4.2.1. Đặc điểm về phẫu thuật
Các phẫu thuật đã được thực hiện [32], [40], [58].
Bảng 3.19 Các loại phẫu thuật được thực hiện nhiều nhất là
- Phẫu thuật nội soi mở hàm sàng: giải phóng phức hợp lỗ ngách, cắt polyp mũi chiếm 55,9%.
- Phẫu thuật nội soi thực hiện ít nhất đó là phẫu thuật cắt polyp giải phóng phức hợp lỗ ngáchvà mở hàm sàng bướm trán chiếm 1,9%.
Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận có 15,3% số bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp cổ điển
4.2.1.1. Cụ thể các loại phẫu thuật được thực hiện
- Phẫu thuật nội soi cắt polyp mũi kèm đốt cuốn mũi dưới dưới niêm mạc, chiếm 5.8%. Đây là loại phẫu thuật ít gây tổn thương niêm mạc, đường dẫn lưu các xoang, bảo đảm sự hoạt động hệ thống lông chuyển màng nhầy của niêm mạc mũi xoang, phục hồi dẫn lưu sau phẫu thuật tốt.
Để thực hiện phẫu thuật này chúng tôi nhận thấy, cần phát hiện viêm xoang và chỉ định sớm ở mức độ I nhẹ đạt kết quả tốt.
- Phẫu thuật nội soi cắt polyp giải phóng phức hợp lỗ ngách, mở xoang hàm thực hiện chiếm 9,6%. Tổn thương các xoang không nhiều, phức hợp lỗ ngách được giải phóng.
- Phẫu thuật nội soi cắt polyp giải phóng PHLN mở xoang hàm, xoang sàng đây là phẫu thuật được thực hiện nhiều nhất 55,9%.
Do nhiều phẫu thuật viên thực hiện và theo quan điểm an toàn, tránh tái phát, đạt kết quả cao nên loại phẫu thuật nầy đã được chỉ định rộng rãi cho các bệnh nhân bị viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở tất cả các độ, và tùy thuộc vào tình trạng lan rộng của bệnh tích mà từng phẫu thuật viên quyết định mở rộng phẫu thuật đến các xoang khác.
Trong phẫu thuật này lỗ thông xoang hàm được mở rộng ra phía trước dưới, lấy bỏ polyp, bóng sàng, xuyên qua mảnh nền xương cuốn giữa vào xoang sàng sau, các niêm mạc thoái hoái thành polyp được lấy hết và tạo sự thông thoáng cho mũi xoang, thực hiện xoang sàng là hốc mũi, vì thế tỉ lệ phẫu thuật này chiếm đa số.
- Phẫu thuật mở hàm sàng bướm và hàm sàng bướm trán chiếm tỷ lệ lần lượt là 11,5% và 1,9%.
Chúng tôi nhận thấy chỉ can thiệp vào xoang bướm và xoang trán là do có bệnh tích tại xoang chứ không can thiệp một cách có hệ thống, vào vùng nầy rất dễ và nhiều biến chứng nguy hiểm, Mặc khác, vì đây là vùng phễu trán dễ gây hẹp do dính tắc vùng này sau phẫu thuật, đa số phẫu thuật viên ngại [22], [40].
4.2.1.2. Phẫu thuật kinh điển được thực hiện
- Phẫu thuật Caldwell - Luc đơn thuần: Thực hiện với tỷ lệ 3,8%, trên những bệnh nhân có polyp mũi, xoang và xoang hàm bị tổn thương [32].
- Phẫu thuật Caldwell - Luc và qua đường mũi cắt polyp, giải phóng phức hợp lỗ ngách và nạo xoang sàng, được thực hiện với tỷ lệ 9,6%.
Các bệnh nhân có bệnh tích tại xoang sàng và gây tắc phức hợp lỗ ngách cần được lấy đi, tạo dẫn lưu ở các xoang ra hốc mũi.
- Phẫu thuật Caldwell - Luc và qua đường mũi cắt polyp, giải phóng phức hợp lỗ ngách, nạo xoang sàng và trán được thực hiện với tỷ lệ 1,9%.
Tuy nhiên, với các phẫu thuật loại này thì niêm mạc mũi xoang phục hồi lâu hơn và có một số sẽ mất chức năng sinh lý.
