Nhóm bệnh ĐHCTP
Nồng độ trung bình AT III ở nhóm ĐHCTP là 79,60 ± 23,64 % giảm
có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 98,49±11,22% với p<0,001. Trong
đó, chúng tôi gặp 15/23 bệnh nhân có giảm AT III chiếm 65,22%. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Takahashi [74] và Bucalossi và Cs [28]. Giảm AT III có thể bị thoái giáng bởi tác động của enzyme elastase của bạch cầu hạt [70].
Nồng độ trung bình PS của nhóm ĐHCTP là 76,67±23,45% giảm có ý
nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Marchetti [61] và Bucalossi [28].
Nồng độ trung bình PC ở nhóm ĐHCTP là 77,47±23,45% giảm có ý
nghĩa thống kê so với nhóm chứng 118,44 ±13,76 % với p<0,001. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Bucalossi và Cs [28].
Nhóm bệnh TTCTP
Nồng độ trung bình AT III ở nhóm TTCTP là 81,68 ± 23,11 % giảm có
ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 98,49±11,22% với p<0,05. Trong đó, chúng tôi gặp 15/29 bệnh nhân có giảm AT III chiếm 51,72%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Bucalossi [28] và Wieczorek và Cs [79]. Giảm AT III có thể bị thoái giáng bởi tác động của enzyme elastase của bạch cầu hạt [70].
Nồng độ trung bình PS của nhóm TTCTP là 65,37±24,71% giảm có ý
nghĩa thống kê so với nhóm chứng 101,48±14,79 % với p<0,001. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Marchetti [61],
Bucalossi [28] và Wieczorek và Cs [79] đều cho thấy nồng độ PS ở HCTST
mạn tính giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.
Nồng độ trung bình PC ở nhóm TTCTP là 76,14±17,43% giảm có ý
nghĩa thống kê so với nhóm chứng 118,44 ±13,76 % với p<0,001. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Bucalossi [28] và Wieczorek [79].
Nhóm bệnh CML
Nồng độ trung bình AT III ở nhóm CML là 83,69 ± 21,69 % giảm có ý
nghĩa thống kê so với nhóm chứng 98,49±11,22% với p<0,05. Trong đó, chúng tôi gặp 13/38 bệnh nhân có giảm AT III chiếm 34,21%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Takahashi H và Cs [74], theo tác giả AT III giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với
p<0,0005. Giảm AT III có thể chính huyết khối hoặc có thể bị thoái giáng bởi tác động của enzyme elastase của bạch cầu hạt [70].
Nồng độ trung bình PS của nhóm CML là 63,87±26,94% giảm có ý
nghĩa thống kê so với nhóm chứng 101,48±14,79 % với p<0,001. Qua đây
chúng tôi thấy, nồng độ trung bình PS ở nhóm CML thấp hơn ở nhóm
ĐHCTP và TTCTP.
Nồng độ trung bình PC ở nhóm CML là 70,69±20,03% giảm có ý
nghĩa thống kê so với nhóm chứng 118,44 ±13,76 % với p<0,001. Qua đây
chúng tôi thấy, nồng độ trung bình PC ở nhóm CML thấp hơn ở nhóm
ĐHCTP và TTCTP.
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU VÀ BIỂU HIỆN XH-HK
4.3.1. Tỷ lệ biểu hiện biến chứng xuất huyết và huyết khối
Tỷ lệ biến chứng huyết khối
Huyết khối tắc mạch là một biến chứng khá hay gặp trong nhóm bệnh
ĐHCTP và TTCTP. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biểu hiện huyết khối tắc mạch chung ở cả ba nhóm bệnh là 25,56%. Trong đó, tỷ lệ biểu hiện huyết khối cụ thể là: biểu hiện huyết khối ở nhóm bệnh ĐHCTP là 52,17%; biểu hiện huyết khối ở nhóm bệnh TTCTP là 37,93%.
Biểu hiện huyết khối với các vị trí khác nhau: huyết khối mạch não gây ra liệt nửa người, huyết khối mạch chi, huyết khối động mạch đầu chi đẫn đến hoại tử vô khuẩn đầu ngón và bị huyết khối động mạch dưới đòn... Trong biểu hiện huyết khối , thì hay gặp nhất là huyết khối mạch não gây ra liệt nửa người trong bệnh ĐHCTP [24][39][67].
Huyết khối mạch là hậu quả của tăng độ nhớt máu do sự tăng quá mức các tế bào hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu [38][39][55][56][77]. Biểu hiện huyết khối mạch rất đa dạng, từđộng mạch, tĩnh mạch cho đến các vi mạch. Tùy vào vị trí mạch bị tắc mà sẽ có các biểu hiện lâm sàng đặc trưng tại nơi đó.
