1.4.1. Nguyên tắc điều trị đợt bùng phát BPTNMT
Đợt bùng phát của BPTNMT là nguyên nhân chính dẫn tới tử vong của BPTNMT vì thế điều trị tốt đợt bùng phát BPTNMT góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh. Quá trình điều trị cần tôn trọng các nguyên tắc cơ bản sau:
- Thuốc giãn phế quản là thuốc sử dụng đầu tiên trong điều trị nội khoa. - Thông khí nhân tạo bắt buộc khi điều trị nội khoa không kết quả.
- Điều trị phối hợp: kháng sinh, corticoid, đảm bảo dinh dƣỡng, cân bằng nƣớc điện giải, dùng thuốc chống đông [17].
1.4.2. Điều trị cụ thể
* Điều trị bằng thuốc: là biện pháp chủ yếu trong điều trị ĐBP của BPTNMT. Theo GOLD 2006 điều trị dùng thuốc đƣợc sử dụng để phòng ngừa và kiểm soát triệu chứng, giảm tần suất và độ nặng của các đợt kịch phát, cải thiện tình trạng sức khỏe và cải thiện khả năng gắng sức. Các loại thuốc GOLD khuyến cáo sử dụng [40]:
+ Thuốc giãn phế quản là thuốc làm tăng FEV1 hoặc làm thay đổi các chỉ số thông khí khác, bằng cách thay đổi trƣơng lực cơ trơn đƣờng dẫn khí. Đây là các thuốc chủ yếu để điều trị triệu chứng của BPTNMT. Thuốc có thể dùng đơn lẻ hoặc phối hợp với nhau, đƣờng dùng tại chỗ hoặc toàn thân.Tuy nhiên việc cho các loại thuốc giãn phế quản ở đây phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng khó thở, suy hô hấp của bệnh nhân cũng nhƣ tình trạng đáp ứng thuốc của ngƣời bệnh [2].
+ Kháng sinh: có tác dụng chống nhiễm khuẩn phổi, phế quản, tuy nhiên hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT đang còn là vấn đề phải bàn cãi. Theo GOLD 2009 chỉ định dùng kháng sinh trong ĐBP
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
khi có 3 triệu chứng chính: khó thở tăng, tăng lƣợng đờm, đờm mủ [41]. Theo nghiên cứu của Vũ Duy Thƣớng (2008) kết quả kháng sinh đồ thấy một số vi khuẩn kháng lại một số kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 3 hoặc aminosid hoặc quinolon, đây là những kháng sinh sử dụng trong ĐBP của BPTNMT theo khuyến cáo của GOLD 2006 [22].
+ Glucocorticoid: xuất phát từ hai giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là đáp ứng viêm đƣờng thở và tăng đáp ứng phế quản trong BPTNMT, các tác giả đã sử dụng glucocorticoid trong điều trị ĐBP và điều trị lâu dài BPTNMT. Đối với đợt cấp nặng ngƣời ta khuyến cáo nên sử dụng corticosteroid đƣờng tĩnh mạch nhƣ solumedrol, liều sử dụng trong đợt cấp là 40 - 80mg tiêm tĩnh mạch từ 5 - 7 ngày. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thoa (2005) thấy điều trị glucocorticoid kết hợp trong ĐBP của BPTNMT rút ngắn
thời gian ĐBP, thay đổi rõ rệt các triệu chứng lâm sàng, giá trị PaO2 tăng hơn
so với trƣớc điều trị [21].
+ Thuốc long đờm: hiện nay, các thuốc long đờm đƣợc sử dụng khá rộng rãi ở các nƣớc Châu Âu. Hội các bệnh phổi của Thụy Điển đã chứng minh rằng N - axetylxystein uống có khả năng làm giảm số lƣợng các đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT. Thuốc thƣờng đƣợc sử dụng với liều từ 600 – 1200 mg/ ngày dƣới dạng viên hoặc bột. Một loại thuốc long đờm phổ biến khác đó là ambroxol, thuốc có thể sử dụng bằng đƣờng uống hoặc khí dung, liều trung bình 30 mg, 3 lần/ ngày.
+ Thuốc chống đông: huyết khối động mạch phổi là nguyên nhân thƣờng gặp gây suy hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT và cũng có thể là biến chứng của đợt cấp. Chính vì thế ngƣời ta khuyến cáo nên cho liều thấp heparin trong những trƣờng hợp suy hô hấp cấp trên cơ sở đợt cấp BPTNMT. Xu hƣớng ngày nay hay dùng heparin có trọng lƣợng phân tử thấp, thuốc thƣờng đƣợc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
sử dụng là lovenox liều 0,3ml tiêm dƣới da bụng cho ngƣời có trọng lƣợng < 60 kg và 0,6 ml cho ngƣời nặng > 60 kg [18].
