2.1.1. Mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu 52 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có polyp, đã điều trị tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Trung ương Huế (BVTW) và Bệnh viện Trường Đại Học Y-Dược Huế (BVĐHYD). Trong đó BVTW Huế phẫu thuật 28 bệnh nhân, BVĐHYD Huế phẫu thuật 24 bệnh nhân.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/2008 đến tháng 4/2009.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính có polyp, điều trị bằng phẫu thuật, tại 2 địa điểm trên, có các tiêu chuẩn sau:
- Từ 18 tuổi trở lên.
- Viêm mũi xoang kéo dài hơn 12 tuần hoặc 4 đợt viêm trong 1 năm. - Đã điều trị nội khoa đúng phác đồ nhưng không có kết quả.
- Triệu chứng cơ năng: nhức đầu, nghẹt mũi, chảy mũi, hắt hơi, giảm hoặc mất khứu giác [71].
- Soi mũi trước, soi mũi sau bằng đèn Clar và bằng nội soi thấy có polyp trong hốc mũi.
- Chụp phim CTscan có hình ảnh của polyp trong xoang.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và tái khám để đánh giá 3 tháng sau phẫu thuật.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân già yếu suy kiệt, bệnh nội khoa nặng, không thể phẫu thuật. - Không chụp CTScan trước phẫu thuật.
- Bệnh nhân bị viêm mũi xoang mạn tính có polyp thứ phát sau ung thư vòm mũi họng hoặc sau ung thư mũi xoang.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Phương pháp nghiên cứu là mô tả, tiến cứu, có can thiệp lâm sàng [48].
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Qui trình nghiên cứu được tiến hành như sau:
Tiếp nhận bệnh nhân đã được chỉ định phẫu thuật qua hội chẩn khoa, khám lâm sàng. Các chỉ tiêu được ghi nhận thống nhất cho tất cả bệnh nhân theo phiếu nghiên cứu, mẫu đã được lập sẵn.
Phương tiện nghiên cứu
- Bộ khám Tai mũi họng thông thường ở BVTW Huế - Bộ khám nội soi Tai mũi họng ở BVTW Huế
- Bộ phẫu thuật nội soi BVTW Huế
- Bộ khám Tai mũi họng thông thường BV ĐHYD Huế - Bộ khám nội soi Tai mũi họng BVĐHYD Huế.
- Bộ phẫu thuật nội soi BVĐHYD Huế. - Máy chụp CTScan
- Hệ thống máy gây mê
2.2.2. Ghi nhận lý do vào viện
Theo các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp: - Đau đầu.
- Nghẹt mũi. - Chảy mũi. - Hắt hơi.
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1. Các đặc điểm lâm sàng
- Các đặc điểm chung:
+ Tuổi: Chia ra làm các độ tuổỉ từ ≥ 18 - 30 tuổi, 31 - 40 tuổi, 41 - 50 tuổi, 51 - 60 tuổi, > 60 tuổi [12].
+ Giới: Nam hay nữ
+ Nghề nghiệp: Chia nhóm gồm: Cán bộ công chức, học sinh, sinh viên, lao động chân tay (nông dân + công nhân), buôn bán và nghề khác.
+ Địa dư: Chia ra thành thị và nông thôn.
+ Thời gian mắc bệnh: Tính từ khi mắc bệnh đến khi nhập viện.
2.2.3.2. Các triệu chứng lâm sàng + Các triệu chứng toàn thân
Thể trạng chung, tình trạng bệnh nhân không có gì thay đổi.
+ Các triệu chứng cơ năng
Nhức đầu, nghẹt mũi, chảy mũi, giảm hoặc mất khứu giác. Các triệu chứng cơ năng được phân loại thành 3 mức độ: nhẹ, vừa, nặng.
- Nhức đầu: Thường âm ỉ hay thành cơn ở vùng má, vùng trán, thái dương hoặc vùng đỉnh đầu. Trong viêm xoang sau mạn tính, nhức đầu có thể gặp ở vùng đỉnh - chẩm hoặc nhức sâu ở trong hốc mắt. Nhức đầu được ghi nhận từng lúc hay liên tục.
