Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.4. Tiêu chí đánh giá
2.3.4.1. Tiêu chí đánh giá các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tình trạng trước điều trị
- Tuổi: chia làm 3 nhóm : < 40 tuổi; 41-60 tuổi và > 60 tuổi. - Giới: Nam và nữ.
- Lý do đến khám
- Tiền sử bản thân: bệnh tại mắt đã từng mắc (có/khơng), bệnh tồn thân đã mắc (Đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý khác), sử dụng thuốc.
- Tiền sử gia đình: có người bị bệnh glơcơm hay khơng.
- Phân loại mức độ thị lực của người bệnh theo các mức độ sau - theo bảng phân loại mức độ tổn thương thị lực của Tổ chức Y tế Thế giới (2006) :
o Thị lực dưới 20/400 (loại khỏi nghiên cứu)
o Thị lực từ 20/400 đến dưới 20/160
o Thị lực từ 20/160 đến dưới 20/60
o Thị lực từ 20/60 trở lên
Quy đổi từ thị lực Snellen sang thị lực LogMar để tính thị lực trung bình của từng nhóm nghiên cứu và so sánh giữa hai nhóm.
- Phân loại nhãn áp nền: dưới 21 mmHg, từ 21 – 30 mmHg, trên 30 mmHg.
- Soi góc tiền phịng : độ mở của góc tiền phịng được đánh giá theo phân loại của Shaffer (đo góc giữa mống mắt và vùng bè) với các mức độ sau:5
Phân loại Độ mở góc Độ rộng góc Cấu trúc góc nhìn được
Độ 4 Mở rộng 45-35° Thấy tồn bộ chi tiết của góc tới dải thể mi Độ 3 Mở 35-20° Thấy chi tiết góc tới cựa củng mạc,
không thấy dải thể mi
dải thể mi và cựa củng mạc Độ 1 Rất hẹp <10° Chỉ thấy vòng Schwalbe Độ 0 Đóng 0° Khơng thấy cấu trúc góc
Nghiên cứu này chỉ thực hiện trên những người bệnh có góc mở từ độ 3 trở lên.
- Đánh giá tình trạng sắc tố góc tiền phịng theo phân loại của Scheie :81
Độ 0: khơng có sắc tố
Độ I: có ít sắc tố ở vùng bè sau
Độ II: lắng đọng sắc tố mức độ nhẹ chỉ ở vùng bè sau
Độ III: lắng đọng sắc tố mức độ trung bình chủ yếu ở vùng bè sau và ít ở vùng bè trước
Độ IV: lắng đọng sắc tố nhiều ở tồn bộ vùng bè, lên tận vịng Schwalbe.
Hình 2.3. Các mức độ sắc tố của góc tiền phịng theo phân loại của Scheie
Nguồn: Scheie (1957)81
- Soi đáy mắt đánh giá tình trạng đĩa thị về: kích thước, màu sắc, mức độ lõm đĩa, viền thần kinh thị giác và tình trạng mạch máu võng mạc.
- Kết quả thị trường : mức độ tổn thương thị trường ngoại vi được đánh giá theo các mức độ sau:5 Giai đoạn Độ lệch trung bình
Tiêu chuẩn kèm theo
(phải có 1 trong các tiêu chuẩn sau)
0 Khơng có tổn thương hoặc tổn thương rất nhỏ Không gặp bất kỳ tiêu chuẩn nào của giai đoạn 1
1 ≥ -6 dB • Cụm ít nhất 3 điểm cạnh nhau ≤ 5%, trong đó có 01 điểm ≤ 1% (khơng sát rìa trên thang độ lệch khu trú).
• Độ lệch khu trú <5%
• Test nửa thị trường Glơcơm ngồi giới hạn bình thường 2 -6.01 đến
-12.00 dB
Số điểm dưới 5% chiếm từ 25% đến 50%; số điểm dưới 1% chiếm từ 15% đến 25% (trên thang độ lệch hiệu chỉnh)
Ít nhất 1 điểm trong vùng 5 độ dưới 15 dB nhưng khơng có điểm nào = 0 dB
Chỉ có 1 bán phần thị trường có 1 điểm < 15 dB 3 -12.01 dB đến
-20.00 dB
Số điểm dưới 5% chiếm từ 50% đến 75%; số điểm dưới 1% chiếm từ 25% đến 50%
Có điểm dưới 0 dB trong vùng 5 độ
Cả 2 bán phần thị trường có điểm < 15 dB trong vòng 5 độ trung tâm
4 -20.00 dB Số điểm dưới 5% chiếm từ 75%; số điểm dưới 1% chiếm từ 50%
50% số điểm trong vịng 5 độ dưới 0dB
dưới15 dB
5 Khơng làm được thị trường do khơng cịn thị lực trung tâm
- Chụp cắt lớp quang học đầu thị thần kinh : đánh giá mức độ lõm đĩa qua chỉ số C/D trên OCT. Chỉ số C/D được phân loại theo 3 nhóm: C/D dưới 3/10; C/D từ 4/10 đến dưới 7/10 và C/D ≥ 7/10.