* Điều trị không dùng thuốc
+ Liệu pháp điều trị oxy: liệu pháp thở oxy ngắn hạn thƣờng rất hay phù
hợp đối với các bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, thở oxy để duy trì PaO2 ở mức
> 8,0 kPa hoặc SaO2 > 90%. Các tác giả khuyến cáo rằng nên đánh giá lại tình trạng bệnh 1 – 3 tháng sau thở oxy trị liệu do có 30 – 45% trƣờng hợp không còn nhu cầu sử dụng oxy liệu pháp dài hạn [18].
+ Thông khí cơ học xâm nhập hoặc không xâm nhập: đƣợc chỉ định chủ yếu với mục đích loại bỏ công thở, tạo điều kiện cho các cơ hô hấp đƣợc nghỉ
ngơi, làm giảm PaCO2 xuống mức nền của bệnh nhân và điều chỉnh tình trạng
thiếu oxy máu. Theo tác giả Hoàng Đình Hải (2009) cho thấy sau khi sử dụng thông khí không xâm nhập BiPAP cho bệnh nhân BPTNMT đợt bùng phát đã có sự cải thiện tốt các chỉ số khí máu động mạch và tình trạng lâm sàng [9].
+ Kết hợp biện pháp vận động trị liệu: tập thở, vỗ rung lồng ngực
Theo nghiên cứu của Phan Thị Hƣờng (2000) cho thấy liệu pháp vỗ rung lồng ngực trong điều trị đợt cấp viêm phế quản mạn tính cải thiện đƣợc các triệu chứng lâm sàng, chức năng thông khí phổi và khí máu [11].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bệnh nhân BPTNMT
Gia tăng các triệu chứng
BN vào viện/ cấp cứu
Khám tìm 3 tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp của BPTNMT (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1. Gia tăng khó thở 2. Gia tăng thể tích đờm
3. Đờm đổi màu đục / vàng / xanh
Không có tiêu chuẩn nào
Xem xét chẩn đoán khác
Có 1 tiêu chuẩn kèm ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Viêm hô hấp trên
- Sốt không rõ nguyên nhân. - Ho tăng
- Khó thở gia tăng
- Tăng nhịp tim hoặc nhịp thở 20%
Xem xét chẩn đoán khác
Có 3 tiêu chuẩn điều trị đợt cấp nặng
Có 2 tiêu chuẩn: điều trị
đợt cấp trung bình Điều trị đợt cấp nhẹ
1. X quang lồng ngực 2. Khí dung giãn phế quản 3. Corticoid đƣờng toàn thân 4. Kháng sinh
5. Oxy liệu pháp
6. Thông khí nhân tạo không xâm nhập
1. X quang lồng ngực 2. Khí dung giãn phế quản 3. Corticoid đƣờng toàn thân 4. Oxy liệu pháp
5. Thông khí nhân tạo không xâm nhập
1. X quang lồng ngực
2. Khí dung giãn phế quản
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Sơ đồ hƣớng dẫn điều trị đợt bùng phát theo GOLD 2009 [41] 1.5. Đánh giá chất lƣợng cuộc sống – sức khỏe bằng thang điểm CAT
Ngày 18/9/2009 tại Hội nghị hô hấp Châu Âu tổ chức tại Viên (Áo) các thành viên khoa học hàng đầu đã chỉ đạo Uỷ ban đƣa ra một công cụ mới (CAT - Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test) mà các chuyên gia cho rằng sẽ cải thiện đƣợc sự liên lạc giữa các nhà chăm sóc y tế và bệnh nhân (công bố tại European Journal). CAT là một bản câu hỏi mới cho những ngƣời bị BPTNMT nó đƣợc thiết kế để đo lƣờng tác động của BPTNMT về sức khoẻ của họ. Đó là bộ câu hỏi đơn giản ngắn gọn nêu lên 8 tiêu chí trong BPTNMT: ho, đờm, khó thở, nặng ngực, hoạt động, tự tin ra khỏi nhà, giấc ngủ và sức khoẻ. Bệnh nhân có thể lựa chọn điểm số từ 0 - 5 cho các mức độ mà họ cảm nhận đƣợc giúp bác sĩ quản lý bệnh nhân BPTNMT đƣợc tốt hơn. Bộ câu hỏi đã đƣợc sử dụng tại các nƣớc Châu Âu, Châu Mỹ và đã đƣợc thẩm định ở 6 quốc gia [7]. Bộ câu hỏi CAT là bộ câu hỏi mới, bệnh nhân tự điền, đƣợc thiết kế theo hƣớng cung cấp công cụ đo lƣờng tình trạng sức khoẻ đơn giản và đáng tin cậy ở
bệnh nhân BPTNMT. Nó bổ trợ cho những tiếp cận hiện đại (nhƣ đo FEV1),
CAT đƣợc xây dựng dựa trên quy trình khoa học và nghiêm túc. Những nghiên cứu kiểm chứng ban đầu đã cho thấy, CAT có đầy đủ các đặc tính tƣơng tự nhƣ những bộ câu hỏi phức tạp nhƣ bộ câu hỏi SGRQ mang lại [7].
