2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
Gồm 169 bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định là NMCT cấp nằm điều trị nội trỳ tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ thỏng 3/2013 đến thỏng 8/2013.
* Tiờu chuẩn chẩn đoỏn NMCT của tổ chức Y tế thế giới (WHO):
Chẩn đoỏn xỏc định NMCT cấp khi cú ớt nhất cú 2 trong 3 tiờu chuẩn sau:
1. Đau ngực điển hỡnh, kộo dài ≥ 30 phỳt, dựng cỏc thuốc gión động mạch vành khụng đỡ.
2. Điện tõm đồ cú cỏc biến đổi đặc hiệu: ST chờnh lờn ≥ 1mm ở ớt nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ≥ 2 mm ở ớt nhất 2 chuyển đạo trước tim liờn tiếp.
3. Men tim tăng cao: CK tăng lờn ớt nhất gấp 2 lần giới hạn trờn của bỡnh thường.
* Cỏc bệnh nhõn được chia làm 2 nhúm:
- Nhúm 1: gồm 104 bệnh nhõn dưới 80 tuổi được chẩn đoỏn xỏc định NMCT cấp.
- Nhúm 2: gồm 65 bệnh nhõn ≥ 80 tuổi được chẩn đoỏn xỏc định NMCT cấp.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhõn mắc cỏc bệnh nội khoa nặng: suy gan, suy thận nặng, tai biến mạch mỏu nóo, ung thư,... làm ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong.
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIấN CỨU
- Thời gian: Từ thỏng 3/2012 đến thỏng 8/2013. - Địa điểm: Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu 2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu theo dừi dọc theo thời gian.
2.3.2. Phương phỏp lựa chọn đối tượng nghiờn cứu
Tất cả cỏc đối tượng trong nghiờn cứu của chỳng tụi được lựa chọn theo trỡnh tự thời gian, đỳng tiờu chuẩn chẩn đoỏn, khụng phõn biệt về tuổi, giới tớnh cũng như tỡnh trạng khi nhập viện của người bệnh.
2.3.3. Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu
Trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khỏm lõm sàng kỹ lưỡng bệnh nhõn khi nhập viện, đặc biệt chỳ ý dấu hiệu đau ngực, nhịp tim, huyết ỏp, đỏnh giỏ mức độ suy tim trong giai đoạn cấp của NMCT theo phõn độ Killip và làm bệnh ỏn theo mẫu nghiờn cứu riờng.
Bệnh nhõn vào viện được làm đầy đủ cỏc xột nghiệm cơ bản như: men tim, đường mỏu, điện giải mỏu, phức hợp lipid mỏu, urờ, creatinin mỏu, điện tõm đồ, siờu õm Doppler tim...
Theo dừi cỏc dấu hiệu lõm sàng: đau ngực, khú thở, cỏc biến chứng tim mạch chớnh và làm cỏc thăm dũ: siờu õm Doppler tim, điện tõm đồ, men tim, sinh hoỏ mỏu cho cả hai nhúm nghiờn cứu trong thời gian nằm viện.
2.3.3.1. Cỏc dấu hiệu lõm sàng
Chỳng tụi đặc biệt chỳ ý đến cỏc thụng số lõm sàng sau:
* Cỏc yếu tố nguy cơ bệnh lý ĐMV:
+ Tuổi, giới
+ Tỡnh hỡnh hỳt thuốc lỏ (thời gian, mức độ). + Tỡnh hỡnh uống rượu (mức độ).
+ Bộo phỡ
Tớnh chỉ số BMI (chỉ số khối cơ thể)
Cụng thức tớnh: BMI = m/h2.
Trong đú: m là trọng lượng cơ thể (tớnh bằng kg). h là chiều cao cơ thể (tớnh bằng m).
Kết quả đỏnh giỏ theo xếp loại BMI cho người Chõu Á (2000): BMI < 18,5 : Nhẹ cõn/ gầy 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 : Bỡnh thường 23,0 ≤ BMI ≤ 24,9 : Thừa cõn 25,0 ≤ BMI ≤ 29,9 : Bộo phỡ độ I BMI ≥ 30 : Bộo phỡ độ II
+ Tiền sử bệnh lý: tăng huyết ỏp, đau thắt ngực, NMCT,TBMN, đỏi thỏo đường, rối loạn mỡ mỏu, suy thận.
