* Tại khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương – nơi tập trung chủ yếu của bệnh SXHD trên thế giới (có hơn 70% dân số có nguy cơ mắc SXHD trên toàn cầu) thì tỷ lệ tử vong/mắc của khu vực được báo cáo là khoảng 1,0%. Hiện nay, bệnh SXHD đang nổi lên trở thành vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng trong khu vực do tính chất lan rộng đến các vùng địa lý mới và tỷ lệ tử vong cao trong giai đoạn đầu của dịch [54]. Theo báo cáo của TCYTTG, trong giai đoạn 2001- 2008, Việt Nam là 1 trong 4 quốc gia (cùng với Cam-pu-chia, Ma-lay-sia và Phi-lip-pin) có số mắc và tử vong do SXHD cao nhất trong khu vực Tây Thái Bình Dương [54].
Kể từ vụ dịch đầu tiên xuất hiện tại Hà Nội vào năm 1959, tại Việt Nam dịch xuất hiện đều đặn theo từng khu vực hoặc rộng khắp cả nước, có những năm dịch bùng nổ lớn và rộng như các vụ dịch năm 1963, 1969, 1973, 1980, 1983, 1987, 1991, 1997... gần như các địa phương có dịch xảy ra với chu kỳ 4 năm/1 lần, với tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm 125 trường hợp/100.000 dân và tỷ lệ tử vong khá cao 0,85 trường hợp/100.000 dân. Nhiều năm có số tử vong đứng hàng đầu trong số các bệnh truyền nhiễm gây tử vong [32].
- Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Tiến, Huỳnh Thị Phương Liên (1991) về tình hình SXHD tại Việt Nam trong 10 năm từ 1980 – 1989 cho kết quả tỷ lệ mắc trung bình của bệnh SXHD giai đoạn này là 143,21 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong trung bình là 1,10 trường hợp/100.000 dân và
tỷ lệ tử vong/mắc trung bình giai đoạn là 0,56%. SXHD là 1 trong 5 bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất ở Việt Nam [37].
- Số liệu thống kê báo cáo của Bộ Y tế từ năm 1999 – 2007 cho thấy dịch SXHD toàn quốc có xu hướng giảm so với trước. Trong giai đoạn này, số mắc trung bình hàng năm là 54.911 trường hợp/năm, tử vong trung bình hàng năm là 69 trường hợp/năm. Tỷ lệ mắc giai đoạn 1999 – 2007 là 65,3/100.000 dân, tỷ lệ tử vong/mắc là 0,13 (so với giai đoạn 1980 – 1998, tỷ
lệ mắc giảm 51%, tỷ lệ tử vong/mắc giảm 75%). Đạt được kết quả trên một phần nhờ Dự án phòng chống SXHD quốc gia được Chính phủ phê duyệt từ
năm 1999 và được triển khai liên tục đến năm 2007. Qua thời gian 9 năm triển khai, dự án đã góp phần đạt 3 mục tiêu lớn là giảm tỷ lệ mắc, giảm tỷ lệ
tử vong và khống chế không xảy ra dịch lớn [2].
* Về phân vùng dịch tễ bệnh SXHD, tác giả Bùi Đại (2009) cho rằng nước ta được chia làm 3 vùng, trong đó vùng đồng bằng sông Cửu Long, ven biển miền Trung (có nhiệt độ trên 20oC) là vùng có dịch bệnh quanh năm, phát triển dịch mạnh vào mùa thu, vùng khu Bốn, đồng bằng Bắc bộ không có bệnh vào những tháng rét nhưng phát thành dịch vào mùa mưa – nóng, vùng Tây nguyên và miền núi phía Bắc: bệnh tản phát ở vài tháng mưa – nóng, thường không thành dịch [11].
Khi nghiên cứu về sự phân bố tử vong do SXHD theo các vùng địa lý của Việt Nam, các tác giả Trịnh Quân Huấn (2002), (2006), Phan Trọng Lân và cộng sự (2009) cho rằng tử vong do SXHD chủ yếu xảy ra ở các tỉnh miền Nam (từ 86,3% - 92,0%); tiếp theo là miền Trung (từ 8,0% - 10,0%); trong khi tử vong tại miền Bắc và Tây Nguyên chiếm tỷ lệ thấp (từ 0% - 2,5%). Các tác giả trên cũng cho rằng khu vực phía Nam có điều kiện khí hậu nóng, ẩm, nhiều sông ngòi kênh rạch, nguồn nước chủ yếu là nước bề mặt nên người dân phải tích trữ nhiều nước trong các dụng cụ chứa nước nên tạo điều kiện thuận lợi cho bọ gậy/lăng quăng phát triển [19], [20], [24].