Bộ câu hỏi này tốn rất ít thời gian để hoàn thiện. Hiện đang có thêm nhiều nghiên cứu tiến hành tại châu Âu, châu Mỹ và châu Á nhằm đánh giá bộ câu hỏi CAT trƣớc khi đƣa vào đánh giá thƣờng quy trong thực hành quản lý BPTNMT hàng ngày.
Các giá trị chức năng hô hấp nhƣ FEV1 không phản ánh đƣợc đầy đủ các
tác động của BPTNMT do vậy cần phải có một công cụ đơn giản giúp đo lƣờng tác động của BPTNMT trên sức khoẻ bệnh nhân và gia tăng hiểu biết trong giao
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
tiếp giữa bệnh nhân và thầy thuốc về tác động của bệnh. Từ đó giúp quản lý bệnh tối ƣu và giảm gánh nặng của bệnh nhiều hơn. CAT đƣợc phát triển để đáp ứng những yêu cầu này. Bộ câu hỏi CAT ban đầu đƣợc kiểm chứng thông qua nghiên cứu tại Mỹ và châu Âu một nghiên cứu kiểm chứng khác cũng đang đƣợc tiến hành tại Trung Quốc. Tại Việt Nam bộ câu hỏi đã đƣợc các chuyên gia đầu ngành về hô hấp dịch ra tiếng việt và đƣợc Bộ Y tế phê duyệt để đƣa vào sử dụng cho bệnh nhân BPTNMT. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nội dung bộ câu hỏi CAT đƣợc xây dựng dành cho các bệnh nhân BPTNMT nó bao gồm 8 câu hỏi phù hợp nhất với khả năng của bệnh nhân, do vậy bệnh nhân có thể hiểu và trả lời dễ dàng. CAT có khoảng điểm thay đổi từ 0 - 40 điểm, điểm CAT nên đƣợc xem xét trong mối liên quan với mức độ nặng của mỗi bệnh nhân. Các bệnh nhân nặng hơn (theo GOLD) có điểm CAT cao hơn những bệnh nhân có bệnh nhẹ hơn mặc dù nhiều nghiên cứu không thấy sự liên quan giữa mức độ nặng của BPTNMT và sức khoẻ bệnh nhân. Hiện đang có nghiên cứu tiến hành nhằm xác định khoảng điểm CAT với mức độ nặng của COPD và hiểu thêm về những thay đổi lâm sàng điểm CAT biến đổi qua các lần khám. Tuy nhiên, dựa trên mối liên quan chặt chẽ giữa CAT và bảng điểm SGRQ các chuyên gia thấy rằng sự thay đổi 2 điểm CAT gợi ý sự thay đổi mức độ nặng trên lâm sàng và biến đổi tình trạng sức khoẻ.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 55 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán đợt bùng phát BPTNMT điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân vào điều trị nội trú trong thời gian nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn sau.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT theo GOLD – 2009 [41]:
- Bệnh nhân trên 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc tiếp xúc với khói bụi.
- Có tiền sử ho, khạc đờm 3 tháng trong một năm và trong 2 năm liên tiếp hoặc hơn.
- Khó thở thƣờng xuyên, tăng dần và nặng lên trong đợt bùng phát. - Nghe phổi: RRFN giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. - Xquang phổi: có hình ảnh “phổi bẩn‟‟ hoặc hình ảnh khí phế thũng. - Đo thông khí phổi: tắc nghẽn lƣu lƣợng khí thở không hồi phục hoặc
hồi phục một phần, FEV1 < 80% SLT, FEV1/VC < 70% và test phục hồi phế
quản âm tính (đây là tiêu chuẩn vàng bắt buộc).
* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐBP của BPTNMT theo tiêu chuẩn của GOLD - 2009 [41]:
- Bệnh nhân ho khạc đờm tăng lên, đờm chuyển thành đờm mủ - Khó thở nặng lên, co kéo các cơ hô hấp phụ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Xquang phổi: có hình ảnh thâm nhiễm mới
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân BPTNMT có kèm theo: viêm phổi cấp tính, suy thận, suy kiệt cơ thể, lao phổi, ung thƣ phổi, giãn phế quản.
