhau tùy thuộc vào tình hình sức khỏe, thể trạng, nội tiết,… của từng người. Trong phạm vi nghiên cứu ở đây chỉ xét những bệnh điều trị thường gặp, ít có tiên lượng diễn biến bệnh phức tạp hay phải điều trị nhiều khoa khác nhau. Chi phí cho một lượt điều trị bệnh bao gồm chi phí nguyên vật liệu (thuốc điều trị, hóa chất dịch truyền, vật tư y tế tiêu hao dùng trong quá trình điều trị…), chi phí nhân công (bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý…trực tiếp khám và điều trị), chi phí sản xuất chung (tiền điện, tiền nước, khấu hao máy móc thiết bị dùng để làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh…). Tuy nhiên tại Trung tâm y tế huyện Bình Gia thì chi phí nguyên vật liệu được xác định cho một lượt điều trị. Các chi phí khác thường được tập hợp vào mỗi tháng và tính chung cho toàn khoa hoặc toàn đơn vị vì các chi phí này phân bổ phức tạp, chưa được xây dựng tách biệt riêng.
- Ví dụ các chi phí nguyên vật liệu cho một lượt phẫu thuật nội soi ruột thừa đơn thuần bao gồm:
Bảng 3.15 Chi phí Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa đơn thuần ĐVT: Đồng
TT NỘI DUNG DOANH THU CHI PHÍ
1 Giá dịch vụ kỹ thuật 2.564.000
2 Ngày giường 1.394.400
3 Xét nghiệm 532.500
4 Chẩn đoán hình ảnh
5 Điện tim thường 32.800
6 Siêu âm 43.900
7 Thuốc 238.944 238.944
8 Vật tư y tế 21.516 21.516
9 Hao phí vật tư 472.408
Tồng tiền 4.567.600 1.022.868
(Nguồn: Tác giả tổng hợp) Thống kê trên cho thấy chênh lệch doanh thu và chi phí là khá lớn. Đó là do: thứ nhất trong phần chi phí chỉ có chi phí nguyên vật liệu, chưa tính đến chi phí nhân công (tiền lương, phụ cấp phẫu thuật…) và chi phí sản xuất chung (chi phí điện, nước, khấu hao tài sản cố định, chi phí sữa chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu …). Thứ hai: chi phí nguyên vật liệu chưa tính đủ các chi phí phát sinh khi làm xét nghiệm hao phí hóa chất, vật tư y tế tiêu hao, khấu hao thiết bị làm xét nghiệm…).
Phần chênh lệch chủ yếu là chênh lệch của yếu tố giá dịch vụ kỹ thuật, ngoài ra còn có thêm chênh lệch do yếu tố xét nghiệm và yếu tố ngày giường.
Yếu tố thuốc- dịch truyền không có chênh lệch (do khi xuất thuốc điều trị cho bệnh nhân đúng bằng giá nhập vào – là giá được quy định cụ thể).
Do giá các yếu tố trên không thay đổi được nên các báo cáo đều xây
dựng trên cơ sở thay đổi về lượng. Khi lượt điều trị tăng thì chi phí thuốc, vật tư, ngày giường, phụ cấp phẫu thuật đều tăng theo. Tuy nhiên các chi phí như tiền lương, chi phí sản xuất chung và các chi phí khấu hao máy móc thiết bị làm xét nghiệm gần như là là chi phí cố định.