Nhẹ: Có nhức đầu nhưng không ảnh hưởng đến lao động và học tập. Vừa: Có nhức đầu, nếu uống thuốc giảm đầu thì còn lao động và học được. Nặng: Nhức đầu nhiều, ảnh hưởng đến lao động và học tập. Phải uống thuốc giảm đau, đi khám và điều trị [11], [39], [43]
- Nghẹt mũi: Ghi nhận: Nghẹt một bên hay cả hai bên, từng lúc hay liên tục, mức độ nghẹt nhẹ, nghẹt vừa hay tắc hoàn toàn không thể thở bằng mũi được [7], [13], [17], [47]. Nghẹt mũi được đánh giá và chia làm ba mức độ: nghẹt mũi nhẹ, nghẹt mũi vừa, nghẹt mũi nặng.
- Chảy mũi: Có thể chảy mũi trước, chảy mũi sau hoăc chảy cả trước và sau, có khi là ngược lại do tình trạng bít tắc lỗ thông xoang và cửa mũi sẽ ngăn triệu chứng này xảy ra [11], [29], [44].
- Giảm khứu giác: Ghi nhận giảm khứu giác từng lúc hay liên tục hay không giảm khứu giác [4], [10], [46].
+ Ghi nhận triệu chứng thực thể qua khám nội soi + Khám mũi trước ghi nhận [43]:
Khám bằng nội soi: Dùng nguồn sáng với ống soi 0 độ, 30 độ kích thước 4 mm x 18mm, ống hút, máy nội soi có ghi hình khi tiến hành soi.
- Hốc mũi: Sạch, thông thoáng, ứ đọng dịch xuất tiết trong, nhầy loãng, mủ nhầy đặc, mủ vàng bẩn, ở hốc mũi. Niêm mạc bình thường, nề nhẹ hay nề mọng.
- Vách ngăn: Vẹo hoặc không vẹo.
- Cuốn dưới: Bình thường hay quá phát, đáp ứng với thuốc co mạch không - Phức hợp lỗ ngách: Có bị nề, tắc không, có dịch, mủ nhầy hoặc mủ đặc ứ đọng không, có polyp không.
- Cuốn giữa: Bình thường hay bị phù nề, to nhẹ, to vừa hay to nhiều, thoái hoá thành polyp chưa.Trên phim CTScan cuốn giữa có bị đảo chiều có túi khí không.
- Polyp: mũi nào trước hay sau, ở mũi hay ở xoang,
- Ghi nhận các hình ảnh trên CT Scan, phim CTScan đã chụp thể hiện là một khối mờ đồng nhất.
* Soi mũi sau: Có thông không, dịch nhầy hay mủ chảy xuống, có một số bệnh nhân do bị bệnh lâu ngày polyp to, che lấp cửa mũi sau bệnh nhân nghẹt mũi hoàn toàn.
+ Cấu trúc giải phẫu:
- Không có bất thường về giải phẫu gây cản trở PHLN 0 điểm - Có 1 hoặc các dị hình sau gây tắc bán phần PHLN 5 điểm
o Vẹo vách ngăn chèn vào cuốn giữa.
o Cuốn giữa đảo chiều làm hẹp vùng PHLN.
o Concha bullosa cuốn giữa.
o Mỏm móc quá phát.
o Bóng sàng quá phát.
- Có 1 hoặc các dị hình sau gây tắc hoàn toàn PHLN 10 điểm
o Vẹo vách ngăn tỳ sát vào thành ngoài hốc mũi.
o Cuốn giữa đảo chiều hoặc concha bullosa to chèn vào vùng PHLN.
