2.6.1. Kỹ thuật thu thập số liệu
- Tất cả các bệnh nhân tử vong do mắc SXHD điều trị tại các cơ sở y tế
của 63 tỉnh được chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của Bộ Y tế sẽ được báo cáo cho TTYTDP 63 tỉnh và Ban Điều hành DA TƯ
(Theo mẫu báo cáo tình hình mắc SXHD kèm theo Danh sách các trường hợp tử vong tại Phụ lục 2 và Phụ lục 3).
- Quá trình điều tra và điền thông tin phiếu điều tra tử vong dựa vào: + Hồ sơ, bệnh án lưu tại cơ sở y tếđiều trị cuối cùng cho bệnh nhân. + Các trường hợp tử vong tại nhà: kết hợp điều tra người nhà bệnh nhân và hồ sơ, bệnh án của bệnh nhân lưu tại cơ sở điều trị cuối cùng.
+ Thu thập kết quả xét nghiệm cận lâm sàng (phân lập vi rút hoặc xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể) tại TTYTDP tỉnh hoặc các Viện Vệ sinh dịch tễ/Pasteur khu vực (trong một số trường hợp cơ sở y tế điều trị không thực hiện được các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh).
- Tiến hành điều tra hồi cứu các trường hợp tử vong đã được chẩn đoán xác định là SXHD tại 63 tỉnh theo mẫu quy định in sẵn.
- Dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn của đối tượng nghiên cứu tiến hành sàng lọc tất cả những đối tượng phù hợp với tiêu chuẩn.
- Sắp xếp đối tượng nghiên cứu theo thứ tự ưu tiên: thời gian (tháng, năm), địa lý (tỉnh, khu vực).
2.6.2. Công cụ thu thập số liệu
Sử dụng các biểu mẫu thiết kế theo mục tiêu, bảng kiểm để thu thập số
liệu dựa trên:
- Toàn bộ hồ sơ, bệnh án của các trường hợp tử vong do SXHD tại 63 tỉnh trên toàn quốc từ năm 2008 đến năm 2010 được lưu trữ tại các cơ sở y tế điều trị cuối cùng từ năm 2008 đến năm 2010.
- Toàn bộ phiếu điều tra tử vong do SXHD toàn quốc từ năm 2008- 2010 được lưu trữ tại Ban Điều hành DA TƯ và TTYTDP 63 tỉnh.
- Sổ lưu trữ danh sách các tử vong do SXHD toàn quốc của Ban Điều hành DA TƯ từ năm 2008 đến năm 2010.
- Sổ sách lưu trữ liên quan đến mắc và tử vong do SXHD toàn quốc của Ban Điều hành DA TƯ từ năm 2008 đến năm 2010.
- Dân số trung bình toàn quốc và khu vực lấy từ nguồn Tổng Cục thống kê từ năm 2008 đến năm 2010.
2.7. Sai số và khống chế sai số
2.7.1. Sai số
- Sai số chẩn đoán xác định trong quá trình điều trị các trường hợp tử
vong do SXHD.
- Sai số trong quá trình thu thập thông tin và điền phiếu điều tra tử vong.
2.7.2. Khống chế sai số
- Người thực hiện nghiên cứu: Cán bộ Ban Điều hành DA TƯ và TTYTDP 63 tỉnh (Điều tra viên) trực tiếp tham gia quá trình điều tra về các trường hợp tử vong do SXHD toàn quốc và điền thông tin vào phiếu điều tra tử vong.
SXHD của Bộ Y tế năm 2004, kỹ năng thu thập thông tin tại cộng đồng và
điền phiếu điều tra tử vong.
- Trong quá trình điều tra, các Điều tra viên kiểm tra và đối chiếu giữa tiêu chuẩn chẩn đoán xác định SXHD theo hướng dẫn của Bộ Y tế với thông tin được ghi chép tại hồ sơ bệnh án của các trường hợp tử vong tại các cơ sở y tếđiều trị.
- Các biểu mẫu thu thập thông tin thống nhất về cấu trúc biểu mẫu, các
định nghĩa thống nhất trong nhóm nghiên cứu thông qua tập huấn, loại trừ các hồ sơ, phiếu điều tra không đủ tiêu chuẩn như không đủ, mất, ghi nhầm hoặc tẩy xóa thông tin.
- Phiếu điều tra sau khi được thu thập được quản lý và theo dõi theo
đúng quy định về quy trình quản lý giám sát bệnh truyền nhiễm tại Việt Nam. - Bản thân học viên là thành viên Ban Điều hành DA TƯ và là người trực tiếp phối hợp tham gia thu thập thông tin và tham gia quá trình giám sát SXHD tại 63 tỉnh trên toàn quốc từ năm 2005 đến năm 2010.