- Đánh giá giai đoạn tổn thương glôcôm dựa theo phân loại giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn của Hội nghị Nhãn áp đích Canada với 4 giai đoạn: sơ phát (nhãn áp cao đơn thuần), nhẹ, trung bình và nặng.82
Giai đoạn bệnh Đầu thị thần kinh Tổn thương trên thị trường
Ám điểm trung tâm (10°) trên thị trường
Sơ phát (Nhãn áp
cao đơn thuần) Bình thường Khơng đáng kể Khơng Glơcơm góc mở ngun phát giai đoạn nhẹ Tổn thương kiểu glơcơm >-6 dB Khơng Glơcơm góc mở nguyên phát giai đoạn trung
bình Tổn thương kiểu glơcơm -6 dB< và >-12 dB Có ít nhất 1 điểm trung tâm dưới 15 dB
nhưng khơng có <0 dB và chỉ có 1 nửa thị trường có điểm trung tâm dưới 15 dB
Glơcơm góc mở nguyên phát giai đoạn nặng Tổn thương kiểu glôcôm <-12 dB Bất kỳ điểm nào trong 5° trung tâm <0
dB, cả 2 nửa thị trường đều có các
trong 5° trung tâm - Khám toàn thân và đánh giá thể trạng chung của người bệnh.
2.3.4.2. Các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị
Để nhận định kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành đánh giá các thay đổi về chức năng, thực thể và kết quả chung của điều trị.
❖ Kết quả về chức năng
• Đánh giá sự biến đổi của thị lực : chúng tôi xác định thị lực thay đổi (tăng, giảm hay giữ nguyên) so với trước điều trị như sau:
- Thị lực dưới 20/160 : bất kỳ một sự biến đổi nào của thị lực đều được ghi nhận.
- Thị lực từ 20/160 trở lên : biến đổi ít nhất 2 hàng theo bảng thị lực Snellen thì mới được coi là có ý nghĩa.
• Kết quả hạ nhãn áp:
- Đánh giá sự thay đổi về nhãn áp trung bình và giá trị nhãn áp hạ được tại các thời điểm theo dõi. So sánh giá trị nhãn áp hạ được theo các giai đoạn bệnh.
- Hạ được từ 20% so với nhãn áp nền được coi là có đáp ứng hạ nhãn áp. Đánh giá tỷ lệ mắt hạ được nhãn áp trên 30%, từ 20-30% và dưới 20%.
• Kết quả thị trường: phân loại mức độ tiến triển trên thị trường qua thay đổi của chỉ số MD và phân thành 6 mức theo phân loại được sử dụng trong các nghiên cứu về đánh giá sự thay đổi của thị trường trên các cỡ mẫu lớn trong cộng đồng : 83,84
- Tiến triển nhanh: thay đổi < -1 dB/năm)
- Tiến triển trung bình: -1 dB/năm ≤ thay đổi < -0,5 dB/năm - Tiến triển chậm: -0,5 dB/năm ≤ thay đổi < 0 dB/năm
- Cải thiện chậm: 0 ≤ thay đổi < 0,5 dB/năm
- Cải thiện trung bình: 0,5 dB/năm ≤ thay đổi < 1 dB/năm - Cải thiện nhanh: thay đổi ≥ 1 dB/năm
❖ Kết quả thực thể
• Kết quả về sự biến đổi của tình trạng lõm teo đĩa thị giác được biểu hiện bằng chỉ số C/D trên OCT không thay đổi ; C/D thay đổi ít nhất 1/10.
Đánh giá các biến chứng: phát hiện các biến chứng xảy ra trong và sau laser (giai đoạn sớm và giai đoạn muộn) như phù giác mạc, phản ứng viêm ở tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào… Phân loại các biến chứng và tác dụng phụ gặp phải của cả hai nhóm theo hai mức độ : nặng và nhẹ. Những biến chứng có thể tự khỏi mà khơng cần điều trị và không để lại hậu quả gì được coi là biến chứng nhẹ. Những biến chứng cần điều trị hoặc có thể đe dọa thị lực được coi là biến chứng nặng.
❖ Yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của nhóm tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
• Thơng tin về điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser : Năng lượng sử dụng, số nốt laser.
❖ Đánh giá kết quả chung của điều trị:
• Điều trị bổ sung : số mắt phải điều trị bổ sung thêm thuốc hạ nhãn áp hoặc phẫu thuật. Trung bình số thuốc sử dụng bổ sung.
• Kết quả thành công của điều trị như sau:
- Thành cơng hồn tồn : khi có đủ tất cả các điều kiện sau :
▪ Nhãn áp điều chỉnh dưới 21 mmHg không cần thêm thuốc hạ nhãn áp. ▪ Chức năng thị giác (thị lực, thị trường) ổn định hoặc tăng.
▪ Khơng có biến chứng hoặc biến chứng thoảng qua, tự khỏi không để lại di chứng.
- Thành cơng khơng hồn tồn : khi có một trong các yếu tố sau : ▪ Nhãn áp điều chỉnh dưới 21mmHg với thuốc tra hạ nhãn áp.
▪ Thị lực giảm nhẹ (với thị lực ≤ 20/160 giảm không quá 2 hàng với thị lực > 20/160 giảm từ 3 đến 4 hàng)
▪ Có biến chứng nhẹ cần điều trị nhưng khơng gây ảnh hưởng về cơ năng cũng như chức năng thị giác.
Đồng thời phải đảm bảo đủ các điều kiện sau : ▪ Thị trường ổn định hoặc tăng.
▪ Lõm đĩa không rộng thêm.
- Thất bại: khi có một trong các yếu tố sau :
▪ Nhãn áp trên 21 mmHg với 4 loại thuốc tra hạ nhãn áp.
▪ Chức năng thị giác giảm (thị trường thu hẹp, thị lực giảm nhiều còn dưới 20/400).
▪ Lõm đĩa tiến triển rộng thêm.
▪ Có biến chứng gây ảnh hưởng nhiều đến chức năng thị giác và sinh hoạt của người bệnh.
❖ Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
• Các yếu tố liên quan đến kết quả hạ nhãn áp • Các yếu tố liên quan đến đáp ứng hạ nhãn áp