- Tại khu vực miền Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Tiến, Nguyễn Trọng Toàn (2000) (2001) còn cho biết thêm có 79,2% - 81,6% các trường hợp tử vong tập trung tại các tỉnh miền Tây Nam bộ [34], [35].
* Đánh giá sự phân bố tử vong do SXHD theo mùa, tác giả Sumarmo, In-đô-nê-xia (1983) khi nghiên cứu 30 trường hợp tử vong do SXHD ghi nhận tại Jakarta từ năm 1975 – 1978 cũng khẳng định rằng sự phân bố các trường hợp tử vong tập trung chủ yếu vào mùa mưa, tuy nhiên khác với Việt Nam, mùa mưa tại In-đô-nê-xia bắt đầu từ tháng 10 năm trước và kết thúc vào tháng 3 năm sau [52].
* Hầu hết nghiên cứu của các tác giả tại Việt Nam đều nhận xét lứa tuổi tử vong do SXHD chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi (từ 85% - 92,5%):
- Kết quả nghiên cứu phân tích một số đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử vong do SXHD tại khu vực phía Nam của tác giả Nguyễn Thị Kim Tiến, Nguyễn Trọng Toàn (2000) (2001) cho thấy trẻ em dưới 15 tuổi tử vong do SXHD chiếm 90% - 92,5%, đặc biệt cao ở nhóm tuổi từ 5 – 9 tuổi và không có sự khác biệt về giới tính [34], [35].
- Tác giả Võ Thị Hường, Hoàng Anh Vường (2000) khi nghiên cứu 56 trường hợp tử vong do SXHD tại Đắk Lắk (Tây Nguyên) trong thời gian từ
1983 – 1999 cho rằng lứa tuổi tử vong ở trẻ em dưới 15 tuổi chiếm 68,4%, nam nữ chiếm tỷ lệ tương đương (nam: 52,2%, nữ: 48,8%), thành phố nhiều hơn nông thôn (81,0%) [21].
- Kết quả sự phân bố tử vong do SXHD theo tuổi tại các nghiên cứu toàn quốc năm 2001, 2004 và 2007 được thực hiện bởi các tác giả Trịnh Quân Huấn (2002), (2006), tác giả Phan Trọng Lân và cộng sự (2009) thì nhóm tuổi trẻ em dưới 15 tuổi tử vong chiếm tỷ lệ từ 85,0% - 92,5% [19], [20], [24].
- Tại các quốc gia khác nhau, sự phân bố tử vong do SXHD theo nhóm tuổi có sự khác nhau. Tác giả Sumarmo, In-đô-nê-xia (1983) cho rằng chủng vi rút Dengue gây tử vong tại nước này giai đoạn từ 1975 – 1978 chủ yếu là týp 3 (70%) với 60% trường hợp là nam và lứa tuổi hay gặp từ 5 – 9 tuổi (chiếm 60%) trong khi 100% trường hợp tử vong ở độ tuổi dưới 15 tuổi [52]. Tác giả Jose G. Rigau-Pérez, Miriam K. Laufer (2006) nhận xét độ tuổi tử
vong trung bình của 23 trường hợp tử vong do SXHD từ năm 1992 – 1996 tại Puerto – Rico là 21 tuổi (từ 7 – 80 tuổi), nữ chiếm 54,8% và nam chiếm 45,2% [50]. Trong khi tuổi trung bình của các trường hợp tử vong do SXHD tại Xinh-ga-po theo nghiên cứu của các tác giả Adrian Ong a (2007) và Yee- Sin Leo (2011) cao hơn là 47 tuổi và 59 tuổi trong đó nam chiếm 67,9% - 71,4% [43], [57].