- Bệnh nhân hen phế quản điển hình.
- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu, bỏ điều trị, chuyển viện.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Tại Khoa Cấp cứu và Khoa Nội Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2011.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Phƣơng pháp nghiên cứu mô tả, cắt ngang, tiến cứu
2.3.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu toàn bộ
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chọn mẫu thuận tiện
2.3.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.4.1. Chỉ tiêu về đặc điểm chung
Các chỉ tiêu về tuổi, giới, tiền sử bệnh, thời gian mắc bệnh của bệnh nhân nghiên cứu, số đợt bùng phát của bệnh nhân BPTNMT trong năm.
2.3.4.2. Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng
- Các chỉ tiêu chung về lý do vào viện của bệnh nhân, giai đoạn bệnh, mức độ đợt bùng phát, các thể RLTK.
- Các chỉ tiêu về triệu chứng: ho khạc đờm, khó thở, đau ngực, sốt, phù, tím môi, tần số thở, tần số mạch, huyết áp, co kéo cơ hô hấp phụ, lồng ngực
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
hình thùng, các ran ở phổi, rì rào phế nang.
- Đánh giá sự thay đổi các chỉ tiêu lâm sàng sau điều trị ĐBP.
2.3.4.3. Chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng
- Các chỉ số thông khí phổi: các chỉ tiêu đo thông khí phổi đƣợc chọn trong nghiên cứu.
+ Dung tích sống thở chậm (VC)
+ Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1)
+ Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC)
Kết quả đo đƣợc của các chỉ tiêu thông khí phổi nói trên sẽ đối chiếu với số lý thuyết theo phƣơng trình hồi quy áp dụng cho ngƣời Việt Nam theo mô hình thống nhất quốc tế của Nguyễn Đình Hƣờng (1996) [10].
Bảng 2.1. Phương trình hồi quy các chỉ số thông khí phổi ở người Việt
Phƣơng trình Chỉ số
Nam giới Nữ giới
VC (lít) 5,22H - 0,018A - 4,17 3,49H - 0,016A - 2,11
FVC (lít) 5,13H - 0,017A - 4,17 2,92H - 0,016A - 1,36
FEV1 (l/s) 4,13H - 0,023A - 2,83 2,71H - 0,018A - 1,24
FEV1/VC (%) - 0,17H + 88,42 - 0,18A + 89,36
FEF25-75% (l/s) 2,12H - 0,039A + 1,89 1,73H - 0,030A + 1,43
l/s: lít/giây; H: chiều cao (cm); A: tuổi (năm)
- Chỉ tiêu về đặc điểm tổn thƣơng phổi trên hình ảnh Xquang phổi chuẩn. Đánh giá các đặc điểm tổn thƣơng trên phim Xquang phổi chuẩn thẳng trong đợt bùng phát của BPTNMT trƣớc và sau điều trị dựa theo tiêu chuẩn sau:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
quanh phế quản tạo nên các nốt mờ ở nhu mô; tăng mạng lƣới mạch máu phổi. + Hình ảnh khí phế thũng: phổi tăng sáng; vòm hoành hạ thấp; các khoang gian sƣờn giãn rộng.
- Chỉ tiêu về xét nghiệm công thức máu: tất cả các bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm công thức máu để đánh giá số lƣợng HC, số lƣọng BC, tỷ lệ Hb, tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung tính (N), bạch cầu lympho (L) trong máu. Dựa theo tiêu chuẩn hằng số sinh lý của ngƣời Việt Nam để đánh giá sự thay đổi các kết quả xét nghiệm công thức máu sau điều trị.
- Chỉ tiêu về glucose máu, kali máu, SPO2. Đánh giá sự thay đổi các chỉ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
tiêu sau điều trị dựa vào giá trị bình thƣờng: glucose máu 3,6 – 6,4 mmol/l, kali máu 3,5 - 5 mmol/l, SPO2> 95%.
2.3.4.4. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
- Đánh giá rối loạn thông khí phổi dựa vào tiêu chuẩn nhƣ sau [23], [39]:
+ Thông khí phổi bình thƣờng khi: VC hoặc FVC ≥ 80% SLT, FEV1
≥80% SLT, chỉ số Tiffeneau ≥ 75%.
+ Rối loạn thông khí hạn chế khi: VC hoặc FVC < 80%, FEV1 ≥ 80%
SLT, chỉ số Tiffeneau ≥ 75%.
+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn khi: VC hoặc FVC > 80% SLT, FEV1<80% SLT, chỉ số Tiffeneau < 75%.
+ Rối loạn thông khí hỗn hợp: VC hoặc FVC < 80% SLT, FEV1< 80%
SLT, chỉ số Tiffeneau < 75%.