Trần Minh Hà, Đào Thị Lâm Hường (2022) Lai và cs (năm 2004)90 Nagar và cs (năm 2009) 94 Garg và cs (năm 2019) 91
Địa điểm Việt Nam Hồng Kông Anh Anh
Chủng tộc của
đối tượng NC Việt Nam Trung Quốc Không rõ
Châu Á, Châu Phi, Châu Âu
Tuổi 48,3 ± 12,25 51,9 ± 14,7 66,4 63,4
nguyên phát nguyên phát nguyên phát nguyên phát Điều trị thuốc bổ
sung Có Có Có Có
Cỡ mẫu NC 42 29 20 611
Thời gian theo dõi 18 tháng 60 tháng 4-6 tháng 36 tháng
NA baseline mmHg 28,0 ± 2,67 26,8 ± 5,6 26,1 ± 4,0 26,5 ± 3,5 % NA hạ được 29,9 ± 8,5% 32,1% 18% 31,4% Tiêu chuẩn thành công với SLT Hạ NA ≥ 20% so với baseline <21 mmHg có hoặc khơng có thuốc Hạ NA ≥ 20% so với baseline có hoặc khơng có thuốc Hạ NA ≥ 20% so với baseline mà không cần thêm thuốc Tỷ lệ thành công 87,1% 83% 75% 51,1%
Nghiên cứu công bố năm 2009 của tác giả Nagar và cộng sự có tỷ lệ phần trăm nhãn áp hạ được thấp hơn của chúng tôi và các tác giả khác, điều này có thể được giải thích do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn chỉ 4-6 tháng có thể chưa phản ảnh hết được tác dụng hạ nhãn áp của laser 94.
So sánh kết quả đáp ứng điều trị giữa hai nhóm chúng tơi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 2 và 3 tháng, nhóm can thiệp có tỷ lệ mắt đáp ứng điều trị cao hơn nhóm chứng với p<0,05, tuy nhiên ở tất cả các thời điểm khác đều khơng có sự khác biệt. Nhìn chung, các nghiên cứu trong y văn so sánh tỷ lệ đáp ứng điều trị của SLT với thuốc tra hạ nhãn áp đều cho kết quả khơng có sự khác biệt giữa hai phương pháp điều trị.54,101
Nghiên cứu của tác giả Nagar và cộng sự (2005) trên 167 mắt của 167 người bệnh bị glơcơm góc mở hoặc nhãn áp cao, nhằm so sánh hiệu quả của laser SLT với Latanoprost 0.005%. Người bệnh được theo dõi đến 12 tháng và điều trị được coi là thành công khi nhãn áp hạ được trên 20% so với nhãn áp nền. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có đáp ứng điều trị ở nhóm laser là 82% và
khơng có sự khác biệt có ý nghĩa với nhóm điều trị bằng thuốc.95 Nghiên cứu phân tích tổng hợp của tác giả Chi (2020) đánh giá kết quả của 8 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh giữa hiệu quả của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser với thuốc tra hạ nhãn áp được thực hiện trên tổng số 1229 người bệnh. Báo cáo này kết luận khơng có sự khác biệt về tỷ lệ có đáp ứng hạ nhãn áp giữa hai nhóm với RR: 1,02; CI từ 0,99 đến 1,04; p=0,74 và I2=0%.54
4.2.4. Kết quả biến đổi trên thị trường sau điều trị
Tất cả các mắt trong nghiên cứu của chúng tôi đều được làm thị trường Humphrey 4 lần vào các thời điểm: trước khi điều trị, 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng. Để đánh giá chi tiết các biến đổi trên thị trường và khơng bỏ sót tiến triển của từng mắt, mỗi mắt trong nhóm nghiên cứu đều được phân tích kỹ từng kết quả thị trường trong quá trình theo dõi và các biến đổi thị trường của mỗi mắt được phân loại mức độ tiến triển theo 6 mức: tiến triển nhanh ( thay đổi < -1dB/năm), tiến triển trung bình (-1dB/năm ≤ thay đổi < -0,5 dB/năm), tiến triển chậm (- 0,5dB/năm ≤ thay đổi < 0 dB/năm), cải thiện chậm (0 ≤ thay đổi < 0,5dB/năm), cải thiện trung bình (0,5dB/năm ≤ thay đổi < 1 dB/năm), cải thiện nhanh (thay đổi ≥ 1dB/năm). Đây là phân loại về mức độ tiến triển được sử dụng trong các nghiên cứu về đánh giá sự thay đổi của thị trường trên các cỡ mẫu lớn trong cộng đồng.83,84 Kết quả cho thấy số mắt cải thiện chậm ở nhóm điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser là 37 mắt (88,1%), chỉ có 5 mắt có tiến triển nặng hơn, trong đó 2 mắt (4,8%) có tiến triển chậm, 1 mắt (2,4%) có tiến triển trung bình và 2 mắt (4,8%) có tiến triển nhanh. Như vậy đa số các mắt nhóm này điều trị ổn định và khơng có tiến triển nặng thêm trên thị trường.