* Về biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp tử vong do SXHD: tất cả nghiên cứu tại nước ngoài cũng như trong nước đều cho thấy hầu hết các bệnh nhân đều có các biểu hiện điển hình của SXHD như sốt, xuất huyết dưới nhiều hình thức, gan to, xét nghiệm có dấu hiệu cô đặc máu và giảm tiểu cầu, số bệnh nhân có biểu hiện sốc chiếm tỷ lệ cao, cụ thể:
- Theo tác giả Sumarmo, In-đô-nê-xia (1983) có đến 80% bệnh nhân tử
vong có biểu hiện lâm sàng xuất huyết nặng và 86,7% trường hợp có sốc (mạch nhanh, huyết áp tụt và kẹt). Về các biểu hiện lâm sàng xuất huyết có 43,3% trường hợp có dấu hiệu dây thắt dương tính, 53,3% có chấm xuất huyết, 16,7% có chảy máu cam, 6,7% có chảy máu mũi và 30% xuất huyết tiêu hóa nặng. Tuy nhiên về nguyên nhân gây tử vong, tác giả cho rằng chỉ có 63% trường hợp có hội chứng sốc cổđiển (cô đặc máu, giảm tiểu cầu và sốc), trong khi có 30% trường hợp xuất huyết nặng dẫn tới tử vong do mất máu (mà không kèm tăng Hematocrit) và 6,7% do bệnh não. Trên cơ sở đó tác giả đã đề nghị phân loại SXHD thành SD, SXHD và Sốc SXHD [52].
Ngoài ra tác giả còn nhận định rằng các dấu hiệu không đặc trưng trên bệnh nhân tử vong không có sự khác biệt với các trường hợp mắc SXHD không tử vong, tuy nhiên có 70% trường hợp có có biểu hiện thần kinh (hôn mê, li bì, co giật, cổ cứng, liệt) giống viêm não. Các dấu hiệu không đặc trưng gồm có: 53,5% trường hợp có gan to, 30,0% có đau bụng, 43,3% có nôn, biểu hiện đau đầu có tỷ lệ thấp 6,7% trong khi ho chiếm 10,0% và đau họng chiếm 33,3% [52].
- Theo tác giả Jose G. Rigau-Pérez, Miriam K. Laufer tại Puerto – Rico (2006) thì hầu hết các trường hợp tử vong do SXHD có biểu hiện lâm sàng
điển hình của bệnh. Việc đánh giá bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân có sốc hay không sốc có giá trị đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và các dấu hiệu cảnh báo trước tử vong hay gặp là: đau bụng nhiều, nôn, hạ nhiệt độ từ
38,1°C đến 36,1°C [50].
- Theo tác giả Adrian Ong a, Xinh-ga-po (2007): hầu hết bệnh nhân có triệu chứng điển hình là sốt, nhiệt độ trung bình là 38,7°C, thời gian sốt trung bình là 4,8 ngày. Các biểu hiện kèm theo là xuất huyết tiêu hóa chiếm 42,9%,
đau đầu là 14,3%, đau bụng là 57,1%, buồn nôn và nôn là 57,1%. 71,4% có tiểu cầu giảm dưới 71.000/mm3, 42,9% có rối loạn đông máu. Nguyên nhân gây tử vong chính là hội chứng suy hô hấp, rối loạn đông máu và suy đa phủ
tạng [43].
- Theo tác giả Yee-Sin Leo, Xinh-ga-po (2011) : các biểu hiện lâm sàng
đặc trưng của các trường hợp tử vong do SXHD có 96,4% trường hợp sốt, 14,7% có đau đầu, 32,1% có đau cơ, 7,1% có đau khớp, 35,7% có biểu hiện xuất huyết trong đó 10,7% có xuất huyết tiêu hóa, không có rong kinh. Các biểu hiện cận lâm sàng có 89,3% trường hợp có xét nghiệm Hematocrit tăng trên 20% và 92,9% có tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3. Các dấu hiệu sốc có 92,9% có mạnh nhanh, nhỏ, 35,7% có huyết áp tụt và kẹt, 39,3% có dấu hiệu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
thần kinh li bì. Bệnh nhân tử vong do sốc và suy phủ tạng. Tác giả cho rằng các dấu hiệu cảnh báo sớm của tử vong SXHD là nôn kéo dài trên 2 ngày, xét nghiệm có biểu hiện cô đặc máu với Hematocrit tăng trên 20% và tiểu cầu giảm dưới 20.000/mm3 nhiều khả năng dẫn đến tử vong trong vòng 3 ngày.
- Các nghiên cứu tại Việt Nam của tác giả Trịnh Quân Huấn (2002), (2006), tác giả Phan Trọng Lân và cộng sự (2009) đều đưa ra nhận xét về lâm sàng của các biểu hiện xuất huyết hay gặp là chấm xuất huyết (từ 47,1% - 55,8%), nôn ra máu (từ 20% - 48,2%), chảy máu mũi (từ 20% - 37,2%), ban xuất huyết và chảy máu chân răng và gan to (từ 72,9% - 89%). Tác giả Võ Thị Hường, Hoàng Anh Vường (2000) cho rằng 100% bệnh nhân tử vong vào bệnh viện khi đã có triệu chứng sốc độ III hoặc độ IV, với các biểu hiện lâm sàng nặng như xuất huyết tiêu hóa và nội tạng (55,36%), biến chứng não (li bì, hôn mê) (46,43%).