+ Tiền sử gia đỡnh cú bệnh lý: tăng huyết ỏp, đỏi thỏo đường, NMCT.
* Đặc điểm lõm sàng:
+ Đặc điểm cơn đau ngực : tớnh chất đau, thời gian đau, số cơn đau, thời gian từ lỳc đau đến khi nhập viện.
+ Thang điểm Killip:
Độ 1. Khụng cú triệu chứng của suy tim . Độ 2. Cú ran ẩm 2 đỏy phổi, tĩnh mạch cổ nổi.
Độ 3. Cú ran ẩm lan lờn quỏ 1/2 phổi và/hoặc phự phổi cấp. Độ 4. Sốc tim.
+ Phõn độ suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA).
Độ 1: Khụng hạn chế - Vận động thể lực thụng thường khụng gõy mệt, khú thở hoặc hồi hộp.
Độ 2: Hạn chế nhẹ vận động thể lực, bệnh nhõn khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thụng thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khú thở hoặc đau ngực.
Độ 3: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dự bệnh nhõn khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đó cú triệu chứng cơ năng.
Độ 4: Khụng vận động thể lực nào mà khụng khú chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực.
- Điện tõm đồ 12 chuyển đạo cơ bản.
+ Chẩn đoỏn định khu vựng NMCT trờn điện tõm đồ dựa vào cỏc chuyển đạo cú ST chờnh lờn và/hoặc cú súng Q bệnh lý theo khuyến cỏo của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt nam
+ Chẩn đoỏn những rối loạn nhịp trước và sau khi can thiệp ĐMV.
- Siờm õm tim được thực hiện cho tất cả cỏc bệnh nhõn trong vong 24 giờ trước và sau chụp ĐMV (nếu cú).
+ Đỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi (theo phương phỏp Simpson). Chia theo cỏc mức độ: EF ≥ 60% 50% ≤ EF ≤ 59% 40% ≤ EF ≤ 49% 30% ≤ EF ≤ 39% EF < 30%
+ Đỏnh giỏ rối loạn vận động vựng cơ tim, tổn thương thành tim và cỏc tổn thương phối hợp.
- Xột nghiệm mỏu:
+ Cụng thức mỏu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
+ Sinh húa mỏu: glucose, ure, creatinin, điện giải đồ, cỏc thành phần Lipid mỏu, SGOT, SGPT.
+ Định lượng cỏc men tim đặc hiệu: CK, CK-MB, TnT, Pro BNP. - Chụp ĐMV: Mụ tả hỡnh thỏi tổn thương ĐMV và kết quả can thiệp ĐMV.
+ Vị trớ tổn thương ĐMV. + Số lượng ĐMV tổn thương. + Mức độ hẹp ĐMV.
+ Phõn loại type tổn thương ĐMV.
Điều trị nội khoa và tiến hành cỏc thủ thuật can thiệp ĐMV khỏc (nong và/hoặc đặt stent ĐMV và/hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành).
Cỏc tiờu chớ đỏnh giỏ trong thời gian bệnh nhõn điều trị tại viện.
- Diễn biến tốt: Bệnh nhõn ổn định, khụng đau ngực khi nghỉ ngơi và gắng sức nhẹ, khụng khú thở.
- Diễn biến xấu: Bệnh nhõn tử vong, nặng xin về, cỏc biến cố tim mạch chớnh khỏc như: sốc tim, ngừng tim, suy tim, suy thận, rối loạn nhịp tim, phự phổi cấp, viờm màng ngoài tim cấp, tràn dịch màng ngoài tim và những biến chứng cơ học (vỡ tim, thụng liờn thất do thủng vỏch liờn thất, hở van 2 lỏ cấp do đứt cỏc cột cơ dõy chằng...).