Bảng: 4.1. Biến chứng tắc mạch ĐHCTP TTCTP CML De Stefano V [38] 50% 50% Cortelazzo S [36] 20% Spivak JL [73] 26% Landolfi R [57] 30- 50% Hồ Thị Thiên Nga [12] 25% Nguyễn Thị Lan [8] 28,6% Nguyễn Vũ Bảo Anh [3] 29,2% 42,1% Bellucci S [25] 22% Colombi M [35] 23,3% Jensen [49] 14% Berger S [26] 30% Nguyễn Ngọc Dũng [5] 20,9% Brière JB [27] 42% Đỗ Tiến Dũng 52,17% 37,93%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biểu hiện huyết khối ở nhóm bệnh
ĐHCTP cao hơn kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác đã báo cáo. Tỷ lệ
huyết khối ở nhóm bệnh TTCTP thì tương đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Biến chứng huyết khối trên bệnh nhân ĐHCTP và TTCTP hay gặp nhất là huyết khối mạch não và huyết khối mạch chi, bởi vậy những bệnh nhân có biến chứng huyết khối, họ thường đến khám và điều trị tại khoa Thần kinh hoặc Viện Tim mạch, sau đó họ mới được chuyển về
chúng tôi cao hơn có thể vì BVBM là bệnh viên đa khoa tuyến cuối và có hệ
nội khoa phát triển cho nên nhiều bệnh nhân nặng chuyển về khám và điều trị.
Tỷ lệ biến chứng xuất huyết:
Bên cạnh những biến chứng thường gặp là huyết khối, thì biến chứng xuất huyết hiếm gặp hơn, tỷ lệ chung cho cả ba nhóm ở trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,33%. Với tỷ lệ biểu hiện xuất huyết ở nhóm bệnh ĐHCTP là 4,35% và biểu hiện xuất huyết ở nhóm bệnh CML là 5,26%. Bảng: 4.2. Biến chứng xuất huyết ĐHCTP TTCTP CML Cortelazzo S [36] 9% Colombi M [35] 3,6% Jensen [49] 9% Nguyễn Vũ Bảo Anh [3] 8,3% 15,8% Nguyễn Thị Lan [8] 25% Elliot MA [39] 2-7% Nguyễn Ngọc Dũng [5] 2,6%-4,7% Brière JB [27] 1,4%. Đỗ Tiến Dũng 4,35% - 5,26% Tỷ lệ biểu hiện xuất huyết của nhóm CML của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Dũng và Nguyễn Anh Trí [5],
Tỷ lệ xuất huyết ở hai nhóm bệnh ĐHCTP và TTCTP của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ.
4.3.2. Mối liên quan giữa xét nghiệm đông cầm máu với biểu hiện xuất huyết
Qua nghiên cứu 90 bệnh nhân gồm 23 bệnh nhân ở nhóm ĐHCTP, 29
bệnh nhân TTCTP và 38 bệnh nhân CML, chúng tôi thấy SLTC trung bình
của nhóm bệnh là: nhóm ĐHCTP là 456,57 G/l; nhóm TTCTP là 1257,59 G/l
và nhóm CML là 599,45 G/l, chỉ có 6/90 bệnh nhân có SLTC giảm <150 G/l
chiếm 6,67%. Trong 90 bệnh nhân chúng tôi thấy 81/90 (90%) bệnh nhân có
giảm tỷ lệ prothrombin (<X - SD), gặp 50/90 (55,56%) bệnh nhân có APTTr kéo dài (>X + SD) và có 9/90 (10%) bệnh nhân giảm fibrinogen. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Hương [6], theo tác giả có 80% bệnh nhân giảm tỷ lệ
prothrombin, 68% bệnh nhân có APTT kéo dài.
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 3 bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết. Trong đó có 1 bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết ở nhóm ĐHCTP với biểu hiện mảng bần tím dưới da và các chỉ số xét nghiệm tỷ lệ prothrombin,
APTT và fibrinogen bình thường. SLTC 576 G/l. Nếu như BN này không
được làm những xét nghiệm chuyên sâu như xét nghiệm NTTC để đánh giá
chức năng tiểu thì khó có thể giải thích được biến chứng xuất huyết. Trong
nghiên cứu này chúng tôi có thực hiện xét nghiêm NTTC. Và kết quả NTTC
của bệnh nhân này là: ADP 49%, collagen 3% và ristocetin 5%, biểu hiện
xuất huyết của bệnh nhân này có thể là do rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải được thể hiện ở kết quả NTTC với 3 chất kích tập trên. Hai bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết ở nhóm CML với biểu hiện xuất huyết chảy máu chân răng, mảng bần tím dưới da có tỷ lệ prothrombin giảm, APTTr kéo dài, nồng
độ fibrinogen và D-dimer đều bình thường, SLTC của 2 bệnh nhân <150 G/l (31và 99). Cả 2 bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết ở nhóm bệnh CML, đều có biểu hiện giảm đông và giảm SLTC, với chức năng gan được thể hiện bằng
chức năng gan và cũng không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DIC theo tiêu chuẩn chẩn đoán DIC của Hiệp hội Đông cầm máu và huyết khối quốc tế năm 2001. Với tình trạng giảm đông và giảm tiểu cầu như vậy có thể dẫn đến biến chứng xuất huyết trên bệnh nhân này. Ngoài ra, có thể có những bất thường chức năng kèm theo.