* Ngoài ra hầu hết các tác giả tại nước ngoài đều nhận định rằng có một tỷ lệ cao các trường hợp tử vong do SXHD có liên quan đến các bệnh mãn tính kèm theo:
- Tác giả Jose G. Rigau-Pérez, Miriam K. Laufer tại Puerto – Rico (2006) cho rằng 78% trường hợp có bệnh nặng kèm theo (đái tháo đường, viêm dạ dày, viêm phổi, viêm gan và bệnh cơ tim...).
- Tác giả Adrian Ong a, Xinh-ga-po (2007) cho thấy trong số các trường hợp tử vong do SXHD có 42,8% có các bệnh mãn tính kèm theo (đái tháo đường, tăng huyết áp và cường tuyến giáp trạng...), trong đó 14,3% mắc bệnh tiểu đường và 14,3% mắc bệnh cao huyết áp.
- Tác giả Yee-Sin Leo, Xinh-ga-po (2011) cho biết 75,0% trường hợp tử vong có kèm các bệnh mãn tính (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch, phổi, thận mãn tính..).
* Khi đánh giá về thời gian khởi bệnh – nhập viện – tử vong của các trường hợp tử vong do SXHD, các nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới đều cho rằng hầu hết thời gian trung bình bệnh nhân tới viện từ 3 – 5 ngày sau khởi bệnh, thời gian tử vong trung bình từ 24h – 12 ngày sau khi nhập viện, cụ thể:
- Tại nghiên cứu của tác giả Sumarmo, In-đô-nê-xia (1983): thời gian khởi bệnh – nhập viện từ 1 – 5 ngày, trung bình là 3 ngày, thời gian nhập viện – tử vong từ 2 giờ - 5 ngày, trung bình là 32 giờ.
- Tại nghiên cứu của tác giả Jose G. Rigau-Pérez, Miriam K. Laufer tại Puerto – Rico (2006): Thời gian từ khi khởi bệnh đến nhập viện trung bình là 3 ngày, 30% trường hợp tử vong trong vòng 24h sau nhập viện.
- Tại các nghiên cứu ở Xinh-ga-po: theo tác giả Adrian Ong a thì tất cả
các trường hợp tử vong do SXHD diễn biến nặng nhanh chóng và tử vong trung bình trong vòng 4 ngày sau nhập viện và trung bình 5,6 ngày sau khởi bệnh trong khi thời gian khởi bệnh – nhập viện trung bình là 4,8 ngày. Theo tác giả Yee-Sin Leo (2011) thì thời gian nhập viện trung bình là 4 ngày sau khởi bệnh (từ 1- 10 ngày) và tử vong vào ngày thứ 12 sau khởi bệnh (từ 3 – 38 ngày).
- Theo các tác giả Nguyễn Thị Kim Tiến, Nguyễn Trọng Toàn (2000) (2001): Phần lớn các trường hợp tử vong nhập viện muộn từ ngày thứ 3 – 4 của bệnh và tử vong nhanh trong vòng 24h đầu nhập viện (45% - 58,1%). Hầu hết các trường hợp tử vong từ ngày thứ 3 – ngày thứ 6 của bệnh (98%). Các trường hợp tử vong xảy ra chủ yếu ở bệnh viện tỉnh (58,1% - 60,4%), rồi đến bệnh viện huyện (20,8% - 37,2%) .
- Theo tác giả Võ Thị Hường, Hoàng Anh Vường (2000): Các trường hợp tử vong do SXHD gặp nhiều vào ngày 3, 4, 5 sau khi khởi bệnh, ngày thứ
tư nhiều nhất (33,93%). Nguyên nhân của tử vong chủ yếu là sốc không hồi phục (56,13%).
- Theo các tác giả Trịnh Quân Huấn (2002), (2006), Phan Trọng Lân và cộng sự (2009): Phần lớn bệnh nhân tử vong trong vòng 48h sau nhập viện (từ
65% - 73,5%) và vào ngày 5- 6 sau khởi bệnh (46,4%).
* Bên cạnh đó, các nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho biết hầu hết tuyến khám bệnh đầu tiên cho bệnh nhân tử vong do SXHD là y tế tuyến tỉnh và y tế tuyến huyện (75%) và y tế tuyến tỉnh là tuyến điều trị cuối cùng chủ
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu