(Nguồn: Tarek OP và cộng sự, 2021)57
Các phương pháp như chụp cắt lớp vi tinh, cộng hưởng từ tuy có độ nhậy cao hơn nhưng chi phí giá thành cao, thời gian thực hiện kỹ thuật kéo dài, khó
thực hiện để sàng lọc và phát hiện trên cộng đồng. Do đó cho đến hiện tại, để chẩn đốn GTĐS do loãng xương chủ yếu dựa vào phương pháp phổ biến và kinh điển nhất là chụp phim X quang thường quy, tiêu chuẩn và đọc kết quả bằng hai phương pháp định lượng và bán định lượng. Trong đó phương pháp định lượng được ưu tiên lựa chọn do lượng hoá cụ thể mức độ biến dạng của đốt sống.
1.2.5. Điều trị gãy thân đốt sống do loãng xương
1.2.5.1. Điều trị nội khoa2
* Chỉ định: Điều trị nội khoa cho GTĐS do loãng xương là lựa chọn đầu tiên
trong vòng 3 tháng đầu đối với những trường hợp GTĐS đơn thuần, khơng có chèn ép thần kinh, cũng như khơng có tổn thương thần kinh phối hợp.
* Mục tiêu điều trị nội khoa của GTĐS do loãng xương
+ Giảm đau, vận động sớm, giữ gìn độ vững của cột sống
+ Điều trị loãng xương, ngăn chặn biến chứng thần kinh muộn cũng như giảm nguy cơ gãy thân đốt sống tiếp theo
- Trong giai đoạn đầu, người bệnh được cho uống thuốc giảm đau và đeo áo nẹp cột sống. Khuyến cáo hạn chế vận động hoặc nghỉ ngơi tại giường hoặc tự cân đối.
*Điều trị loãng xương
- Lựa chọn thuốc điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
+ Nhóm bisphophonate là nhóm thuốc được khuyến cáo lựa chọn hàng đầu (first –line therapy) cho điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh dựa trên những bằng chứng từ những thử nghiệm lâm sàng mù đơi có đối chứng (RCTs – randomized control trials). Trong nhóm này, alendronate, risedronate được khuyến cáo nhiều nhất, đây là những thuốc dùng đường uống. Ngồi ra, cịn có zoledronic acid là thuốc thuộc nhóm bisphosphonate dùng đường tĩnh mạch.
+ Nhóm SERM (raloxifen) là nhóm thuốc lựa chọn thứ 2 trong điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh. Ưu tiên sử dụng ở những đối tượng mãn kinh sớm, giảm mật độ xương, có triệu chứng tiền mãn kinh kèm theo, và ở những người khơng dung nạp với nhóm bisphosphonate.
+ PTH 1-34 (Teriparatide) không phải là thuốc được khuyến cáo sử dụng đầu tiên. Đây là thuốc được khuyến cáo sử dụng tốt nhất ở những phụ nữ mãn kinh có lỗng xương nặng, nguy cơ gãy xương cao. Tiêm dưới da với liều cách quãng 6 tháng/ 1 lần.
+ Calcitonin khơng được lựa chọn là thuốc điều trị lỗng xương hàng đầu. Hiện nay nhóm thuốc này được chỉ định hạn chế, ưu tiên sử dụng những đối tượng lỗng xương có gãy xương mới vì đặc tính giảm đau phối hợp.
+ Strontium ranelate là nhóm thuốc điều trị lỗng xương mới có hai tác dụng trên chu chuyển xương là tăng tạo xương và ức chế hủy xương. Thuốc đã được FDA công nhận là thuốc điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh.
+ Vấn đề phối hợp thuốc: hiện nay khơng có khuyến cáo sử dụng phối hợp hai loại nhóm thuốc điều trị lỗng xương cho người bệnh cùng một thời điểm ví dụ: bisphonate với raloxifen, hoặc với PTH…, nhiều bằng chứng cho thấy khi kết hợp hai nhóm thuốc thì tác dụng cải thiện mật độ xương khơng khác biệt so với dùng đơn độc một nhóm, thậm chí khi kết hợp bisphosphonate với PTH sẽ làm giảm tác dụng của PTH và bisposphonate.58
- Lựa chọn thuốc điều trị phối hợp: Canxi và vitamin D Áp dụng cho tất cả các đối tượng phụ nữ mãn kinh
Liều theo khuyến cáo của Hội loãng xương quốc gia Hoa Kỳ (NOF): Nhu cầu ở phụ nữ mãn kinh canxi là 1200mg/ ngày, vitamin D 800-1000 UI/ngày.