Nhiều nghiên cứu về chức năng tiểu cầu bất thường trong nhóm bệnh tăng sinh tủy mạn ác tính. Theo Maldonado JE và cộng sự [59], các bệnh nhân có HCTST mạn ác tính đều có hình thái tiểu cầu bất thường như: tiểu cầu có kích thước nhỏ hơn bình thường và tiểu cầu có kích thước khổng lồ. Tiểu cầu trong nhóm bệnh HCTST mạn ác tính thường mất hoặc giảm các hạt
đặc hiệu trong tiểu cầu, rối loạn cấu trúc, có thể có các tiểu cầu không trưởng thành, đời sống tiểu cầu bình thường hoặc rút ngắn [26] [27] [34] [35] [37] [39][44][47][54][77]. Trên kính hiển vi điện tử thấy giảm cả các thành phần chứa bên trong các hạt đặc hiệu α như: serotonin, adenine nucleotit và hạt đặc hiệu alpha như: yếu tố tăng trưởng phát sinh từ tiểu cầu, beta2-thromboglobulin, yếu tố 4 tiểu cầu, các hạt tích trữ đặc hiệu. Bệnh thiếu hụt kho dự trữ cũng như thay đổi giải phóng bề mặt của các phân tử đông máu. Giảm ngưng tập
với các chất kích tập như: thrombin, adenosine diphosphate (ADP),
epinephrine, collagen, thromboxan A2, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, giảm hoạt tính hoạt hóa yếu tố X của tiểu cầu thiếu hụt peroxit lipit của tiểu cầu, suy yếu quá trình gắn fibrinogen vào receptor glycoprotein IIb/IIIa, giảm giải phóng receptor adrenergic và hội chứng von Willebrand mắc phải [26] [27] [29] [44] [46] [77].
Hội chứng TST mạn ác tính là một bệnh lý theo dòng do tổn thương tế
bào gốc sinh máu đa năng [15]. Các tiểu cầu rối loạn cấu trúc này có lẽ đã
được sinh ra từ những mẫu tiểu cầu bất thường. Các tác giả cũng tìm thấy trên các bệnh nhân HCTST mạn ác tính có mẫu tiểu cầu nhỏ lưu hành và có sự
liên quan giữa các mẫu tiểu cầu nhỏ này với các tiểu cầu rối loạn cấu trúc, liên quan giữa các tiểu cầu rối loạn cấu trúc này với quá trình cầm máu. Như
vậy rối loạn chức năng tiểu cầu trong HCTST có thể là một trong những nguyên nhân dẫn đến những bất thường vềđông cầm máu.
4.3.3. Mối liên quan giữa xét nghiệm đông cầm máu với biểu hiện HK
Chúng tôi gặp 23 bệnh nhân có biểu hiện huyết khối, trong đó 12 bệnh nhân có biến chứng huyết khối ở nhóm ĐHCTP và 11 bệnh nhân có biến chứng huyết khối ở nhóm TTCTP.
Qua bảng 3.20 chúng tôi thấy
SLTC trung bình của nhóm có biến chứng huyết khối trong nhóm ĐHCTP và TTCTP lần lượt là: 603,5 G/l và 1491,18 G/l cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không có biển hiện huyết khối với p<0,05. Kết quả
nghiên cứu theo bảng 3.21 chúng tôi không thấy mối liên quan giữa SLTC với nguy cơ bị huyết khối. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số
tác giả khác như Dawson [37] và Elliot [39]. Song nhiều tác giả vẫn ghi nhận việc điều trị giảm SLTC bằng hydroxyurea hoặc dùng thuốc ức chế kết dính tiểu cầu có liên quan đến giảm các nguy cơ huyết khối hoặc các sự cố liên quan tới tim mạch [38][39][42][70].
Qua bảng 3.22 chúng tôi thấy
NTTC với ba chất kích tập ở nhóm có biến chứng huyết khối trong nhóm
ĐHCTP có ADP và collagen tăng hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
không có biến chứng huyết khối. Nhóm TTCTP chỉ có NTTC tiểu cầu với collagen ở nhóm có biến chứng huyết khối tăng có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có biến chứng huyết khối với p<0,001.