o Mỏm móc quá phát thành cuốn giữa giả bịt kín hoàn toàn vùng PHLN. + Tình trạng niêm mạc:
- Niêm mạc mũi bình thường 0 điểm - Niêm mạc phù nề nhẹ, nhạt màu 2 điểm - Niêm mạc phù nề mọng, thoái hoá
nhưng chưa thành polyp 5 điểm
+ Xuất tiết mũi:
- Không có chất xuất tiết 0 điểm - Xuất tiết trong hoặc nhầy loãng 2 điểm - Mủ nhầy đặc vùng PHLN 5 điểm - Mủ đặc vàng xanh bẩn vùng PHLN 10 điểm
+ Polype mũi:
- Không có polyp 0 điểm
- Polyp độ I 2 điểm
2.2.4. Tiêu chuẩn chia độ polyp mũi
Phân loại độ lớn của polyp mũi thành 4 độ, theo tiêu chuẩn của Đại học Munich (1998) như sau [8], [12], [43].
o Độ I: Polyp mũi còn nằm trong khe giữa.
o Độ II: Polyp mũi vượt qua khe giữa nhưng chưa đến cuốn dưới.
o Độ III: Polyp mũi vượt qua cuốn giữa, đến cuốn dưới và ra cửa mũi trước.
o Độ IV: Polyp mũi vượt qua cuốn dưới, che kín hốc mũi, ra tận cửa mũi sau.
Phân loại mức độ viêm xoang thành 4 độ như sau:[43], [53], [58]. - Viêm xoang độ I : 4 - 9 điểm
- Viêm xoang độ II : 10 - 19 điểm - Viêm xoang độ III : 20 - 29 điểm - Viêm xoang độ IV : 30 - 35 điểm
Các mức độ viêm xoang qua khám thực thể được mã hóa lại như sau: độ I (1 điểm), độ II (2 điểm), độ III (3 điểm), độ IV (4 điểm).
Đánh giá sự phân bố của polyp mũi ở một hoặc hai bên hốc mũi.
2.2.5. Các đặc điểm cận lâm sàng
+ Chụp CTScan mũi xoang: [42], [69], [79], [80].
Phim CTScan được chụp theo hai bình diện trán (Coronal) và ngang (Axial). Ghi nhận các hình ảnh trên phim hình ảnh sáng thường của các xoang hoặc hình ảnh bệnh lý của mũi xoang có polyp như mờ toàn bộ xoang hoặc một phần xoang.
2.2.6. Chia độ viêm xoang và cho điểm theo phim CTScan mũi xoang
Dựa theo thang điểm của Lund-Mackay của Hội TMH và phẫu thuật đầu cổ Mỹ năm 1998 như sau:
Bảng 2.1. Bảng tính điểm độ viêm xoang của Lund-Mackay Vị trí Bình thường Mờ không toàn bộ Mờ toàn bộ Xoang trán 0 1 2 Xoang hàm 0 1 2 Xoang sàng trước 0 1 2 Xoang sàng sau 0 1 2 Xoang bướm 0 1 2
Phức hợp lỗ - ngách 0 (thông thoáng) 2 (hẹp hoặc tắc) Phân loại mức độ viêm xoang như sau:
. Độ I: Từ 1 đến 3 điểm . Độ III: Từ 7 đến 9 điểm . Độ II: Từ 4 đến 6 điểm . Độ IV: Từ 10 đến 12 điểm + Ghi nhận hình ảnh polyp trên mũi xoang.
- Các xoang trên phim chụp CTScan: Mờ đều, mờ niêm mạc ít hoặc nhiều, ứ đọng dịch trong xoang.
- Có mờ các tế bào sàng trước và sàng sau với đậm độ đồng nhất trong xoang.
- Cuốn giữa có bóng hơi (Concha Bullosa), quá phát hoặc đảo chiều. - Khe giữa bị bít tắc, niêm mạc quá phát, polyp ở khe giữa [42], [79].
+ Nội soi mũi xoang để đánh giá hốc mũi, niêm mạc mũi, vách ngăn mũi, dịch xuất tiết hốc mũi, cửa mũi trước, sau, các cuốn mũi, polyp mũi, phức hợp lỗ ngách. Đánh giá và cho điểm từng xoang [12], [33], [51], [56], [62].
2.2.7. Chẩn đoán bệnh viêm mũi xoang mạn tính có polyp
Chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính có polyp không khó, tuy nhiên những polyp nhỏ ở khe giữa, bóng sàng, ngách trán và mỏm móc khó thấy hơn và phải dùng nội soi.
và cận lâm sàng.