2.3.4. Xử lý số liệu
Cỏc số liệu thu thập được của nghiờn cứu được xử lý theo cỏc thuật toỏn thống kờ y học trờn mỏy vi tớnh bằng chương trỡnh phần mềm SPSS 16.0 và EPI INFO 2000 để tớnh toỏn cỏc thụng số thực nghiệm: trung bỡnh thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn, tương quan giữa 2 biến định lượng:
- Kết quả nghiờn cứu được trỡnh bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%) với biến định tớnh, giỏ trị trung bỡnh ± độ lệch chuẩn với biến định lượng.
- So sỏnh 2 tỷ lệ dựng kiểm định χ2 (hoặc kiểm định Fisher’s Exact khi tần số lý thuyết < 5).
- So sỏnh giỏ trị trung bỡnh giữa cỏc nhúm bằng kiểm định T-test.
- Tớnh tỷ suất chờnh (Odd Ratio-OR) để đỏnh giỏ mối liờn quan giữa yếu tố nguy cơ và STM.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Trong thời gian từ thỏng 3 năm 2013 đến thỏng 8 năm 2013 chỳng tụi đó tiến hành nghiờn cứu trờn 169 bệnh nhõn bị NMCT cấp nằm điều trị nội trỳ tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam.
Cỏc bệnh nhõn được chia thành 2 nhúm: - Nhúm I: gồm 104 bệnh nhõn NMCT cấp < 80 tuổi. - Nhúm II: gồm 65 bệnh nhõn NMCT cấp ≥ 80 tuổi. 3.1.1. Đặc điểm về giới Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh theo giới Giới n Tỷ lệ % Nam 121 71,6 Nữ 48 28,4 Tổng 169 100
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh theo giới
Bảng 3.2: Tỷ lệ phõn bố bệnh nhõn theo nghề nghiệp Nghề nghiệp n Tỷ lệ % Lao động trớ úc 94 55,6 Lao động chõn tay 40 23,7 Lao động khỏc 35 20,7 Tổng 169 100
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phõn bố bệnh nhõn theo nghề nghiệp
Nhận xột: Bệnh nhõn là người lao động trớ úc (Cỏn bộ cụng chức, cỏn
bộ về hưu, kỹ sư, luật sư, bỏc sỹ, bộ đội...) chiếm hơn một nửa số bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu.
3.1.3. Đặc điểm về địa dư
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ phõn bố bệnh nhõn theo địa dư
- Thành thị: 94 bệnh nhõn (55,6%) - Nụng thụn: 75 bệnh nhõn (44,4%)
3.1.4. Đặc điểm liờn quan giới và tuổi trung bỡnh
Bảng 3.3: Giới liờn quan đến cỏc nhúm tuổi
Phõn nhúm
Giới Nam Nữ Chung
n TL% n TL% n TL%
1 < 60 25 20,8 2 4,2 27 15,9
2 60 - 79 60 49,6 17 35,4 77 45,6
3 ≥ 80 36 29,6 29 60,4 65 38,5
Biểu đồ 3.4: Phõn bố bệnh theo cỏc nhúm tuổi
Nhận xột: Tuổi bệnh nhõn thấp nhất: 43 tuổi; cao nhất: 90 tuổi
Tuổi trung bỡnh: 72,61 ± 10,62 (tuổi) Tuổi TB nhúm I: 66,26 ± 8,62 (tuổi) Tuổi TB nhúm II: 82,77 ± 2,50 (tuổi)
Nhúm ≥ 80 tuổi chiếm tỷ lệ cao (38,5%). Đặc biệt ở nhúm tuổi này tỷ lệ bệnh nhõn nữ cao hơn nam so với cỏc nhúm tuổi khỏc, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,001.
3.1.5. Đặc điểm về giới tớnh liờn quan đến hai nhúm tuổi
Bảng 3.4: Giới tớnh liờn quan đến hai nhúm tuổi
Nhúm tuổi Nhúm < 80 tuổi Nhúm ≥ 80 tuổi
n TL% n TL%
Nam 85 81,7 36 55,4 0,001
Nữ 19 18,3 29 44,6
Tổng 104 100 65 100
Nhận xột: - Tỷ lệ bệnh nhõn nữ nhúm ≥ 80 tuổi cao hơn tỷ lệ bệnh nhõn nữ
nhúm < 80 tuổi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p = 0,001). - Tỷ lệ bệnh nhõn Nam/Nữ ở nhúm ≥ 80 tuổi = 1,24.