Đánh giá chức năng tiểu cầu qua xét nghiệm NTTC hiện vẫn là xét nghiệm
được dùng phổ biến nhất và đều thấy có sự thay đổi về chức năng tiểu cầu có thể tăng hạt hoặc giảm hạt, thay đổi các receptor trên màng tiểu
cầu…[26][38][60][77]. Theo kết quả tại các bảng 3.23-3.26 cho thấy không có mối liên quan giữa tăng NTTC (ADP và collagen) với huyết khối. Những thay đổi này hầu như không có giá trị trong dựđoán nguy cơ biến chứng xuất huyết hay tắc mạch [20][38].
Trong HCTST ngoài tiểu cầu được hoạt hóa ra còn có bạch cầu, và các tế
bào nội mạc, chúng được điều hòa bằng những cơ chế phức hợp. Khởi đầu tiểu cầu và bạch cầu được hoạt hóa dẫn đến hiện tượng tăng kết dính các tế
bào này với tế bào nội mạch và đây cũng là một cơ chế bệnh lý quan trọng tạo huyết khối trong HCTST [33][40][43][57][60].
Trong HCTST người ta gặp 40-50% trường hợp có tiểu cầu kết dính trên bề mặt tế bào bạch cầu trong tuần hoàn ở nhóm bệnh ĐHCTP và 50-60% tế
bào bạch cầu trung tính và 80% tế bào monoxit có tiểu cầu dính trên bề mặt trong bệnh TTCTP [33]. Gần đây, vai trò của bạch cầu trong quá trình bệnh sinh huyết khối ở HCTST được đề cập nhiều xong không nằm trong khuôn khổ của đề tài này. Vì vậy, chúng tôi nghĩ rằng cần được nghiên cứu toàn diện hơn ở những nghiên cứu tiếp theo.
Qua bảng 3.29 chúng tôi thấy
Nồng độ trung bình D-dimer ở nhóm có biểu hiện huyết khối ở nhóm
ĐHCTP và TTCTP lần lượt là: 410,22±265,79 µg/l và 276,18±162,48 µg/l
cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có biểu hiện huyết khối lần lượt là 172,52±182,18 µg/l và 143,5±138,42 µg/l với p<0,05.
Nồng độ plasminogen không có sự khác biệt giữa 2 nhóm có biểu hiện huyết khối và nhóm không có biểu hiện huyết khối ở cả hai nhóm bệnh
ĐHCTP và TTCTP.
Nồng độ trung bình PAI ở nhóm có biểu hiện huyết khối ở nhóm ĐHCTP và TTCTP lần lượt là: 4,13±0,5% và 4,24±0,60% cao hơn có ý nghĩa thống kê
3,5±0,87% với p<0,05.
Tại bảng 3.30 cho thấy có mối liên quan giữa tăng nồng độ PAI (>X +
SD) với nguy cơ huyết khối có OR= 14,6 với 95% CI [1,66-128,43] có ý
nghĩa thống kê.
Qua bảng 3.31 chúng tôi thấy
Nồng độ trung bình AT III ở nhóm có biểu hiện huyết khối ở hai nhóm
bệnh ĐCHNP và TTCTP lần lượt là 68,34±8,73% và 67,11±12,10% giảm có
ý nghĩa thống kê so với nhóm không có biểu hiện huyết khối lần lượt là
98,46±31,91% và 96,25±22,53%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp
với kết quả nghiên cứu của Bucalossi và Cs [28] và Wieczorek và Cs [79]. Nồng độ trung bình Protein S ở nhóm có biểu hiện huyết khối ở hai
nhóm bệnh ĐCHNP và TTCTP lần lượt là 67,46±17,98% và 54,45±23,88%
giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có biểu hiện huyết khối lần lượt là 89,9±21,35% và 78,88±22,79%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Wieczorek và cộng sự [79], Bucalossi và cộng sự
[28]. Giảm PS tự do trong HCTST do hoạt hóa tế bào bạch cầu hạt và tiểu cầu dẫn đến thoái giáng PS tự do bởi enzyme elastase và cathepsin G [62].
Nồng độ trung bình Protein C ở nhóm có biểu hiện huyết khối ở hai
nhóm bệnh ĐCHNP và TTCTP lần lượt là 71,08±12,37% và 67,65±11,88%
giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có biểu hiện huyết khối lần lượt
là 91,07±19,61% và 84,63±18,37%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù
hợp với kết quả nghiên cứu của Wieczorek và cộng sự [79], Bucalossi và cộng sự [28]. Giảm PC tự do trong HCTST đã được cho là do hoạt hóa tế bào bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu dẫn đến thoái giáng PC bởi enzyme elastase và cathepsin G [62].
Biến chứng huyết khối trong HCTST là hậu quả được gây ra bởi nhiều yếu tố như: bệnh nhân có độ tuổi trung bình cao, tiền sử bị huyết khối hai yếu