- Triệu chứng cơ năng: Dựa vào 5 triệu chứng: Nhức đầu, nghẹt mũi, hắt hơi, chảy mũi, giảm khứu giác như đã mô tả.
- Triệu chứng thực thể qua nội soi mũi xoang: Tình trạng hốc mũi, phức hợp lỗ ngách, vách ngăn, cuốn dưới, cuốn giữa, polyp.
- Cận lâm sàng: Có giá trị là CTScan với hai bình diện coronal và axial. Chẩn đoán độ lớn polyp mũi. Phân loại độ lớn polyp mũi theo Đại học Munich, Đức năm 1998, chia polyp mũi thành 4 độ [8], [12], [43].
2.2.8. Điều trị viêm mũi xoang mạn tính có polyp
Hiện nay, viêm mũi xoang mạn tính có polyp không điều trị bảo tồn, chủ yếu là điều trị bằng phẫu thuật. Nhằm loại bỏ polyp, nguyên nhân cơ học gây viêm mũi xoang [72], phối hợp điều trị nội khoa, phòng tái phát của bệnh [7].
- Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
Bệnh nhân được nhỏ thuốc sát trùng mũi ngày trước phẫu thuật, đêm trước phẫu thuật cho uống thuốc an thần và ăn khuya nhẹ, vệ sinh cá nhân.
- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.
- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật kinh điển và phẫu thuật nội soi.
Phẫu thuật kinh điển
- Phẫu thuật mở lỗ thông mũi xoang: Đục qua vách mũi xoang ngang tầm với khe dưới
- Phẫu thuật cắt polyp mũi đơn thuần: Nhằm trả lại sự thông thoáng cho hốc mũi xoang
- Phẫu thuật nạo sàng qua đường mũi: Qua đường mũi dùng Lux lên sàng, dùng curret nạo sàng trước và sàng sau, tạo thành hành lang sàng và dẫn lưu ra hốc mũi.
- Phẫu thuật Caldwell-Luc hay phẫu thuật tiệt căn xoang hàm: Loại bỏ tổn thương tại xoang hàm và dẫn lưu ra hốc mũi qua khe dưới [61].Đục vào
hố nanh, nạo sạch niêm mạc xoang viêm, thoái hoá, tạo lỗ dẫn lưu mũi xoang ở vách mũi xoang ngang tầm khe dưới.
- Phẫu thuật nạo sàng hàm: Sau khi nạo hết niêm mạc xoang hàm, tiếp theo là nạo xoang sàng, tạo dẫn lưu xoang sàng, xoang hàm ra hốc mũi.
- Phẫu thuật Delima: Là phẫu thuật Caldwell-Luc phát triển, nhằm loại bỏ tổn thương ở nhiều xoang cùng lúc gồm: Xoang sàng trước, xoang sàng sau, xoang trán, xoang bướm các xoang nầy được dẫn lưu ra hốc mũi [32], [61].
Phẫu thuật nội soi mũi xoang (FESS: Functional Endoscopic Sinus Surgery)
- PTNS mũi xoang tối thiểu
- PTNS hàm - sàng: còn gọi là phẫu thuật Messerklinger, được tiến hành từ trước ra sau. Vào vùng phức hợp lỗ ngách, giải phóng lỗ thông xoang hàm ở vùng phức hợp lỗ ngách. Mở vào bóng sàng để dẫn lưu hệ thống sàng trước. Xuyên qua mảnh nền để vào sàng sau lấy bỏ bệnh tích. Có thể mở tế bào Agger Nasi để làm thoáng ngách trán khi có cản trở dẫn lưu ngách mũi trán.
- PTNS sàng - hàm - bướm
- PTNS sàng - hàm - bướm - trán: Còn gọi là kỹ thuật Wigand [33], [34], [38], [56], [86]
+ Một số phẫu thuật phối hợp: Xén xách ngăn, bẻ cuốn mũi dưới, đốt cuốn mũi dưới, cắt cuốn giữa thoái hoá, cắt nạo túi hơi cuốn giữa (concha Bullosa).