Khơng có nhiều nghiên cứu đánh giá về biến đổi thị trường sau điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser, chúng tơi chỉ tìm thấy một cáo cáo cơng bố năm 2020 nằm trong nghiên cứu LiGHT của tác giả Wright và cộng sự đánh giá về biến đổi thị trường của 344 mắt bị glơcơm góc mở nguyên phát với thời gian theo dõi là 48 tháng.102 Kết quả nghiên cứu này cho thấy thị trường tiến triển với tốc độ trung bình là -0,19 dB/năm và cứ 6 mắt điều trị thì có 1 mắt (16,7%) có tiến triển ở mức độ trung bình (<-0,5 dB/năm) hoặc nhanh (<-1,0 dB/năm) sau 4 năm. Kết quả này cao hơn so với kết quả của chúng tơi là chỉ có 3 mắt chiếm 7,2% có tiến triển mức độ trung bình và nhanh. Sự khác biệt này có thể được lý giải là do thời gian theo dõi của chúng tôi ngắn hơn, chỉ là 18 tháng so với 48 tháng của nghiên cứu trên.
So sánh biến đổi thị trường của hai nhóm điều trị cho thấy khơng có sự khác biệt về tỷ lệ các mức độ tiến triển trên thị trường với p>0,05. Mặc dù vậy, chúng tôi cũng nhận thấy số mắt có cải thiện chậm ở nhóm laser là 37 mắt (88,1%) cao hơn so với 33 mắt (78,6%) ở nhóm điều trị thuốc. Đồng thời, số mắt có tiến triển nhanh ở nhóm laser là 2 mắt (4,8%) lại thấp hơn con số này là 5 mắt (14,8%) ở nhóm điều trị thuốc. Kết quả này cũng tương tự với kết quả của tác giả Gazzard và cộng sự, sau 36 tháng theo dõi, 36 mắt (5,8%) trong nhóm dùng thuốc tra có dấu hiệu tiến triển trên thị trường trong khi chỉ có 23 mắt (3,8%) trong nhóm điều trị bằng laser có dấu hiệu tiến triển.53 Tác giả Wright và cộng sự cũng tiến hành so sánh chi tiết thị trường của 588 mắt điều trị thuốc và 590 mắt điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser với 9 lần làm thị trường trong 48 tháng theo dõi cũng đưa ra kết luận rằng những mắt điều trị bằng laser đầu tiên có tiến triển thị trường chậm hơn, đồng thời nhãn áp kiểm sốt được tốt hơn, ít phải điều trị bổ sung bằng thuốc và phẫu thuật hơn và tỷ lệ mắt có tiến triển thành giai đoạn nặng cũng thấp hơn.102
sử dụng thuốc tra, hậu quả là gây ra dao động nhãn áp lớn, thậm chí là những đỉnh nhãn áp cao và đây là yếu tố làm cho tổn thương glôcôm tiếp tục tiến triển nhanh mặc dù nhãn áp đo tại các lần khám có thể vẫn nằm trong mức nhãn áp đích.103,104
4.2.5. Kết quả biến đổi đầu thị thần kinh trên OCT
Ở nhóm điều trị bằng tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser, kết quả theo dõi tiến triển về mặt cấu trúc qua đánh giá mức độ lõm đĩa trên OCT cũng thống nhất với kết quả tiến triển trên thị trường. Khi so sánh ghép cặp giữa tỷ lệ C/D trên OCT ở từng thời điểm lúc 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng với tỷ lệ C/D trước điều trị thì khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p tại tất cả các thời điểm đều lớn hơn 0,05. Kết quả này chứng tỏ đa số mắt ổn định về mặt cấu trúc đầu thị thần kinh.
Tại thời điểm 18 tháng sau điều trị, đánh giá kết quả OCT của từng mắt trong nhóm laser thì thấy 38 mắt (90,5%) trong nhóm điều trị bằng laser có tỷ lệ C/D ổn định, không tăng quá 1/10 so với trước điều trị. Chỉ có 4 mắt (9,5%) có tăng tỷ lệ C/D trên 1/10, trong đó có 1 mắt tăng nhiều nhất là 0,18 (trước điều trị C/D là 0,73, tại thời điểm 18 tháng C/D là 0,91). Đây cũng chính là mắt ở giai đoạn nặng có thị trường tổn thương ở với giá trị MD cao nhất trong nhóm nghiên cứu và có tiến triển sau 18 tháng điều trị mặc dù nhãn áp hạ được đạt tiêu chuẩn đưa ra trong nghiên cứu.