Bảng 3.5: Thời gian nhập viện
Nhúm tuổi Nhúm < 80 tuổi Nhúm ≥ 80 tuổi p
n TL% n TL% < 6h 9 8,7 0 0 0,087 6h - 12h 17 16,3 11 16,9 12h - 24h 14 13,5 7 10,8 >24h 64 61,5 47 72,3 Tổng 104 100 65 100 Nhận xột:
- Khụng cú bệnh nhõn nào ≥ 80 tuổi bị NMCT nhập viện trước 6 giờ. Phần lớn cỏc bệnh nhõn bị NMCT nhập viện muộn sau 24 giờ.
- Sự khỏc biệt về thời gian nhập viện của bệnh nhõn ở 2 nhúm tuổi chưa cú ý nghĩa thống kờ (p = 0,087)
3.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 3.2.1. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ
Bảng 3.6: Cỏc yếu tố nguy cơ liờn quan đến nhúm tuổi
Nhúm Yếu tố nguy cơ
Nhúm < 80 tuổi (n = 104) Nhúm ≥ 80 tuổi (n = 65) p n TL% n TL% Hỳt thuốc lỏ 75 72,1 34 52,3 0,01 Uống rượu 70 67,3 32 49,2 0,02 Tiền sử TBMN 5 4,8 7 10,8 0,15
Đỏi thỏo đường 30 28,8 10 15,4 0,04
Rối loạn Lipid mỏu 30 28,8 15 23,1 0,04
Suy thận 2 1,9 1 1,5 0,67
Tiền sử tăng huyết ỏp 59 56,7 42 64,6 0,34
Tiền sử đau thắt ngực 20 19,2 26 40,0 0,01
Tiền sử NMCT cũ 8 7,8 20 30,8 0,001
Tiền sử can thiệp ĐMV 6 5,8 16 24,6 0,001
Tiền sử gia đỡnh bị bệnh
tim mạch. 16 15,4 14 21,5 0,31
Tiền sử bị bệnh phối hợp 16 15,4 26 40,0 0,001
Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh nhõn bị NMCT ở nhúm ≥ 80 tuổi cú tiền sử hỳt thuốc lỏ ớt hơn so với nhúm < 80 tuổi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,01.
- Tỷ lệ bệnh nhõn bị NMCT ở nhúm ≥ 80 tuổi cú tiền sử đỏi thỏo đường ớt hơn so với nhúm < 80 tuổi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,04.
- Tỷ lệ bệnh nhõn bị NMCT ở nhúm ≥ 80 tuổi cú tiền sử rối loạn Lipid mỏu ớt hơn so với nhúm < 80 tuổi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,04.
- Tỷ lệ bệnh nhõn bị NMCT ở nhúm ≥ 80 tuổi cú tiền sử đau thắt ngực cao hơn so với nhúm < 80 tuổi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,01.
- Tỷ lệ bệnh nhõn bị NMCT ở nhúm ≥ 80 tuổi cú tiền sử mắc cỏc bệnh phối hợp cao hơn so với nhúm < 80 tuổi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,001.
3.2.2. Đặc điểm về thể trạng
Bảng 3.7: Liờn quan giữa BMI và nhúm tuổi Nhúm BMI Nhúm < 80 tuổi (n = 97) Nhúm ≥ 80 tuổi (n = 62) p n TL % n TL % < 18,5 2 2,0 12 19,4 0,03 18,5 - 22,9 44 45,4 26 41,9 23,0 - 24,9 34 35,1 19 30,6 25,0 - 29,9 15 15,5 5 8,1 ≥ 30 2 2,0 0 0 Nhận xột:
- Tỷ lệ thừa cõn và bộo phỡ ở nhúm bệnh nhõn bị NMCT < 80 tuổi cao hơn hơn so với nhúm ≥ 80 tuổi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,03. hơn hơn so với nhúm ≥ 80 tuổi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,03.
