thời gian điều trị
Bảng 3.4. Phân bố tử vong do SXHD theo tuyến đầu bệnh nhân đến khám và tuyến bệnh nhân tử vong
Y tế tuyến TƯ Y tế tuyến tỉnh Y tế tuyến huyện Y tế xã, tư nhân và nơi khác Tổng cộng Tuyến CSYT n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ Tuyến đầu BN đến khám 7 2,4 123 42,7 99 34,4 59 20,5 288 100,0 Tuyến BN tử vong 9 3,1 222 77,1 28 9,7 29 10,1 288 100,0
Nhận xét:
- Khi xuất hiện triệu chứng khởi bệnh, hầu hết các trường hợp tử
vong do SXHD đến khám đầu tiên tại Y tế tuyến tỉnh (42,7%) và Y tế
tuyến huyện (34,4%).
- Y tế tuyến tỉnh cũng là tuyến y tế chính phục vụđiều trị cuối cùng cho các trường hợp tử vong (77,1%).
Biểu đồ 3.20. Phân bố tử vong do SXHD theo thời gian khởi bệnh - nhập viện – tử vong
Nhận xét:
- Về thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện (Tgian KB – NV):
+ Đa số các trường hợp tử vong do SXHD được đưa đến bệnh viện chậm, sau ngày thứ 3 từ khi khởi bệnh (75,7%), chỉ có 24,3% bệnh nhân được
đưa tới bệnh viện trong vòng 2 ngày kể từ khi khởi bệnh.
+ Số ngày từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện trung bình là: X ± SD = 3,5 ± 1,9 (Min 0 ngày, Max 12 ngày).
+ Có 52,1% bệnh nhân tử vong trong vòng 2 ngày (48giờ) sau khi nhập viện; 35,1% trường hợp tử vong sau khi đến bệnh viện từ 3 – 6 ngày và chỉ có 12,8% trường hợp tử vong sau 7 ngày.
+ Số ngày nhập viện – tử vong trung bình là: X ± SD = 3,6 ± 3,2 (Min 0 ngày, Max 32 ngày).
- Về thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc tử vong (Tgian KB – TV):
+ Hầu hết các trường hợp tử vong từ ngày thứ 3 – ngày thứ 6 kể từ lúc khởi bệnh (62,3%).
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010 Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010
* Tỷ lệ mắc và tử vong do Sốt xuất huyết Dengue từ năm 2008 đến năm 2010
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.1, Biểu đồ 3.1 và Biểu đồ
3.2) cho thấy từ năm 2008 đến năm 2010 dịch SXHD tại Việt Nam có xu hướng tăng cả số mắc và tử vong. Tỷ lệ mắc tăng 36,19 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong tăng 0,01 trường hợp/100.000 dân. Tuy vậy tỷ lệ tử
vong/mắc có xu hướng giảm xuống 0,02% từ năm 2008 đến năm 2010. Tỷ lệ
mắc SXHD trung bình 3 năm 2008 – 2010 là 127,48 trường hợp/100.000 dân, tỷ
lệ tử vong trung bình là 0,11 trường hợp/100.000 dân và tỷ lệ tử vong/mắc trung bình là 0,09% .