Sở dĩ các phẫu thuật kinh điển còn thực hiện tại đây, là do Bệnh viện Trường ĐHYD thời gian nầy chưa trang bị đủ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang, sau đó 2 tháng có đủ dụng cụ phẫu thuật nội soi thì phẫu thuật nầy đã đi vào dĩ vãn.
4.2.1.3. Các phẫu thuật và thủ thuật phối hợp được thực hiện
Các phẫu thuật và thủ thuật đã được thực hiện, nhằm bảo đảm sự thông thoáng mũi xoang và tạo điều kiện cho niêm mạc mũi xoang phục hồi, tránh tái phát, tạo điều kiện cho các phẫu thuật sau đó được dễ dàng.
Theo Phạm Kiên Hữu [21], các phẫu thuật phối hợp chiếm 70,0%.
- Bẻ cuốn mũi dưới 53,8%, Cắt cuốn mũi giữa thoái hoá polyp 42,3%, Xén vách ngăn 34,6%, Cắt bán phần ngoài, xẻ nạo Concha bullosa 9,6%.
- Đốt cuốn mũi dưới dưới niêm mạc được thực hiện với 5,8%.
Chúng tôi nhận thấy, trên một số bệnh nhân, có độ viêm xoang cao trên nội soi và CTScan, phẫu thuật nội soi cắt polyp mở thông phức hợp lỗ ngách, xén vách ngăn hoặc cắt cuốn mũi giữa cũng đủ và mang lại kết quả khả quan.
- Bẻ cuốn mũi dưới chiếm tỷ lệ 53,8%, làm rộng đường cho phẫu thuật và tạo đường thông khí vào mũi tốt hơn, cuốn dưới bị phì đại nhiều gây nghẹt mũi liên tục có thể đốt dưới niêm mạc, do dụng cụ hiếm và đắt cho nên việc đốt cuốn mũi dưới niêm mạc chỉ được thực hiện ở các cơ sở lớn.
- Cuốn mũi giữa thoái hoá thành polyp cần phải loại bỏ, để bảo đảm cho kết quả phẫu thuật, tránh tái phát, đã thực hiện thủ thuật này với tỷ lệ 42,3%.
- Xén vách ngăn được thực hiện với tỷ lệ 34,6%, vách ngăn vẹo ở mọi mức độ sẽ gây ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, khứu giác, sự dẫn lưu các
xoang, là nguyên nhân cơ học gây nên rối loạn xuất tiết, thanh thải của hốc mũi xoang, thoái hóa niêm mạc tạo nên polyp gây viêm mũi xoang.Trên lâm sàng nếu chỉ điều trị viêm mũi xoang mà không giải quyết vách ngăn thì viêm mũi xoang sẽ tái phát. Hơn nữa, bệnh lý vách ngăn cũng gây các triệu chứng giống như viêm mũi xoang, phẫu thuật này tương đối đơn giản nhưng cũng góp phần vào điều trị viêm mũi xoang có hiệu quả hơn [32].
- Concha bullosa là tình trạng hóa khí cuốn giữa và thường gặp ở người lớn tuổi, tắc phức hợp lỗ ngách gây tình trạng viêm xoang. Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp 9,6% có concha bllusa và đã cắt bán phần ngoài, xẻ nạo túi khí.
Nói chung, các phẫu thuật và thủ thuật được thuật hiện phối hợp nhằm giải quyết nguyên nhân và bảo đảm cho phẫu thuật mũi xoang có kết quả, vì các thành phần này là nguyên nhân hoặc tạo điều kiện cho viêm mũi xoang có polyp hình thành, theo quan điểm hiện đại thì việc giải quyết các thành phần này là điều đúng đắn.
4.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 52 bệnh nhân được phẫu thuât đều an toàn, không có tai biến cũng như biến chứng. Tuy nhiên, do chăm sóc hậu phẫu và bệnh nhân không chú ý nên có 11,4% biến chứng sau phẫu thuật về cấu trúc được ghi nhận đó là sẹo xơ dính: Dính cuốn mũi giữa vào vách mũi xoang chiếm 1,9%. Dính vùng PHLN 1,9%. Dính cuốn mũi giữa với vách ngăn chiếm 7,6%. Ngoài ra, không gặp các biến chứng khác.
