3.3.1 Nhóm ghép tự thân
Bảng 3.16. Thời gian hồi phục bạch cầu đoạn trung tính và tiểu cầu
tươi đông lạnh Liều TB CD34+ (106 TB/kg) 4,9±3 (2,1- 6,5) 3,5 ± 2,3* (1,8 – 5,6) <0,05 Thời gian hồi phục BCTT
(ngày)
11,5 ± 3 (10 - 18)
12 ± 3
(10 - 20) >0,05 Thời gian hồi phục TC
(ngày)
13 ± 6 (11-19)
18.4 ± 4
(12-23) <0,05
(*): Nội suy từ tỷ lệ TBCN sống và liều TB CD34+ thu nhận được
Nhận xét: Thời gian mọc mảnh ghép dòng bạch cầu hạt ở hai nhóm BN
được ghép khối TBG tươi là 11,5 ngày, khối TBG đông lạnh là 12 ngày, không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Đối với thời gian mọc mảnh ghép dòng tiểu cầu, ở nhóm ghép TBG tươi có thời gian mọc nhanh hơn so với nhóm ghép TBG đông lạnh (18,4 ngày so với 13 ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.3.2 Nhóm ghép đồng loại
Bảng 3.17. Thời gian hồi phục bạch cầu đoạn trung tính và tiểu cầu
Chỉ số ± SD Khoảng giá trị
Liều TB CD34+*
(106 TB/kg) 8,85 ± 7 2,4 - 11 Thời gian hồi phục BCTT
(ngày) 18,5 ± 6 12 - 30
Thời gian hồi phục TC
(ngày) 18 ± 6 13 - 31
(*): Nội suy từ tỷ lệ TBCN sống và liều TB CD34+ thu nhận được
Nhận xét: Liều TB CD34+ truyền cho BN ghép đồng loại là 8,85×106
TB/kg. Thời gian hồi phục BCTT là 18,5 ngày trong đó thời gian dài nhất là 30 ngày, thời gian hồi phục BCTT ngắn nhất là 12 ngày. Thời gian trung bình hồi phục TC là 18 ngày, thời gian dài nhất là 31 ngày, thời gian ngắn nhất là 13 ngày.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1 KẾT QUẢ THU NHẬN TẾ BÀO GỐC MÁU NGOẠI VI 4.1.1 Kết quả thu nhận tế bào gốc máu ngoại vi ở người hiến
Đặc điểm người hiến trước thu nhận:
Trong nhóm nghiên cứu có 16 người hiến khỏe mạnh là anh chị em ruột của các BN có kế hoạch ghép đồng loại.Tỷ lệ nam nữ là xấp xỉ nhau với 56% nam và 44% nữ. Độ tuổi trung bình của người hiến là khá trẻ (30 tuổi). Cân nặng trung bình là 56 kg.Theo hướng dẫn của chương trình tủy xương quốc gia ở Mỹ (National Bone Marrow Program ), lựa chọn tối ưu những người hiến TBG là nam giới, trẻ tuổi, phù hợp HLA ở các locus A, B, C, DR, DQ . Ở đối tượng người hiến là anh chị em ruột của BN, mặc dù xác xuất tìm được người phù hợp HLA là khá cao (khoảng 25-30%), tuy nhiên cỡ mẫu lại nhỏ (thường chỉ vài người ), vì vậy mà việc đảm bảo các tiêu chuẩn trên không phải luôn dễ dàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi việc lựa chọn các người hiến là nam giới và người hiến là nữ giới không có khác biệt nhiều.Về độ tuổi nhóm người hiến trong nghiên cứu là khá trẻ. Điều này có thể giải thích do người hiến là các anh chị em ruột của các BN, thường có các đặc điểm tương đồng về tuổi với nhóm BN ghép đồng loại. Các BN ghép đồng loại tại Viện, thường là các BN Suy tủy xương, Lơ xê mi cấp, Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm,.. Nhóm bệnh này thường xảy ra ở nhóm tuổi khá trẻ so với một số bệnh ung thư khác.Tác giả Stuart (2006) nghiên cứu kết quả huy động trên đối tượng là anh chị em ruột của bệnh nhân, độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu cũng tương đối trẻ (41 tuổi), tỷ lệ nam xấp xỉ tỷ lệ nữ và cân nặng trung bình là 70 Kg. Tương tự trong nghiên cứu của tác giả
Sumithira (2008), tuổi của người hiến là các anh chị em ruột của bệnh nhân ghép đồng loại cũng khá trẻ, độ tuổi trung bình là 40 tuổi, không có sự khác biệt về tỷ lệ giới .
Kết quả quá trình huy động TBG với phác đồ G-CSF đơn độc:
G-CSF là yếu tố kích thích tăng trưởng dòng BC hạt, là chất huy động được sử dụng phổ biến từ những năm 1990 . Phác đồ huy động với G-CSF đơn độc đã được nghiên cứu bởi nhiều tác giả, và phác đồ chuẩn: G-CSF với liều 10µg/kg/ ngày, tiêm dưới da trong 4 ngày liên tiếp, đếm số lượng tế bào CD34+, nếu số lượng TB CD34>10TB/µl, tiến hành gạn tách vào ngày thứ 5. Đây là phác đồ được áp dụng bởi nhiều trung tâm, cho thấy hiệu quả cũng như độ an toàn ,, , .
Tại Viện HH - TM Trung ương cũng áp dụng phác đồ này để huy động TBG dùng cho ghép đồng loại và ghép tự thân. Qua bảng 3.1 cho thấy kết quả huy động TBG là cao. Cụ thể: Số lượng TB CD34+ ra máu ngoại vi ngày thứ tư của phác đồ huy động là 93±50TB/µl, số lượng TB CD34+ thấp nhất huy động được là 28TB/µl. Với kết quả này thì tất cả các người hiến có số lượng TB CD34+ máu ngoại vi cao hơn nhiều so với tiêu chuẩn tiến hành gạn về số lượng TB CD34+ yêu cầu là >10TB/µl. Kết quả này tương tự của tác giả Sumithira Vasu, tiến hành nghiên cứu trên 36 người hiến khỏe mạnh với độ tuổi trung bình là 36 tuổi, huy động với phác đồ trên thì số lượng tế bào CD34+ huy động được ngày thứ 4 của phác đồ là 101TB/µl .
Như vậy tất cả các người hiến được huy động với phác đồ G-CSF chuẩn đều đạt tiêu chuẩn số lượng TB CD34+> 10TB/µl trước khi tiến hành thu nhận tế bào gốc.
Đặc điểm quá trình thu nhận:
Hệ thống máy thu nhận tách theo dòng liên tục xử lý thể tích lớn hơn, trong thời gian ngắn hơn, hiệu suất thu nhận tế bào CD34+ cao hơn so với hệ
thống máy tách theo dòng không liên tục . Các người hiến TBG trong nghiên cứu này được thu nhận với 2 hệ thống máy COMTEC và Optia – hệ thống thu nhận theo dòng liên tục. Các hệ thống máy này đã được chứng minh tính hiệu quả và an toàn vời người hiến , ,.
Kỹ thuật thu nhận tế bào gốc đóng vai trò quan trọng để thu được lượng cao tế bào CD34+ đồng thời có tỷ lệ thấp các tế bào không mong muốn. Theo AABB, quy trình xử lý cho quá trình thu nhận tế bào gốc được thực hiện trung bình trong thời gian 200 – 300 phút, thể tích xử lý tiêu chuẩn (standard processed volume ) là 2 – 3 lần thể tích máu của BN/NH. Trong nghiên cứu của chúng tôi, quy trình xử lý tương tự quy trình trên với thể tích xử lý trung bình là 3 lần thể tích máu NH, thời gian xử lý là 285 phút. Việc tăng thể tích xử lý làm tăng hiệu suất thu nhận TB CD34+ đồng thời có một số tác dụng phụ như: Giảm tiểu cầu nhiều đến mức nguy hiểm, hạ canxi máu,….Do đó việc tăng thể tích xử lý thường được áp dụng trong ghép tự thân và các trường hợp huy động nghèo TBG . Ở nhóm người hiến kết quả quá trình huy động quá cao, với số lượng TB CD34+ trung bình là 98TB/µl, vì vậy mà tăng thể tích xử lý ngoài mức thể tích xử lý tiêu chuẩn là không cần thiết.
Kết quả thu nhận tế bào CD34+:
Trong đơn vị khối TBG, chỉ số tế bào CD34+ là chỉ số quan trọng nhất liên quan đến kết quả mọc ghép. Có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra số lượng tế bào gốc liên quan đến thời gian mọc mảnh ghép, tỷ lệ tử vong sau ghép, thời gian nằm viện, chi phí điều trị , .
Trong nghiên cứu tất cả các đơn vị khối TBG sau thu nhận đều được xét nghiệm đếm số lượng TB CD34+, kết quả được thể hiện cụ thể ở bảng 3.2. Tính trung bình, tỷ lệ % TB CD34+ là 0,8%, số lượng TB CD34+ thu được là 869×106 TB. Nếu tính số lượng TB CD34+ theo cân nặng của BN được ghép thì kết quả là 15,6×106TB/kg, thấp nhất là 6,16×106TB/kg. Kết quả
này cao hơn nhiều so với số lượng tế bào CD34+ yêu cầu cho ghép TBG đồng loại (3-4×106TB/kg).Trong trường hợp đó có thể bảo quản TBG đông lạnh sử dụng cho lần ghép sau.
Theo tác giả Nguyễn Quang Tùng (2011), nghiên cứu trên 10 người hiến tình nguyện khỏe mạnh với hệ thống máy tách tế bào Cobe Spetra - loại máy tách theo dòng liên tục và cho hiệu suất thu nhận cao, thu được trung bình số lượng TBCD34+ sau 1 lần thu nhận là 185.2 ×106TB , thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể do thể tích khối TBG của tác giả thấp hơn nhiều so với nghiên cứu này (208 ml so với 397 ml). Ngoài ra thể tích xử lý là yếu tố quan trọng trong việc thu nhận tối đa TBG, tuy nhiên tác giả lại không công bố. Và cỡ mẫu của hai nghiên cứu đều khá nhỏ.Theo nghiên cứu của tác giả Stuart (2006) trên 400 người hiến khỏe mạnh kết quả thu được là: Số lượng tế bào CD34+là 313×106TB, tỷ lệ phần trăm tế bào CD34 là 0.8%. Như vậy, về tỷ lệ phần trăm không có sự khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi. Nhưng số lượng tế bào CD34+ thu được thì thấp hơn. Điều này có thể do độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ hơn (30 tuổi so với 41 tuổi), thể tích xử lý và thể tích thu gom của chúng tôi nhiều hơn (3,0 lần và 2,6 lần thể tích người cho: 390 và 330 thể tích thu nhận) hơn nữa cỡ mẫu của chúng tôi vẫn còn khá nhỏ (n=16), do vậy, cần thiết phải tiếp tục nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn, để có thể có kết luận chính xác hơn.
Chỉ số HC trong đơn vị TBG cũng là chỉ số cần quan tâm. Nếu có quá nhiều HC trong đơn vị khối TBG sẽ cần thiết phải loại HC, đặc biệt trong trường hợp ghép bất đồng nhóm máu chính yếu – khi BN được ghép có kháng thể chống kháng nguyên trên bề mặt HC của người hiến. Ngưỡng lượng HC có trong đơn vị TBG cho phép là: 0,2 - 0,3 ml/kg, nếu chức năng thận bình thường có thể cho phép 0,5ml/kg . Theo bảng kết quả 3.4, số lượng HC là khá ít, trung bình trong mỗi khối TBG có 0,98G/L HC, tương ứng với 33 ml khối HC.
Tỷ lệ TBĐN trong sản phẩm thu được là 49%, của BC hạt là 53%. Số lượng TC bị lẫn trong sản phẩm là 1854G/L, tính ra số lượng tuyệt đối thì số lượng TC bị lẫn trung bình trong sản phẩm là: 7,6×1011TB. Quá trình thu nhận TBĐN được lấy ở lớp Buffy coat. Lớp này sát với lớp BC hạt và TC do đó khi tiến hành thu nhận khó tránh khỏi việc thu nhận cả các tế bào này. So sánh với tác giả Schwella (2003), khi nghiên cứu kết quả thu nhận TBG theo chương trình thu nhận TBĐN trên máy COMTEC cũng thu được kết quả tương tự của chúng tôi với 29ml HC và 1750G/L tiểu cầu .Một nghiên cứu khác của tác giả Delfante tiến hành thu nhận tế bào gốc với hệ thống máy COMTEC trên 21 người cho khỏe mạnh thì kết quả trong đơn vị TBG có 28 ml HC; 1650G/L tiểu cầu, tỷ lệ TBĐN là 58%, tỷ lệ BC hạt là 42% . Kết quả này không có sự khác biệt nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi.
Như vậy việc sử dụng phác đồ chuẩn G- CSF cùng với hệ thống máy tách liên tục COMTEC và Optia cho quá trình thu nhận tế bào CD34+ máu ngoại vi đạt kết quả cao thu nhận TB CD34+ với lượng HC bị lẫn là thấp.
4.1.2 Kết quả thu nhận tế bào gốc máu ngoại vi ở bệnh nhân
Đặc điểm bệnh nhân và tình trạng bệnh của bệnh nhân trước huy động
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23 bệnh nhân Đa u tủy xương được ghép tự thân. Độ tuổi trung bình là 49 tuổi, trẻ hơn so với độ tuổi trung bình của bệnh là 66 tuổi và so với một số nghiên cứu khác như của tác giả Nguyễn Thị Thu Hà và cộng sự là 64 tuổi , của tác giả Huỳnh Đức Vĩnh Phú là 50,3 tuổi , của Mehdi Hamadani là 59 tuổi . Số lượng BN nam (18BN) cao hơn số BN nữ (5BN). Cân nặng trung bình của các BN trong nhóm nghiên cứu là 59 kg.
Số lượng TC và số lượng TB tủy xương là hai chỉ số gián tiếp đánh giá tính trạng sinh máu tủy xương. Ở các BN Đa u tủy xương trong nghiên cứu, số lượng TC trung bình là 160G/L, thấp nhất là 100G/L; số lượng TB tủy
xương trung bình là 45G/L, thấp nhất là 15 G/L, cao nhất là 100G/L. Như vậy ở hầu hết các BN tình trạng tủy xương còn khá tốt.
Phần lớn các BN Đa u tủy xương được ghép ở giai đoạn lui bệnh hoàn toàn ( 16 ca trong tổng số 23 ca). Và điều trị ghép được chỉ định khá sớm sau khi chẩn đoán, với 19 ca có thời gian từ khi chẩn đoán đến khi ghép là dưới 1 năm, 4 ca có thời gian từ 1 năm – 2 năm. Hầu hết các BN Đa u tủy xương được điều trị trước ghép với phác đồ VDT (19 BN), đây là phác đồ ít ảnh hưởng đến kết quả huy động TBG ,.