So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của tác giả
Trần Văn Tiến, Huỳnh Thị Phương Liên (1991) về tình hình bệnh SXHD tại Việt Nam trong giai đoạn 1980 – 1989 cho thấy tỷ lệ mắc SXHD trung bình 3 năm 2008 – 2010 đã giảm đi 11%, tỷ lệ tử vong trung bình giảm 10 lần, tỷ lệ
tử vong/mắc trung bình giảm hơn 6 lần [37]. Tuy nhiên so với số liệu thống kê của Bộ Y tế giai đoạn 1999 - 2007, kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong 3 năm 2008 – 2010 có tỷ lệ mắc trung bình cao gấp 1,95 lần, số tử vong trung bình hàng năm là 98 trường hợp cao hơn 1,4 lần, song tỷ lệ tử vong/mắc trung bình giảm hơn so với giai đoạn 1999 – 2007 30% [2], [5]. Điều này có thể thấy rằng nhờ các yếu tố như: phát triển hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm tại các cấp giúp phát hiện sớm các trường hợp mắc; sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật về y tế
trên thế giới và trong nước; sự tích lũy kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị
bệnh nhân của các cơ sở y tế, đội ngũ cán bộ y tế và việc ban hành, triển khai kịp thời các Hướng dẫn giám sát, chẩn đoán và phác đồđiều trị bệnh của Bộ Y tế dựa trên cơ sở học tập kinh nghiệm của TCYTTG, nên mặc dù tỷ lệ mắc SXHD có xu hướng tăng lên so với giai đoạn trước nhưng tỷ lệ tử vong giai đoạn 2008 - 2010
đã giảm rõ rệt.
Kết quả nghiên cứu về phân bố mắc và tử vong do SXHD tại Việt Nam theo khu vực (Bảng 3.2, Biểu đồ 3.3 và Biểu đồ 3.4) cho thấy mắc và tử vong do SXHD tập trung chủ yếu tại miền Nam và miền Trung, đặc biệt miền Nam có số mắc và tử vong trung bình 3 năm rất cao (tỷ lệ mắc trung bình là 220,99 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong trung bình là 0,23 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong trung bình là 0,11%), đây là vùng có khí hậu nhiệt đới nóng
ẩm quanh năm, nhiệt độ cao và mùa mưa nhiều chính là những điều kiện thuận lợi cho quần thể véc tơ sinh sản, phát triển và dịch SXHD lưu hành quanh năm ở mức độ cao [34]. Trong khi miền Bắc có tỷ lệ tử vong và mắc rất thấp, không đáng kể (tỷ lệ mắc trung bình là 23,32 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong trung bình là 0,00 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử
vong/mắc trung bình là 0,00%), là vùng có khí hậu gồm 4 mùa trong đó mùa khô và lạnh dài, mùa mưa ngắn nên dịch SXHD có tính chất theo mùa rõ rệt [29].
Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả và số liệu tổng kết Chương trình quốc gia thanh toán một số bệnh xã hội và bệnh dịch nguy hiểm năm 1999: từ 1990 – 1997 tỷ lệ mắc trung bình cao ở các khu vực miền Nam (184,51 trường hợp/100.000 dân), miền Trung (192,62 trường hợp /100.000 dân) và Tây Nguyên (50,56 trường hợp/100.000 dân) và giảm thấp ở khu vực miền Bắc (23,52 trường hợp/100.000 dân) [39]. Như vậy so sánh giai đoạn 2008- 2010 với các giai đoạn trước, về cơ bản quy mô mắc bệnh SXHD theo
khu vực không thay đổi nhiều, bệnh tập trung chủ yếu ở khu vực miền Nam và miền Trung, tuy nhiên dịch có xu hướng tăng mạnh tại Tây Nguyên, tăng nhẹở miền Nam, trong khi miền Trung có xu hướng giảm nhẹ.
* Phân bố tử vong do Sốt xuất huyết Dengue theo địa lý (khu vực, tỉnh)
Nghiên cứu của chúng tôi về sự phân bố tỷ lệ tử vong do SXHD theo khu vực (Biểu đồ 3.5) cho thấy hầu hết các trường hợp tử vong do SXHD tập trung tại miền Nam (82,3%), tiếp theo đến miền Trung (13,5%). Miền Bắc và Tây Nguyên có tỷ lệ tử vong rất thấp (1,4% và 2,8%). Chúng tôi thấy rằng sự
phân bố tử vong do SXHD tập trung ở khu vực có số mắc cao (miền Nam và miền Trung), cao nhất tại miền Nam (Biểu đồ 3.3).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả
Trịnh Quân Huấn (2002), (2006) và nghiên cứu của tác giả Phan Trọng Lân và cộng sự (2009) cho rằng các tỉnh miền Nam là khu vực tập trung chủ yếu tử vong do SXHD và tỷ lệ này từ 86,3% đến 92,0% [19], [20], [24].
Nếu so sánh về sự phân bố tỷ lệ mắc với sự phân bố tỷ lệ tử vong do SXHD giữa các khu vực, chúng tôi thấy so với Tây Nguyên, miền Trung có tỷ
lệ mắc cao hơn không nhiều (gấp khoảng 1,6 lần) nhưng tỷ lệ tử vong cao hơn
đến 4,8 lần (Biểu đồ 3.3 và Biểu đồ 3.4).
Trong 3 năm từ 2008 đến 2010, các trường hợp tử vong do SXHD ghi nhận ở 30/63 tỉnh trong toàn quốc. Trong đó tập trung chủ yếu ở các tỉnh miền Nam (chiếm 63,3%) và miền Trung (chiếm 23,3%) (Biểu đồ 3.6). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả các nghiên cứu của tác giả
Trịnh Quân Huấn (2002), (2006), nghiên cứu của tác giả Phan Trọng Lân và cộng sự (2009) cho rằng các tỉnh có ghi nhận tử vong tập trung chủ yếu tại miền Nam và miền Trung. Tại kết quả của các nghiên cứu của các tác giả trên, tỷ lệ
các tỉnh thuộc miền Nam ghi nhận tử vong do SXHD từ 73,7% - 78%, tỷ lệ tỉnh miền Trung ghi nhận tử vong từ 15,8% - 18,2% [19], [20], [24].
Kết quả về tỷ lệ tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD, nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.3) cho thấy số tỉnh có tử vong có xu hướng tăng từ 24 tỉnh/năm 2008 tăng lên 27 tỉnh/năm 2010, số tỉnh ghi nhận tử vong trung bình trong 3 năm từ 2008 đến 2010 là 30/63 tỉnh trong toàn quốc, chiếm tỷ lệ 47,6%. Tại nghiên cứu của tác giả Trịnh Quân Huấn (2002), (2006) số tỉnh có ghi nhận tử
vong do SXHD lần lượt là 19 tỉnh (với 80 ca tử vong) và 22 tỉnh (88 ca tử
vong) tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Phan Trọng Lân và cộng sự
(2009) tại toàn quốc có 19 tỉnh có tử vong do SXHD (88 ca) [19], [20], [24]. Như vậy, so với các nghiên cứu về các trường hợp tử vong do SXHD của các năm 2001, 2004 và 2007, tỷ lệ tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD trong 3 năm từ 2008 đến 2010 của chúng tôi tăng cao hơn. Trong khi số tử vong toàn quốc tại các năm 2001, 2004 và 2007 tại các nghiên cứu lần lượt là: 80 trường hợp, 88 trường hợp và 88 trường hợp. Như vậy so với các năm trước, tử vong do SXHD của giai đoạn 2008 – 2010 không chỉ tăng về số lượng mà tăng về
phạm vi tỉnh ghi nhận tử vong.
Theo kết quảđiều tra, các tỉnh có số tử vong cao cũng là các tỉnh thuộc miền Nam trong khi các tỉnh thuộc miền Bắc, Tây Nguyên và miền Trung có số tử vong do SXHD thấp (Phụ lục 4 và Hình 3.1). Trong khi nghiên cứu về
sự phân bố tử vong do SXHD tại khu vực miền Nam năm 1999 và năm 2000 (đây là khu vực có dịch SXHD lưu hành nặng nhất tại Việt Nam), tác giả
Nguyễn Thị Kim Tiến, Nguyễn Trọng Toàn (2000), (2001) có kết luận các trường hợp tử vong do SXHD chủ yếu tập trung tại các tỉnh miền Tây Nam Bộ với tỷ lệ 79,2% (năm 1999), 81,6% (năm 2000) đó là các tỉnh: An Giang, Cần Thơ, Đồng Tháp, Kiên Giang, Trà Vinh, Cà Mau, Tiền Giang, Sóc Trăng, Long An. Các tỉnh miền Đông Nam Bộ (TP. Hồ Chí Minh, Bình Dương, Đồng Nai, Bà Rịa – Vũng Tàu, Tây Ninh, Bình Phước và Lâm Đồng) có số tử vong thấp chiếm 20,4% (năm 1999), 18,4% (năm 2000) [34], [35].
Các tác giả cho rằng: so với miền Đông Nam Bộ, khu vực miền Tây Nam Bộ luôn là nơi có tần suất mắc bệnh và tử vong do SXHD lưu hành nhiều nhất. Điều này do ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: khí hậu nóng ẩm, địa lý vùng miền có nhiều sông ngòi, kênh rạch, nguồn nước chủ yếu là nước bề mặt nên tạo phong tục tập quán sinh hoạt về dự trữ nước của người dân nơi đây phải tích trữ nước nhiều trong các dụng cụ chứa nước, rất thuận lợi cho việc phát triển quần thể muỗi truyền bệnh. Thêm vào đó việc lưu thông đường bộ
khó khăn có nhiều sông rạch làm chậm thời gian đưa bệnh nhân tới cơ sở y tế
[34], [35]. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong 3 năm 2008 - 2010, tỷ lệ tử vong do SXHD ghi nhận tại các tỉnh miền Tây Nam bộ chỉ cao
ở mức chiếm 60,7%, trong khi các trường hợp tử vong do SXHD của các tỉnh miền Đông Nam Bộ chiếm tỷ lệ 39,2% (tỷ lệ này cao hơn xấp xỉ 20% so với nghiên cứu các trường hợp tử vong của năm 1999 và năm 2000), trong đó 1 số tỉnh miền Đông Nam bộ như TP. Hồ Chí Minh, Bình Dương và Đồng Nai là các tỉnh có số tử vong cao trong toàn khu vực miền Nam (Hình 3.1 và Phụ
lục 4). Chúng tôi cho rằng có thể tại các tỉnh miền Đông Nam bộ ngày nay có sự phát triển kinh tế, giao lưu đặc biệt sự gia tăng các khu công nghiệp, đô thị
hóa nhanh, tập trung dân cư, người lao động sinh sống và làm việc ngày một cao nên dẫn đến tăng mạnh dịch SXHD và tăng số tử vong do SXHD.
* Phân bố tử vong Sốt xuất huyết Dengue theo thời gian
Khi nghiên cứu về phân bố tử vong do SXHD theo diễn biến thời gian trong năm, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các trường hợp tử vong tập trung chủ yếu vào các tháng 7, 8, 9, 10, 11 và đỉnh cao tử vong do SXHD vào các tháng 8 – 9 – 10 (Biểu đồ 3.7). Như vậy các tháng có số tử vong cao nhất toàn quốc trùng vào các tháng mùa dịch SXHD là mùa mưa nhiều trong năm [7]. Diễn biến tử vong do SXHD theo tháng tại miền Nam giống diễn biến tử vong SXHD toàn quốc và tương tự với diễn biến theo mùa của bệnh
SXHD tại miền Nam (theo kết quả nghiên cứu tình hình SXHD từ năm 1979 - 1991của tác giả Trần Văn Tiến, Hoàng Thủy Nguyên và cộng sự (1992) thì tỷ
lệ mắc bệnh SXHD cao vào những tháng 7, 8, 9, 10 trong năm) [38].
Còn miền Trung, Tây Nguyên ghi nhận lẻ tẻ, rải rác các trường hợp tử
vong trong các tháng của năm, thời điểm ghi nhận số tử vong cao nhất vào tháng 7 và tháng 9. Đây cũng là các tháng mùa dịch SXHD tại 2 khu vực này theo nhận định của tác giả Hoàng Anh Vường, Võ Thị Hường, Đoàn Văn Trí và Nguyễn Thị Thế Trâm.
Theo tác giả Võ Thị Hường, Hoàng Anh Vường (2005) nghiên cứu về
dịch tễ học dịch SXHD ở Tây Nguyên năm 1998 cho rằng dịch SXHD xảy ra ngay từ đầu mùa mưa (tháng 5, 6) phát triển mạnh trong các tháng 7, 8, 9 trùng với mùa mưa tại Tây Nguyên và các ca tử vong tập trung nhiều trong tháng 7, 8 là các tháng đỉnh cao của dịch phát triển [22].
Nghiên cứu của tác giả Đoàn Văn Trí, Nguyễn Thị Thế Trâm (1995) nghiên cứu SXHD ở miền Trung từ 1976 – 1994, cho rằng bệnh có mặt trong tất cả các tháng trong năm nhưng tăng cao vào 6 tháng cuối năm (85%), từ
tháng 7 đến tháng 11 [41].
Tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tác giả Sumarmo, In-đô-nê- xia (1983) khi nghiên cứu về các trường hợp tử vong do SXHD tại Jakarta từ
năm 1975 – 1978 cũng cho rằng sự phân bố theo mùa của các trường hợp tử
vong tập trung chủ yếu vào mùa mưa tại In-đô-nê-xia, tuy nhiên mùa mưa tại nước này kéo dài từ tháng 10 năm trước đến tháng 3 năm sau, trong khi tại Việt Nam mùa mưa kéo dài từ tháng 7 – tháng 11 hàng năm (mặc dù có sự
khác nhau giữa các khu vực) [52].
* Phân bố tử vong do Sốt xuất huyết Dengue theo nhóm tuổi
hợp tử vong do SXHD chủ yếu tập trung ở trẻ em dưới 15 tuổi (83,0%). Ở
từng khu vực, sự phân bố tử vong theo nhóm tuổi cũng khác nhau: Tại miền Nam, miền Trung và Tây Nguyên, tử vong hay gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi còn miền Bắc tử vong gặp nhiều hơn ở người lớn trên 15 tuổi.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả các nghiên cứu về tử vong do SXHD của tác giả Trịnh Quân Huấn (2002), (2006) cho rằng lứa tuổi tử vong do SXHD chủ yếu là dưới 15 tuổi (83% - 92,5%), đặc biệt trẻ
từ 6 – 10 tuổi chiếm 65,9% - 85% và nghiên cứu của tác giả Phan Trọng Lân và cộng sự (2009) cho rằng 85% tử vong do SXHD ở lứa tuổi dưới 15 tuổi [19], [20], [24]. Tác giả Trịnh Quân Huấn cũng cho rằng lứa tuổi này có khả
năng miễn dịch chưa hoàn chỉnh, sức đề kháng kém nên yếu tố nguy cơ biến chứng cao dẫn đến tử vong. Như vậy việc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời cho bệnh nhân ở lứa tuổi này có ý nghĩa quan trọng trong giảm thiểu tỷ lệ tử
vong ở trẻ em [20].
Nhận xét về tỷ lệ tử vong do SXHD tại khu vực miền Nam, tác giả
Nguyễn Thị Kim Tiến, Nguyễn Trọng Toàn (2000), (2001) cho rằng: nhóm tuổi dưới 15 tuổi là nhóm tuổi mắc SXHD nhiều nhất tại khu vực phía Nam, do khu vực này là vùng lưu hành dịch cao nên hầu hết các trường hợp đã bị
bệnh hoặc bị nhiễm bệnh từ nhỏ và ít gặp ở người lớn, tỷ lệ tử vong do SXHD
ở trẻ em dưới 15 tuổi tại khu vực này chiếm tỷ lệ cao 92,5% (năm 1999) và 93% (năm 2000) [19], [20]. Tỷ lệ tử vong do SXHD ở nhóm tuổi trẻ em dưới 15 tuổi tại nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi do tác giả
Nguyễn Thị Kim Tiến chỉ thực hiện nghiên cứu hoàn toàn trên các trường hợp tử vong tại miền Nam trong khi chúng tôi nghiên cứu các trường hợp tử vong toàn quốc và cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn gần 6 lần cỡ mẫu nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Tiến.