4.2.3. Thời gian điều trị
Bảng 3.22 chúng tôi có nhận xét
- Thời gian điều trị từ 7 - 10 ngày chiếm đa số 82,7%. Đây là những bệnh nhân đã làm các xét nghiệm tiền phẫu trước ngày nhập viện. Bệnh nhân được nhỏ thuốc sát trùng mũi ngày trước phẫu thuật, đêm trước phẫu thuật cho uống thuốc an thần và ăn khuya nhẹ, vệ sinh cá nhân, những ngày hậu phẫu được chăm sóc và vệ sinh hốc mũi thấy ổn định.
- Thời gian điều trị từ 11 - 14 ngày chiếm 17.3%. Đây là những bệnh nhân qui trình thực hiện giống như trên, nhưng cần chăm sóc và điều trị thêm vì còn dịch mũi nhiều, chống dính, nâng cao thể trạng và trong đó có vài bệnh nhân do sự quen biết và bà con đồng nghiệp, nên ngày điều trị có kéo dài thêm.
4.2.4. Kết quả tái khám bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tháng
4.2.4.1. Kết quả thăm khám lâm sàng về cơ năng
Với 5 triệu chứng cơ năng chính: Nhức đầu, nghẹt mũi, chảy mũi, giảm khứu giác và hắt hơi. Bệnh nhân tự đánh giá, so sánh trước và sau phẫu thuật. Sau đó, tổng hợp lại thành đánh giá về sự tiến triển chung của các triệu chứng cơ năng theo 4 mức độ: tốt, khá, trung bình, kém [43].
Đánh giá này thường rất chủ quan theo nhận định của từng bệnh nhân có trường hợp rất rõ ràng nhưng cũng có những trường hợp chỉ nhận định một cách tương đối.
Tuy nhiên, các triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật là tiêu chuẩn rất quan trọng, so sánh kết quả chính của bệnh nhân, mức độ thành công trước và sau phẫu thuật, còn là căn cứ để phẫu thuật viên kiểm chứng các triệu chứng thực thể sau phẫu thuật.
Bảng 3.23, chúng tôi thấy các triệu chứng cơ năng giảm rõ rệt so với trước phẫu thuật:
- Triệu chứng nhức đầu 55,8% so với 100% trước phẫu thuật. - Triệu chứng nghẹt mũi 30,8% so với 100% trước phẫu thuật. - Triệu chứng chảy mũi 48,1% so với 69,2% trước phẫu thuật. - Triệu chứng giảm khứu 3,8% so với 48,1% trước phẫu thuật. - Triệu chứng hắt hơi 26,9% so với 38,5% trước phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng cơ năng:
Đối với bệnh nhân, việc tự đánh giá được kết quả tốt khá thường đồng nghĩa với bệnh đã khỏi hoặc gần như đã khỏi hẳn làm cho bệnh nhân hài lòng về kết quả điều trị bằng phẫu thuật.
Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác.
Đoàn Thị Thanh Hà [16], kết quả Tốt 78%,Trung bình 21%, Kém 1%. Nguyễn Kim Ca [6], kết quả Tốt 87,6%, Khá 12,4%.
4.2.4.2. Kết quả thăm khám thực thể qua nội soi sau phẫu thuật 3 tháng
Triệu chứng thực thể không những rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý viêm mũi xoang mạn tính có polyp, mà còn là căn cứ để phẫu thuật viên đánh giá kết quả sau phẫu thuật để có tiên lượng và có kế hoạch theo dõi bệnh về lâu dài [85]. Các triệu chứng có liên quan trực tiếp đến tình trạng viêm mũi xoang được ghi nhận là:
Niêm mạc dày phù nề thoái hóa sẽ dẫn đến bít tắt gây rối loạn dẫn lưu. Sự ứ đọng dịch tiết ở vùng phức hợp lỗ ngách có thể coi đó là yếu tố gián tiếp đánh giá tình trạng bệnh tích trong xoang [46], [53].
- Niêm mạc mũi xoang: Niêm mạc mũi thể hiện lên bệnh lý của mũi xoang, viêm nhiễm lâu ngày sẽ phù nề, mọng, thoái hóa, tổn thương các thành phần bề mặt niêm mạc và mất đi chức năng sinh lý của nó. Qua thăm khám và ghi nhận:
Niêm mạc nề nhẹ hoặc vừa chiếm 30,8% so với 100% trước phẫu thuật. - Dịch xuất tiết: Dấu hiệu của viêm nhiễm là mất thông thoáng hốc mũi tạo nên do bít tắt ứ đọng gây xuất tiết và bội nhiễm mủ gây mủ đặc từ trong đến đục vàng xanh.
Dịch xuất tiết trong nhầy loãng chiếm 53,8%, so với 84,6% trước phẫu thuật. - Polyp mũi: Đây là hậu quả của sự viêm nhiễm lâu ngày làm phù nề thoái hóa niêm mạc gây hiện tượng thoái hóa đa ổ của niêm mạc mũi gây nên [8], [47], sau phẫu thuật polyp độ I chiếm 15,4%, độ II chiếm 5,8%.
- Xơ dính hốc mũi: Vấn đề cần tránh, nhưng cho dù phẫu thuật nhỏ hoặc lớn đều có biến chứng của nó. Nghiên cứu trên 52 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy, nhóm biến chứng thuộc về cấu trúc như: xơ dính cuốn giữa với vách ngăn và xơ dính vùng phức hợp lỗ ngách, các vùng xơ dính tương đối hẹp có thể gây tê tại chỗ tách dính dễ dàng đạt kết quả tốt.
Chúng tôi nhận thấy, nếu chăm sóc hậu phẫu tốt như hút sạch chất xuất tiết, dịch ứ đọng, tổ chức hoại tử ở hốc mũi, các khe, PHLN, xoang hàm và hướng dẫn phương pháp vệ sinh: rửa mũi cho bệnh nhân tốt thì tỷ lệ xơ dính này sẽ giảm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ xơ dính là 11,5%.
So với Phan Văn Dưng [12], tỷ lệ nầy chiếm 13,64%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01
4.2.4.3. So sánh hình ảnh các xoang trên CTScan trước và sau phẫu thuật 3 tháng, ( trước PT: n = 52, sau PT: n = 40 )
CTScan luôn là phương tiện giúp ích cho phẫu thuật viên xác định các mốc giải phẫu và mức độ phẫu thuật sẽ tiến hành tới đâu, dừng khi nào, theo nguyên tắc đuổi bắt bệnh tích dưới nội soi và đến niêm mạc lành thì dừng. Nhờ CTScan mà phẫu thuật viên có thể loại bỏ hầu hết mô bệnh mà vẫn bảo tồn được mô lành. Trên nguyên tắc giải quyết bệnh tích tại mũi, tạo sự thông thoáng cho hốc mũi, tái lập chức năng sinh lý cho mũi xoang, bệnh tích trong xoang nơi nào lấy được thì phải lấy và tạo lỗ thông mũi xoang đủ rộng để tự dẫn lưu, giải quyết các cản trở cơ học gây viêm mũi xoang.
Sau 3 tháng PT 40 bệnh nhân được chụp lại CTScan, chúng tôi so sánh với trước PT và nhận thấy: Số lượng bệnh nhân tốt lên nhiều, tính trên n = 40 có: Mờ xoang trán 2,5%, mờ xoang hàm 2 bên 35,5%, mờ xoang sàng trước 2 bên 62,5%, mờ xoang sàng sau 2 bên 62,5% và xoang bướm mờ 2 bên 12,5%, concha bullosa 0,0%. Phức hợp lỗ ngách bán tắc chiếm tỷ lệ 17,5%, đây là
vùng quyết định dẫn lưu của các xoang, niêm mạc vùng này viêm dày thoái hóa polyp sẽ dẫn đến bít tắt gây rối loạn dẫn lưu. Sự ứ đọng dịch mủ ở đây được coi là yêu tố gián tiếp đánh giá tình trạng bệnh tích trong xoang.
Kết quả CTScan sau PT mờ, khiến bệnh nhân thắc mắc và nhiều bác sỹ không phải TMH cũng như kỷ thuật viên XQ sẽ trả lời theo hướng bất lợi cho phẫu thuật viên. Sau PT về lâm sàng bệnh nhân tốt lên, thoả mãn với cuộc PT, duy nhất chỉ có mờ xoang trên CTScan. Lý giải vấn đề nầy, chúng tôi nghĩ cần phải tư vấn cho bệnh nhân trước PT, hiểu biết nguyên nhân bệnh sinh và nguyên tắc xử lý bệnh viêm mũi xoang hiện nay trong nước và trên thế giới cho BN biết để hợp tác, thông cảm trong quá trình điều trị.