Kết quả huy động tế bào gốc
Phác đồ G-CSF đơn độc cũng được áp dụng ở nhóm BN Đa u tủy xương tương tự ở nhóm người hiến. Tuy nhiên kết quả huy động ở nhóm BN thấp hơn kết quả ở nhóm người hiến. Theo bảng 3.5, số lượng tế bào CD34+ huy động ra máu trung bình đạt 29,6 TB/µl. Theo tiêu chuẩn huy động nghèo của hội nhóm Ghép tế bào gốc Italy (GITMO ), nếu số lượng TB CD34+ <20 TB/µl ở ngày thứ 4 hay thứ 5 sau huy động với G-CSF đơn độc. Như vậy kết quả huy động ở hầu hết các BN Đa u tủy xương trong nghiên cứu của chúng tôi là khá tốt.
Đặc điểm quá trình thu nhận
Ở đối tượng BN đặc biệt là các BN huy động nghèo thì cần đặc biệt chú ý đến thu nhận TBG để có thể thu được tối đa lượng TBG trong máu ngoại vi. Việc làm này sẽ giảm số ca thu nhận thất bại, giảm số lần thu nhận, giảm chi phí thu nhận .
Việc thu nhận tế bào gốc của các BN trong nghiên cứu này được thu nhận bởi hệ thống máy tách tự động theo dòng liên tục. Đặc điểm quá trình thu nhận được thể hiện bảng 3.6. Ở lần thu nhận đầu tiên, các chỉ số của quá trình thu nhận không khác nhiều so với nhóm người hiến, thể tích xử lý trung bình khoảng 2,8 lần thể tích máu của BN, thời gian xử lý trung bình là 280
phút. Khi kết thúc thu nhận, tính trung bình, thời gian xử lý của mỗi BN là 421 phút, thể tích thu nhận là 563 ml, thể tích xử lý là 18 lít, số lần thể tích máu xử lý so với thể tích máu của BN là 4,6 lần. Các BN phải tiến hành thu nhận từ 1 – 3 lần để thu được liều TB CD34+ tối ưu. Như vậy ở đối tượng BN có một tỷ lệ các BN phải tiến hành thu nhận 2 – 3 lần và việc xử lý với thể tích lớn ở đối tượng BN cho mỗi lần thu nhận chưa được áp dụng đối với các BN trong nghiên cứu này.
Kết quả thu nhận tế bào CD34+
Kết quả thu nhận tế bào CD34+ được trình bày chi tiết ở bảng kết quả 3.7. Ở các BN Đa u tủy xương, số lượng TB CD34+ thu được là 500×106TB, tương ứng với liều là 4,98×106TB/kg. Với số lượng này đã đảm bảo cho liều TB CD34+ tối ưu cho ghép tế bào gốc tạo máu. Về số lần thu nhận để có đủ số lượng TB CD34+ yêu cầu, Qua biểu đồ 3.1 cho thấy: 78 % số BN (=18BN) chỉ cần 1 lần thu nhận đã đủ số lượng TB CD34+ yêu cầu, 18% số BN (=4BN) cần 2 lần thu nhận, 4% số BN(= 1 BN) cần 3 lần thu nhận để thu đủ số lượng TB CD34+ yêu cầu. Như vậy tỷ lệ khá cao các BN chỉ cần 1 lần thu nhận. Điều này sẽ giảm khó chịu phiền toái cho BN, đồng thời cũng góp phần làm giảm chi phí cho điều trị ghép.
So sánh với tác giả Nguyễn Thị Thu Hà (2010), nghiên cứu kết quả thu nhận tế bào gốc ở 3 BN Đa u tủy xương sau khi huy động với phác đồ G-CSF phối hợp Cyclophosphamide bằng hệ thống máy tách tế bào tự động COMTEC kết quả thu được là: Trung bình 3,3 lần thu nhận thu được 4,04×106TB/ Kg. Phác đồ huy động G-CSF phối hợp với hóa trị liệu là phác đồ huy động hiệu quả cho BN Đa u tủy xương . Tuy nhiên kết quả thu được lại thấp hơn so với kết quả trong nghiên cứu này. Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể do một số nguyên nhân: Các BN Đa u tủy xương trong nghiên