So sánh kết quả sau 18 tháng giữa hai nhóm chúng tơi nhận thấy khơng có sự khác biệt giữa tỷ lệ mắt khơng có thay đổi trên OCT và tỷ lệ mắt có thay đổi C/D trên 0,1. Tuy nhiên nhóm laser có 38 mắt chiếm 90,5% có C/D khơng thay đổi, cao hơn so với 36 mắt chiếm 85,7% của nhóm điều trị bằng thuốc tra. Số mắt có tỷ lệ C/D thay đổi trên 1/10 ở nhóm SLT là 4 mắt, thấp hơn số lượng 6 mắt ở nhóm dùng thuốc tra. Ở cả hai nhóm, tỷ lệ C/D tăng nhiều nhất đều là 0,18, trong đó nhóm SLT có 1 mắt và nhóm điều trị thuốc có 2 mắt tiến
triển ở mức độ này. Những mắt này đều ở giai đoạn nặng và cũng có tiến triển trên thị trường ở mức độ nhanh.
4.2.6. Điều trị bổ sung trong quá trình theo dõi
Ở mỗi lần khám các mắt nghiên cứu đều được đo nhãn áp Goldmann, nhãn áp được coi là trong giới hạn cho phép khi dưới 21 mmHg đồng thời và khơng có dấu hiệu tiến triển nặng hơn trên khám lâm sàng, thị trường và chụp cắt lớp võng mạc đầu thị thần kinh. Kết quả chúng tôi thu được trong số 378 lần khám lại của 42 mắt thuộc nhóm điều trị bằng tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser có 328 lần khám có nhãn áp trong giới hạn cho phép, chiếm 86,8%.
Ở những mắt có nhãn áp vượt quá 21 mmHg hoặc có biểu hiện tổn thương tiến triển trên thị trường hoặc OCT thì sẽ được điều trị bổ sung thêm thuốc tra hạ nhãn áp. Số mắt phải thêm thuốc tra hạ nhãn áp ở nhóm điều trị laser là 11 mắt chiếm tỷ lệ 26,2% với số thuốc phải dùng thêm trung bình là 1,7 thuốc. Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự với kết quả năm 2004 của tác giả Lai và cộng sự theo dõi 29 mắt glơcơm góc mở ngun phát trong 5 năm sau điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser và thu được kết quả tỷ lệ mắt cần điều trị thêm thuốc tra là 27,6% (8 mắt).90 Tuy nhiên số lượng thuốc trung bình phải dùng thêm trong nhóm điều trị laser của các tác giả thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tơi với trung bình số thuốc phải dùng thêm trong các thời điểm theo dõi dao động từ 0,46 đến 0,55. Sự khác biệt về số thuốc dùng thêm này có thể do đối tượng nghiên cứu của tác giả Lai có tỷ lệ mắt mới ở giai đoạn sơ phát cao đến 41,4% (12 trong số 29 mắt), các mắt còn lại cũng chủ yếu ở giai đoạn nhẹ, trong khi trong nghiên cứu của chúng tôi số mắt ở giai đoạn sơ phát chỉ là 2,4% (1 mắt). Với những mắt ở giai đoạn nặng hơn thì khả năng cần thêm thuốc để đạt được nhãn áp đích và ngăn cản sự tiến triển của bênh sẽ cao hơn so với các mắt ở giai đoạn nhẹ. Nghiên cứu của Lai
và cộng sự ghi nhận có 5 mắt trong nhóm điều trị bằng SLT khơng đạt được nhãn áp đích với điều trị thuốc tối đa và cần phải phẫu thuật, kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tơi chỉ có 1 mắt (2,4%) cần phẫu thuật. Sự khác biệt này có thể do thời gian theo dõi của chúng tôi chỉ là 18 tháng, so với thời gian theo dõi của Lai là 5 năm.90
So sánh kết quả nhãn áp của các lần khám giữa hai nhóm, chúng tơi nhận thấy nhóm chứng có 311 lần trong số 378 lần khám có nhãn áp trong giới hạn cho phép, chiếm 82,3%. Như vậy, số lần khám mắt có nhãn áp trong giới hạn cho phép của nhóm can thiệp nhiều hơn so với nhóm chứng, mặc dù sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Gazzard và cộng sự (2019) trên 1235 mắt chia làm hai nhóm, với nhóm chứng gồm 613 mắt điều trị bằng tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser và nhóm can thiệp gồm 622 mắt điều trị bằng thuốc tra hạ nhãn áp, sau 36 tháng theo dõi kết quả thu được là 93% số lần khám của nhóm điều trị laser có nhãn áp nằm trong mức nhãn áp đích, cao hơn so với 91,3% số lần khám của các mắt ở nhóm điều trị bằng thuốc tra.53
Số mắt phải thêm thuốc tra hạ nhãn áp ở nhóm chứng là 9 mắt chiếm tỷ lệ 21,4% ít hơn so với số lượng 11 mắt phải thêm thuốc ở nhóm can thiệp. Số thuốc phải dùng thêm trung bình của nhóm chứng là 1,4 thuốc, cũng ít hơn so với 1,7 thuốc ở nhóm can thiệp. Khơng có mắt nào thuộc nhóm chứng cần phẫu thuật trong khi nhóm can thiệp có 1 mắt (2,4%) cần phẫu thuật. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các tỷ lệ này giữa hai nhóm. Kết quả của chúng tơi có sự khác biệt với tác giả Gazzard và cộng sự trong nghiên cứu nêu trên. Gazzard báo cáo số thuốc phải điều trị tăng thêm của nhóm dùng thuốc là 348 mắt phải thêm thuốc, cao hơn so với nhóm điều trị bằng laser là
299 mắt phải thêm thuốc. Nhóm điều trị thuốc cũng có 11 mắt (1,8%) mắt cần phải can thiệp phẫu thuật (trong đó 5 mắt do nhãn áp khơng kiểm sốt được, 4 mắt có nhãn áp khơng kiểm sốt đồng thời có tiến triển trên thị trường, một mắt có tiến triển trên thị trường và một mắt vừa có nhãn áp khơng kiểm sốt, tiến triển trên cả thị trường và OCT) so với trong nhóm SLT khơng có mắt nào cần phẫu thuật.53 Sự khác biệt này có thể được giải thích là do thiết kế nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện laser một lần trong suốt quá trình theo dõi còn nghiên cứu của tác giả Gazzard các mắt trong nhóm laser có thể được điều trị laser bổ sung thêm 1 lần nữa nếu mắt đó có đáp ứng với lần laser đầu tiên. Việc cho phép laser lần 2 này giúp giảm việc phải bổ sung thêm thuốc hạ nhãn áp.
4.2.7. Sự tiến triển về giai đoạn bệnh sau điều trị
Đánh giá thay đổi về giai đoạn bệnh của các mắt nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy ở cả hai nhóm điều trị, số mắt ở giai đoạn sơ phát và nhẹ tăng lên hoặc không thay đổi trong khi số mắt ở mỗi giai đoạn trung bình và nặng giảm nhẹ. Điều này cho thấy các mắt nghiên cứu đều ổn định và khơng có mắt nào tăng lên giai đoạn bệnh nặng hơn. Báo cáo năm 2019 của tác giả Garg A. và cộng sự thuộc nghiên cứu LiGHT có thiết kế tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, với cỡ mẫu là 611 mắt của 355 người bệnh bị glơcơm góc mở ngun phát mới được chẩn đốn, điều trị bằng tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser 360 độ và trong quá trình theo dõi có thể điều trị bổ sung bằng thuốc tra khi nhãn áp đích khơng đạt, cũng cho kết quả các mắt nghiên cứu hầu hết ổn định về giai đoạn bệnh trong suốt 36 tháng theo dõi (bảng dưới).91
Bảng 4.2. Số lượng và tỷ lệ mắt theo giai đoạn bệnh ở các thời điểm theo dõi trong nghiên cứu của tác giá Garg A và cộng sự 91
Giai đoạn bệnh Trước điều trị 12 tháng 24 tháng 36 tháng Số mắt % Số mắt % Số mắt % Số mắt % Sơ phát 195 31.9 192 31.6 174 30.2 158 29.5 Nhẹ 309 50.6 315 51.8 293 50.9 269 50.2 Trung bình 67 11 54 8.9 69 12.0 57 10.6 Nặng 40 6.5 47 7.7 40 6.9 52 9.7 Tổng 611 100 608 100.0 576 100.0 536 100.0
Kết quả này cho thấy điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser có hiệu quả giúp duy trì ổn định giai đoạn bệnh và dự phòng tốt các tiến triển nặng hơn trên các mắt bị glôcôm góc mở nguyên phát. Hiệu quả này tương đương với hiệu quả của phương pháp điều trị bằng thuốc tra hạ nhãn áp.
4.2.8. Kết quả chung của điều trị
Sau khi điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser 18 tháng, những mắt có nhãn áp hạ dưới 21 mmHg mà không cần thêm thuốc hạ nhãn áp, đồng