điều trị
Thời điểm
Trung bình giá trị NA hạ được (mmHg)
P Sơ phát (n=1) Nhẹ (n=20) Trung bình (n=13) Nặng (n=8) 1 giờ 0 -1,50 ± 2,74 -0,69 ± 2,66 0,38 ± 2,72 0,342 1 tháng 10 8,50 ± 2,14 7,23 ± 2,42 10,50 ± 3,42 0,089 2 tháng 11 8,70 ± 3,71 9,31 ± 1,97 9,50 ± 3,89 0,720 3 tháng 5 9,15 ± 3,95 8,85 ± 2,19 10,00 ± 3,25 0,438 6 tháng 10 9,50 ± 3,87 7,77 ± 2,17 10,63 ± 3,70 0,296 9 tháng 7 8,65 ± 3,41 9,23 ± 2,35 10,38 ± 2,62 0,446 12 tháng 8 9,15 ± 3,65 9,00 ± 2,74 9,88 ± 2,47 0,789 15 tháng 9 9,00 ± 3,80 9,46 ± 2,26 10,38 ± 2,2 0,708 18 tháng 8 9,20 ± 4,15 8,62 ± 2,10 10,00 ± 2,14 0,726 Xét trên tất cả các mắt của nhóm can thiệp, khơng có sự khác biệt về trung bình giá trị tuyệt đối nhãn áp hạ được giữa các giai đoạn bệnh tại tất cả các thời điểm theo dõi.
Xét riêng trên 27 mắt có kết quả điều trị thành cơng (hạ được nhãn áp mà không cần bổ sung thêm thuốc tra), chúng tôi đánh giá kết quả hạ nhãn áp tại thời điểm 18 tháng theo giai đoạn bệnh
Bảng 3.28. Kết quả hạ nhãn áp của nhóm điều trị thành cơng Nhãn áp (TB ± SD) Giai đoạn bệnh p Giai đoạn I (n=1) Giai đoạn II (n=12) Giai đoạn III (n=9) Giai đoạn IV (n=5) Trước điều trị 28 27,5 ± 3,4 27,1 ± 2,3 29,2 ± 2,7 0,724 18 tháng 20 19,1 ± 1,2 19,1 ± 0,9 18,8 ± 1,1 0,659 Giá trị NATB hạ được lúc 18 tháng 8 8,4 ± 4,5 8,0 ± 2,2 10,4 ± 2,6 0,548 Trong 27 mắt có kết quả điều trị thành cơng hồn tồn, khơng có sự khác biệt về nhãn áp trung bình hay giá trị nhãn áp hạ được lúc 18 tháng giữa các nhóm giai đoạn bệnh khác nhau với p>0,05.
Mơ hình hồi quy tuyến tính cho thấy khơng có sự liên quan giữa một số đặc điểm trước điều trị của các mắt nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới, mức độ sắc tố góc tiền phịng và tổng năng lượng laser sử dụng trong điều trị, giai đoạn bệnh trước điều trị với giá trị nhãn áp hạ được tại thời điểm 2 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng.
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng hạ nhãn áp
Sau điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser, những mắt có nhãn áp hạ được từ 20% lúc 18 tháng được coi là có đáp ứng hạ nhãn áp. Chúng tơi đánh giá sự ảnh hưởng của các yếu tố : tuổi, giới, mức độ sắc tố vùng bè, giai đoạn bệnh trước điều trị, tổng năng lượng laser đến đáp ứng hạ nhãn áp.
Bảng 3.29. Phân tích đơn biến Yếu tố OR SE Z P>z 95% CI Yếu tố OR SE Z P>z 95% CI Tuổi 1.06 0.04 1.34 0.18 0.98 1.14 Giới (nữ) 1.11 1.17 0.10 0.92 0.14 8.72 Sắc tố góc TP 3.44 4.49 0.95 0.34 0.27 44.32 Tổng năng lượng SLT 1.05 0.06 0.80 0.42 0.94 1.17 Giai đoạn bệnh 5.56 6.17 1.55 0.12 0.63 48.97 Mơ hình hồi quy đơn biến cho kết quả khơng có yếu tố nào trong các yếu tố đánh giá trên có ảnh hưởng đến đáp ứng hạ nhãn áp sau điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser với p đều lớn hơn 0,05.
3.3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả chung của điều trị
3.3.3.1. Liên quan của giai đoạn bệnh trước điều trị đến kết quả chung của điều trị
Bảng 3.30. Kết quả chung của điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser theo giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh trước điều trị Không thành công Thành cơng khơng hồn tồn Thành cơng hồn tồn Tổng P N % N % n % N % 0,88 Sơ phát 0 0 0 0 1 3,7 1 2,4 Nhẹ 5 71,4 3 37,5 12 44,4 20 47,6 Trung bình 1 14,3 3 37,5 9 33,3 13 31 Nặng 1 14,3 2 25 5 18,5 8 19 Tổng 7 100 8 100 27 100 42 100
18 tháng sau khi điều trị laser, khơng có sự khác biệt về kết quả điều trị chung (thành công, thành cơng khơng hồn tồn, khơng thành cơng) giữa các mắt ở các giai đoạn bệnh khác nhau trước điều trị với p > 0,05.
3.3.3.2. Liên quan của các yếu tố khác đến kết quả chung của điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
Chúng tôi đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm trước điều trị của mỗi mắt với kết quả thành cơng cuối cùng để xem có yếu tố nào có thể giúp tiên lượng thành cơng của điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser hay không. Các yếu tố được đánh giá là: Nhãn áp nền, Tuổi, Giới, Mức độ sắc tố của tiền phòng, Tổng năng lượng laser, Nhãn áp thời điểm 2 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Biến phụ thuộc là hai nhóm: thành cơng (bao gồm các mắt thành cơng và thành cơng khơng hồn tồn) và thất bại.
Bảng 3.31. Phân tích đơn biến
Yếu tố OR SE Z P>z 95% CI
Nhãn áp nền 1,08 0,17 0,49 0,62 0,79 1,48
Tuổi 0,95 0,04 -1,12 0,26 0,88 1,04
Giới (nữ) 1,58 1,32 0,55 0,58 0,31 8,15
Sắc tố góc TP 1,58 1,32 0,55 0,58 0,31 8,15 Năng lượng Laser 4111 203028 2 0,09 0,25 66600000
Nhãn áp 2 tháng 0,68 0,16 -1,64 0,10 0,43 1,08 Nhãn áp 6 tháng 0,93 0,17 -0,40 0,69 0,65 1,33 Nhãn áp 12 tháng 0,72 0,28 -0,86 0,39 0,34 1,53 Tổng năng lượng SLT 1,09 0,06 1,75 0,08 0,99 1,21 Nhãn áp lúc 2 tháng (p<0.01) là đồng biến sau điều trị đạt p<0,1 trong phân tích đơn biến.
Bảng 3.32. Phân tích đa biến Yếu tố OR SE Z P>z 95% CI Yếu tố OR SE Z P>z 95% CI Tuổi 0,86 0,07 -1,90 0,06 0,73 1,00 Nhãn áp 12 tháng 0,39 0,24 -1,55 0,12 0,12 1,28 Sắc tố góc tiền phịng 0,11 0,13 -1,90 0,06 0,01 1,07 Nhãn áp 2 tháng 0,23 0,15 -2,21 0,03 0,06 0,85
Hằng số 3,87E+17 8.23E+18 1,91 0,06 0,32 4,75E+35 Mơ hình hồi quy đa biến với độ giải thích mơ hình R bình phương = 48,2% (P=0,011) cho thấy nhãn áp tại thời điểm 2 tháng sau can thiệp có mối liên quan có ý nghĩa thống kê tới kết quả điều trị thành công của người bệnh trong nhóm can thiệp với OR = 0,23 và giá trị P tương ứng là 0,03. Tại thời điểm 2 tháng sau can thiệp, khi nhãn áp tăng lên 1 mmHg thì xác suất điều trị thành cơng của người bệnh giảm đi 4,3 (=1/0,23) lần. Trong nghiên cứu chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê của các yếu tố tuổi, sắc tố góc tiền phòng và nhãn áp 12 tháng tới kết quả điều trị thành công của người bệnh trong nhóm can thiệp.
Chương 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
Tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser ngày càng trở thành một lựa chọn phổ biến trong điều trị glơcơm góc mở ngun phát. Tuy nhiên phương pháp này thường chỉ được chọn là điều trị thứ hai sau khi điều trị thuốc thất bại. Nghiên cứu này của chúng tơi với mục đích đánh giá hiệu quả của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser khi được chọn là điều trị đầu tay trên những mắt glơcơm góc mở chưa từng điều trị so với thuốc tra hạ nhãn áp thuộc nhóm prostaglandin và đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả của laser.
Nghiên cứu được thực hiện trên 84 mắt của 52 người bệnh, các mắt được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm, nhóm chứng dùng thuốc tra hạ nhãn áp và nhóm can thiệp điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser.
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tình trạng trước điều trị
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Glơcơm góc mở ngun phát là một trong những nguyên nhân gây mù loà hàng đầu thường gặp ở người trên 40 tuổi. Năm 2021, Tác giả Zhang và cộng sự trong nghiên cứu phân tích tổng hợp về tỷ lệ mắc glơcơm góc mở nguyên phát qua các nghiên cứu trong 20 năm gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi với tỷ lệ trung bình 1,1% ở nhóm người từ 40 đến 49 tuổi và lên tới 9,2% ở nhóm người trên 80 tuổi. 85 Tỷ lệ mắc bệnh không phụ thuộc vào giới nhưng thường có tỷ lệ cao hơn ở nam. Trong nghiên cứu của chúng tơi, độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu ở nhóm điều trị bằng thuốc tra (nhóm chứng) là 48,4 ± 12,2 tuổi (từ 20 đến 64 tuổi) và độ tuổi trung bình của nhóm điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser (nhóm can thiệp) là 48,5 ± 12,3 (từ 17 đến 66 tuổi). Khơng có sự khác biệt về độ tuổi trung bình và tỷ lệ người bệnh trên 40 tuổi giữa hai nhóm nghiên cứu. Tỷ lệ nam: nữ ở hai nhóm đều là 1,1:1. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả một nghiên
cứu tương tự của các tác giả Yang và cộng sự năm 2021 tiến hành trên 771 người bệnh mới được chẩn đốn là glơcơm góc mở nguyên phát tại Zhongshan, Trung Quốc, trong đó, độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng bị glơcơm góc mở ngun phát là 49,8 tuổi và tỷ lệ nam: nữ là 1,4:1.86 Một nghiên cứu thử nghiệm đa trung tâm khác được công bố năm 2018 của tác giả Konstantakopoulou và cộng sự tiến hành trên 555 người bệnh mới được chẩn đốn là glơcơm góc mở ngun phát tại Anh lại cho kết quả độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 64 tuổi, cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của chúng tơi và nghiên cứu tại Trung Quốc.87 Điều này có thể được giải thích là do sự khác biệt về chủng tộc giữa các đối tượng nghiên cứu. Một số nghiên cứu khác về glơcơm góc mở ngun phát của tác giả Cho (2014) trên người Châu Á và Mitchell (1996) trên người da trắng cũng cho kết quả ở các người bệnh da trắng có độ tuổi trung bình mắc glơcơm góc mở nguyên phát cao hơn người Châu Á.88,89
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bản thân và gia đình
Trong nghiên cứu của chúng tơi, ở nhóm chứng có 2 trường hợp có bệnh tồn thân kèm theo, trong đó 1 người bệnh bị đái tháo đường (2,4%) type 2 và 1 người bệnh bị cả đái tháo đường type 2 và tăng huyết áp (2,4%). Ở nhóm can thiệp có 3 trường hợp có bệnh tồn thân kèm theo trong đó có 2 người bị đái tháo đường (4,8%) và 1 người bị tăng huyết áp (2,4%). Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tỷ lệ người bệnh có bệnh toàn thân kèm theo. So sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả Yang và cộng sự năm 2021, chúng tơi nhận thấy có sự tương đồng về tỷ lệ người bệnh mắc đái tháo đường kèm theo trong nhóm mới được chẩn đốn glơcơm góc mở nguyên phát với tỷ lệ mắc là 4,8%, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp trong nghiên cứu này cao hơn của chúng tôi, lên đến 17,8%.86 Nghiên cứu được công bố năm 2018 của nhóm tác giả Konstantakopoulou và cộng sự trên
các người bệnh mới được chẩn đốn là glơcơm góc mở ngun phát tại Anh cho kết quả tỷ lệ người bệnh mắc bệnh kèm theo cao hơn chúng tôi, với tỷ lệ mắc đái tháo đường là 10,5% và tăng huyết áp là 34,4%.87 Ngoài ra, hai nghiên cứu này cũng ghi nhận các bệnh lý toàn thân kèm theo khác như hen phế quản, đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim, đau nửa đầu... mà trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận thấy trường hợp nào có các bệnh lý này. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu lớn hơn đáng kể của hai nghiên cứu trên với cỡ mẫu lần lượt là 771 và 718 người bệnh, so với cỡ mẫu của chúng tôi là 52 người bệnh. Độ tuổi trung bình cao hơn đáng kể (64 tuổi) ở nghiên cứu của tác giả Konstantalopoulou cũng làm tăng nguy cơ mắc các bệnh toàn thân kèm theo thường gặp ở người cao tuổi như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch...87 Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy phần lớn người bệnh trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không được khám sức khỏe định kỳ thường xuyên để có thể phát hiện sớm các bệnh lý tồn thân và đây có thể là nguyên nhân làm nhiều trường hợp mắc bệnh mà bản thân người bệnh cũng không biết.
Về tiền sử gia đình có người bị bệnh glơcơm, nhóm chứng có 3 mắt (7,14%) và nhóm can thiệp có 5 mắt (11,9%), khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Kết quả này của chúng tôi cũng giống với nghiên cứu năm 2021 của tác giả Yang và cộng sự với tỷ lệ là 11,1% mắt mới được chẩn đốn glơcơm góc mở ngun phát có tiền sử gia đình mắc glơcơm.86 Tuy nhiên kết quả của chúng tôi và tác giả Yang đều thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu của tác giả Konstantakopoulou cho kết quả tỷ lệ này là 30,3%.87 Sự khác biệt này có thể được giải thích là do ở những nước phát triển, người bệnh có trình độ giáo dục cao hơn nên hiểu biết về bệnh cũng như có thể lưu lại được tiền sử gia đình của các bệnh lý có yếu tố di truyền.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm trước khi điều trị, 100% các mắt nhóm chứng và 95,2% các mắt nhóm can thiệp có thị lực chỉnh kính tối đa nằm trong mức thị lực tốt hoặc trung bình (trên 20/160), khơng có mắt thị lực kém dưới 20/200. Khi quy đổi sang thị lực LogMAR, thị lực trung bình trước điều trị của nhóm chứng là 0,25 và thị lực trung bình của nhóm can thiệp cũng là 0,25, khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm hai nhóm về thị lực trước điều trị. Kết quả của chúng tôi cũng giống với kết quả của nghiên cứu công bố năm 2021 của tác giả Yang và cộng sự cho kết quả thị lực chỉnh kính tối đa trung bình trước điều trị là 0,2 LogMAR và thấp hơn một chút so với kết quả năm 2018 của tác giả Konstantakopoulou và cộng sự với thị lực trung bình trước điều trị là 0,06.86,87 Nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả nêu trên đều thực hiện trên các mắt mới được chẩn đốn glơcơm góc mở ngun phát nên thị lực chỉnh kính tối đa thường vẫn cịn tốt.
Kết quả của chúng tôi thu được nhãn áp trung bình trước điều trị của nhóm chứng là 28,81 ± 4,16 mmHg với giá trị thấp nhất là 23 mmHg, giá trị cao nhất là 38 mmHg và 57,1% các mắt có nhãn áp nằm trong khoảng từ 24- 30 mmHg. Nhãn áp trung bình trước điều trị của nhóm can thiệp là 28,02 ± 2,67 mmHg với giá trị thấp nhất là 23 mmHg, giá trị cao nhất là 33 mmHg và 69,0% các mắt có nhãn áp nằm trong khoảng từ 24-30 mmHg. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nhãn áp trung bình trước điều trị giữa hai nhóm và về tỷ lệ các mức tăng nhãn áp giữa hai nhóm (p>0,05). Nhãn áp trung bình trước điều trị của những mắt trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi khá tương đồng với kết quả nhãn áp trung bình trong nghiên cứu năm 2004 của tác giả Lai và cộng sự tiến hành trên 58 mắt glơcơm góc mở ngun phát người Trung Quốc cho kết quả nhãn áp trung bình trước điều trị của nhóm điều trị SLT là 26,8 ± 5,6 mmHg và nhãn áp trung bình trước điều trị của nhóm điều trị thuốc tra hạ nhãn áp là 26,2 ± 4,2 mmHg.90 Kết quả này cũng
tương tự với nhãn áp trung bình của tác giả Konstantakopoulou và cộng sự cơng bố năm 2018 với nhãn áp trung bình của các mắt thuộc nhóm nhãn áp cao (OHT) là 26 mmHg (thấp nhất là 24 mmHg và cao nhất là 29 mmHg) và nhãn áp trung bình của nhóm glơcơm góc mở ngun phát là 23 mmHg (thấp nhất 20 mmHg và cao nhất là 27 mmHg).87 Năm 2021, nghiên cứu của Yang và cộng sự cho kết quả nhãn áp trung bình của nhóm nhãn áp cao (OHT) là 24 mmHg (thấp nhất là 22 mmHg và cao nhất là 26 mmHg) và nhãn áp trung bình của nhóm glơcơm góc mở ngun phát là 20 mmHg (thấp nhất là 17 mmHg và cao nhất là 23 mmHg).86 Kết quả nhãn áp trung bình trước điều trị của các mắt trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi có xu hướng cao hơn một vài tác giả khác có thể là do các trường hợp mới phát hiện glơcơm góc mở nguyên phát tại Việt Nam phần lớn vẫn được phát hiện qua dấu hiệu nhãn áp cao, các triệu chứng khác như tổn thương đĩa thị, thị trường thường khó phát hiện hơn và dễ bị bỏ sót trong giai đoạn sớm, do đó các mắt được đưa vào