2.2.9. Các chỉ tiêu theo dõi trong phẫu thuật
- Các chỉ tiêu theo dõi trong phẫu thuật bao gồm: + Phân bố của polyp trong mũi xoang.
+ Tai biến có thể có trong phẫu thuật: chảy máu, rách màng cứng, tổn thương thành trong hốc mắt.
- Các biến chứng sớm sau phẫu thuật:
kỳ hậu phẫu, từ lúc sau phẫu thuật đến khoảng 7-10 ngày sau, gồm xơ dính cuốn mũi giữa vào vách ngăn,xơ dính vùng phức hợp lỗ ngách và dính cuốn giữa vào vách ngăn.
- Chăm sóc sau phẫu thuật: Mèche mũi trước được lưu trong 48 giờ, Merocel được rút sau 4 - 5 ngày, tuỳ từng trường hợp. Sau khi rút merocel 1 ngày, khám hốc mũi để kiểm tra và bắt đầu cho rửa mũi bằng nước muối sịnh lý 2 - 3 lần/ngày. Bắt đầu gỡ vảy máu khô trong hốc mũi và chống dính sau phẫu thuật 5 ngày.
- Thời gian điều trị: Là số ngày nằm điều trị tại bệnh viện.
2.2.10.Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
2.2.10.1. Các chỉ tiêu đánh giá
- Thời gian theo dõi và đánh giá sau phẫu thuật: Mỗi bệnh nhân được tái khám sau phẫu thuật ít nhất là một lần sau 3 tháng.
2.2.10.2. Đánh giá triệu chứng toàn thân
Thường là không có gì đặc biệt, bệnh nhân cảm thấy khoẻ hơn tăng cân không, hết cảm giác bực bội, tập trung tư tưởng và lanh lợi hơn không
2.2.10.3. Các triệu chứng cơ năng
Căn cứ vào các triệu chứng đã ghi nhận trước phẫu thuật như: Nhức đầu, nghẹt mũi, chảy mũi, hắt hơi, giảm khứu giác, cũng xếp loại các triệu chứng cơ năng theo 4 mức độ: Tốt, Khá, Trung bình, kém.
+ Nhức đầu: bao gồm trán, đỉnh, thái dương, chẩm, lan toả toàn đầu, từng lúc hay liên tục.
+ Nghẹt mũi: Không nghẹt mũi, nghẹt mũi nhẹ, nghẹt mũi vừa, nghẹt mũi nặng.
+ Chảy mũi: Chảy mũi ra trước, ra sau hoặc cả hai. Tính chất dịch từ dịch loãng, dịch nhầy đặc đến mủ vàng xanh.
hay liên tục. Không có, Nhẹ, Vừa, Nặng
+ Giảm khứu giác: Ghi nhận giảm khứu giác từng lúc hay giảm khứu giác liên tục hay không giảm khứu.
2.2.10.4. Đánh giá triệu chứng thực thể sau phẫu thuật
Khám bằng nội soi: Dùng nguồn sáng với ống soi 0 độ, 30 độ kích thước 4 mm x 18mm, ống hút, máy nội soi nối với hệ thống ghi hình khi tiến hành soi.
+ Khám mũi trước ghi nhận:
- Hốc mũi: Sạch, thông thoáng hay có ứ đọng dịch xuất tiết trong, nhầy loãng, đặc đục hay mủ đặc bẩn ở khe hay ở sàn mũi. Niêm mạc mũi bình thường, có nề không.
- Vách ngăn có thẳng, có dính niêm mạc không.
- Cuốn dưới: Bình thường hay quá phát, đáp ứng với thuốc co mạch không - Khe giữa: Có bị nề, tắc không. Có dịch, mủ nhầy hoặc mủ đặc ứ đọng không, còn sót polyp không.
- Cuốn giữa: Niêm mạc bình thường hay bị phù nề, bình thường, to nhẹ, vừa hay nhiều.
- Phức hợp lỗ ngách: Có thông thoáng, bán tắc hay tắc.