1.2.5.2 Điều trị ngoại khoa2
Chỉ định: Phẫu thuật cho người bệnh GTĐS do LX được chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại, đặc biệt vùng bản lề ngực – thắt lưng (T12- L2), vỡ
có mảnh xương chèn ép thần kinh gây biểu hiện trên lâm sàng. GTĐS nặng trên 60% chiều cao, gãy không liền (hoại tử do thiếu máu cục bộ trong xương đốt sống), gù cột sống tiến triển theo thời gian theo dõi.
Hiện nay có hai kỹ thuật được thực hiện thường quy cho các người bệnh GTĐS có chỉ định can thiệp ngoại khoa : phẫu thuật cố định cho cột sống bị lỗng xương bằng nẹp vít và tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng có bóng.
1.3. Đa hình các gen MTHFR, FTO và LRP5 liên quan đến gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
1.3.1. Tình hình nghiên cứu chung về đa hình gen liên quan đến loãng xương và gãy thân đốt sống do lỗng xương
Tìm ra các yếu tố nguy cơ theo cá thể hoá là xu hướng hiện nay và là yếu tố quyết định cho việc can thiệp sớm nhằm giảm nguy cơ gãy xương do loãng xương. Gen là yếu tố nguy cơ không thay đổi được nhưng có khả năng can thiệp được. Gen khơng những ảnh hưởng đến khối lượng xương đỉnh mà còn tham gia vào các giai đoạn trong chu chuyển xương.
Các nghiên cứu về gen liên quan đến loãng xương và gãy xương do loãng xương trước đây tập trung chủ yếu vào các gen ứng viên (candidate gen), có cơ chế tác động đến các con đường sinh hoá, dược lý và sinh lý học của chu chuyển xương bao gồm quá trình tạo xương và huỷ xương. Phần lớn những đa hình đơn nucleotid – SNP liên quan đến những rối loạn này đã được chỉ ra trong
nhiều nghiên cứu với những giá trị p khác nhau, và có sự khác biệt giữa các chủng tộc.
Về mặt di truyền học, đa hình (polymorphism) là sự xuất hiện của hai hoặc nhiều hình thái hoặc kiểu hình khác nhau rõ ràng trong quần thể của một lồi, khơng dạng nào ưu thế hơn hẳn để có thể hồn tồn thay đổi các dạng khác. Đối với phạm vi của gen, đa hình là khi có hai hoặc nhiều khả năng xuất hiện của một tính trạng trên gen. Trong đó, đa hình đơn nucleotide (single-nucleotide
polymorphism, SNP) là sự thay thế của một nucleotide đơn tại một vị trí cụ thể trong bộ gen có trong một quần thể. Thông qua các nghiên cứu tương quan nhiễm sắc thể Genome – Wide Associtation studies (GWAS) giúp cho các nhà khoa học phát hiện được thêm nhiều SNP mới có liên quan đến mật độ xương và gãy xương.
Năm 2009, trong nghiên cứu liên quan đến 19 000 cá thể, tác giả Richards et al. phân tích 36 000 đa hình đơn nucleotide (SNPs) trong 150 gen ứng cử viên thấy 9 gen (ESR1, LRP4, ITGA1, LRP5, SOST, SPP1, TNFRSF11A,
TNFRSF11B và TNFSF11) có bằng chứng mạnh mẽ về sự liên kết với BMD ở
cả cổ xương đùi hoặc cột sống thắt lưng, trong đó 4 gen (SPP1, SOST, LRP5,
TNFRSF11A ) có liên quan đến nguy cơ gãy xương, là yếu tố độc lập không
phụ thuộc vào BMD.59
Năm 2012, Estrada và cộng sự tiến hành một nghiên cứu cộng gộp 17 nghiên cứu GWAS: tìm mối liên quan giữa nguy cơ gãy xương do loãng xương ở 31.106 cá nhân có tiền sử gãy xương đối chứng với 102.444 người ở nhóm chứng tại Châu Âu và Đông Á. Qua nghiên cứu này phát hiện thêm 32 gen mới có ảnh hưởng với sự thay đổi MĐX. Trong đó, 6 gen liên quan đến gãy xương do loãng xương là: C18orf19, SLC25A13, LRP5, MEP, SPTBN1, DKK1.36
Năm 2017 Kemp JP và cộng sự cơng bố 203 gen có liên quan đến lỗng xương, trong đó có 14 gen liên quan chặt chẽ với nguy cơ gãy xương do lỗng xương (p<5x10-4).3
Đến nay có hơn 20 nghiên cứu tồn hệ gen được cơng bố và nghiên cứu toàn hệ gen lớn nhất cho đến năm 2019 là của Morris và cộng sự trong đó xác định được 518 gen ảnh hưởng đến mật độ xương và 14 gen liên quan đến nguy cơ gãy xương.4
Tại Việt Nam các nghiên cứu về gen liên quan đến loãng xương và nguy cơ gãy xương do loãng xương mới chỉ tập trung ở hai thành phố lớn là Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh:
Năm 2015, tác giả Hồ Phạm Thục Lan phân tích 29 gen ở 564 đối tượng trên 18 tuổi tại khu vực miền Nam thấy có 3 SNP liên quan đến mật độ xương (SN7 rs2016266, ZBTB40 rs7543680, và MBL2/DKK1 rs1373004).60
Năm 2015, Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự phân tích một số gen liên quan đến lỗng xương và nguy cơ gãy xương do loãng xương trên 800 đối tượng nam và nữ sau mãn kinh. Đề tài này của chúng tôi đang thực hiện là một phần trong nghiên cứu này, tập trung phân tích về gen liên quan đến gãy thân đốt sống do lỗng xương ở nhóm phụ nữ sau mãn kinh. Đây cũng là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện trên nhóm đối tượng này.
1.3.2. Đa hình các gen MTHFR, FTO và LRP5 liên quan đến gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh sống do lỗng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
Có rất nhiều gen khác nhau có ảnh hưởng đến MĐX cũng như tăng nguy cơ gãy xương ở phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ sau mãn kinh. Tuy nhiên trong khuôn khổ nghiên cứu này chúng tơi tập trung phân tích 3 điểm gen MTHFR rs1801133, FTO rs11211980 và LRP5 rs41494349 liên quan đến gãy thân đốt
sống do lỗng xương vì có cơ chế bệnh sinh tương đối rõ ràng. Đồng thời nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới đã thấy có mối liên quan giữa những điểm gen này với gãy xương do loãng xương, tuy nhiên kết quả không đồng nhất giữa các chủng tộc. Hơn nữa, khi phân tích 3 điểm gen này ở cỡ mẫu nhỏ hơn, bước đầu chúng tơi thấy kết quả có liên quan đến GTĐS do lỗng xương.
1.3.3. Tổng quan về gen Methylene Tetrahydrofolate Reductase (MTHFR)
1.3.3.1. Vị trí và cấu trúc của gen MTHFR
MTHFR là một gen quy định protein enzym. Các bệnh liên quan đến MTHFR bao gồm: bệnh tim mạch, dị tật ống thần kinh, bệnh tâm thần, ung thư
đại tràng, đái tháo đường và nguy cơ gãy xương. Hoạt động của gen liên quan đến nồng độ homocystein máu, đặc biệt là nồng độ folate huyết thanh.
Vị trí của gen được kí hiệu là 1p36.3 có nghĩa là gen nằm trên nhiễm sắc thể số 1 trong bộ gen người, nhánh ngắn. Gen MTHFR bắt đầu từ cặp base 1944 từ đầu p và kết thúc ở cặp base 27374. Tổng cộng có 25431 cặp base. Gen
MTHFR bao gồm 11 exon và 11 intron.