3.2.3. Đặc điểm tiền sử hỳt thuốc lỏ
* Đặc điểm liờn quan giữa thời gian hỳt thuốc lỏ với NMCT ở 2 nhúm: Bảng 3.8: Liờn quan giữa thời gian hỳt thuốc lỏ với nhúm tuổi
Nhúm Nhúm < 80 tuổi Nhúm ≥ 80 tuổi p n TL % n TL % Hỳt < 10 năm 3 4,0 4 11,8 0,03 Hỳt 10 - 20 năm 29 38,7 5 14,7 Hỳt > 20 năm 43 57,3 25 73,5 Tổng số 75 100 34 100 Nhận xột:
- Trong tổng số 169 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 109 bệnh nhõn hỳt thuốc lỏ chiếm tỷ lệ 109/169 = 64,5%.
- Số bệnh cú thời gian hỳt thuốc lỏ > 20 năm chiếm tới gần 2/3 tổng số bệnh nhõn hỳt thuốc (68/109 = 62,4%). bệnh nhõn hỳt thuốc (68/109 = 62,4%).
- Tỷ lệ bệnh nhõn hỳt thuốc lỏ > 20 năm ở nhúm ≥ 80 tuổi cao hơn so với nhúm < 80 tuổi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,03. với nhúm < 80 tuổi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,03.
* Đặc điểm liờn quan về mức độ hỳt thuốc lỏ với NMCT ở 2 nhúm: Bảng 3.9: Mức độ hỳt thuốc ở 2 nhúm tuổi (Số điếu/ngày)
Nhúm Số điếu/ngày Nhúm < 80 tuổi Nhúm ≥ 80 tuổi p n TL % n TL % < 10 15 20,0 14 41,2 10 - 20 50 66,7 17 50,0 > 20 10 13,3 3 8,8 Tổng số 75 100 34 100
Nhận xột: Sự khỏc biệt về mức độ hỳt thuốc lỏ giữa nhúm ≥ 80 tuổi và
nhúm < 80 tuổi khụng cú ý nghĩa thống kờ (p = 0,07).
3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở 2 NHểM TUỔI3.3.1. Đặc điểm về triệu chứng cơ năng. 3.3.1. Đặc điểm về triệu chứng cơ năng.
Bảng 3.10. Tớnh chất đau ngực liờn quan đến 2 nhúm tuổi
Nhúm Đau ngực Nhúm < 80 tuổi Nhúm ≥ 80 tuổi n TL % n TL % Đau ngực điển hỡnh 63 60,6 25 38,5 Đau ngực khụng điển hỡnh 39 37,5 37 56,9 Khụng đau ngực 2 1,9 3 4,6 Tổng số 104 100 65 100
Nhận xột: Tỷ lệnh bệnh nhõn đau ngực khụng điển hỡnh và khụng đau
ngực ở nhúm ≥ 80 tuổi cao hơn so với nhúm < 80 tuổi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,02.
Bảng 3.11. Triệu chứng cơ năng khỏc liờn quan đến 2 nhúm tuổi
Nhúm TC khỏc Nhúm < 80 tuổi (n = 104) Nhúm ≥ 80 tuổi (n = 65) p n TL % n TL % Khú thở 84 80,8 42 64,6 0,02 Vó mồ hụi 67 64,4 39 60,0 0,56
Buồn nụn và/hoặc nụn 22 21,2 16 24,6 0,60
Cảm giỏc đố nặng ngực 21 20,2 18 27,7 0,26
Đau vựng cổ 35 33,7 12 18,5 0,03
Đau vai trỏi 62 59,6 22 33,8 0,001
Đau cỏnh tay, bàn tay trỏi 54 51,9 16 24,6 0,001
3.3.2. Đặc điểm cỏc triệu chứng thực thể
3.3.2.1. Đặc điểm triệu chứng lõm sàng
Bảng 3.12: Một số dấu hiệu lõm sàng ở 2 nhúm nghiờn cứu