2.8. Phương pháp phân tích, xử lý và trình bày số liệu [23]
- Làm sạch số liệu trước khi nhập liệu. - Nhập số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1.
- Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10 (thống kê mô tả và phân tích thống kê suy luận), sử dụng test thống kê χ2, Fisher exact để kiểm
định sự khác biệt giữa các tỉ lệ, giá trị p < 0,05 là mức ý nghĩa thống kê xác
định sự khác biệt.
- Vẽ bản đồ dịch tễ học bằng phần mềm ArcGIS 9.3.
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
- Tuân thủ các qui trình vềđạo đức trong nghiên cứu Y học.
- Đề cương đã được thông qua Hội đồng khoa học của trường Đại học Y Hà Nội.
- Đối tượng nghiên cứu là các trường hợp mắc bệnh đã tử vong, nghiên cứu không trực tiếp trên bệnh nhân, do vậy không ảnh hưởng đến sức khỏe hay phiền phức đến bệnh nhân hay người nhà bệnh nhân.
- Thông tin của các đối tượng được mã hóa đểđảm bảo giữ bí mật và chỉ
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010 Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010
3.1.1. Tỷ lệ mắc và tử vong do Sốt xuất huyết Dengue từ năm 2008 đến năm 2010 năm 2010 Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc và tử vong do SXHD từ 2008 - 2010 Mắc Tử vong TV/mắc Năm Dân số TB n (t.hợp) Tỷ lệ mắc (t.hợp/ 100.000 dân) n (t.hợp Tỷ lệ TV (t.hợp/ 100.000 dân) Tỷ lệ (%) 2008 86.210.800 96.451 111,88 99 0,11 0,10 2009 86.024.600 105.370 122,49 87 0,10 0,08 2010 86.927.700 128.710 148,07 109 0,12 0,08 2008- 2010 259.163.100 330.531 127,48 295 0,11 0,09 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc SXHD/100.000 dân, 2008 – 2010 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ tử vong do SXHD/100.000 dân, 2008 – 2010
Nhận xét:
- Từ năm 2008 đến năm 2010, tỷ lệ mắc SXHD toàn quốc có xu hướng tăng lên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- Tỷ lệ tử vong do SXHD cũng có xu hướng tăng, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
- Tỷ lệ tử vong/mắc có xu hướng giảm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
- Tỷ lệ mắc SXHD trung bình 2008 - 2010 là 127,48 trường hợp/100.000 dân. - Tỷ lệ tử vong trung bình là 0,11 trường hợp/100.000 dân.
- Tỷ lệ tử vong/mắc trung bình là 0,09%.
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc và tử vong do SXHD trung bình 2008 – 2010 theo khu vực
Mắc trung bình Tử vong trung bình Tử vong/mắc TB Khu vực n (t.hợp) Tỷ lệ (t.hợp/ 100.000 dân) n (t.hợp) Tỷ lệ (t.hợp/ 100.000 dân) Tỷ lệ (%) M.Nam 76.884 220,99 81 0,23 0,11 M. Trung 18.752 140,21 13 0,09 0,07 T.Nguyên 5.245 107,05 3 0,04 0,04 M. Bắc 9.337 23,32 1 0,00 0,00 T. quốc 110.217 127,48 98 0,11 0,09
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ mắc SXHD trung bình 2008 – 2010 theo khu vực
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tử vong do SXHD trung bình 2008 – 2010 theo khu vực
Nhận xét:
- Mắc và tử vong do SXHD tập trung chủ yếu tại miền Nam. Tỷ lệ mắc trung bình 3 năm là 220,99 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong trung bình là 0,23 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong/mắc trung bình là 0,11%, cao nhất trong 4 khu vực của toàn quốc.
- Tiếp theo là miền Trung và Tây Nguyên: Tỷ lệ mắc trung bình 3 năm là lần lượt tại 2 khu vực là 140,21 và 107,05 trường hợp/100.000 dân. Tỷ lệ tử
vong trung bình là 0,09 và 0,04 trường hợp/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong/mắc trung bình là 0,07% và 0,04%.
- Miền Bắc có tỷ lệ mắc và tử vong do SXHD rất thấp (Tỷ lệ mắc trung bình 3 năm là 23,32 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong trung bình là 0,00 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong/mắc trung bình là 0,00%).
- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong/mắc trung bình giữa 4 khu vực, với p < 0,05.
3.1.2. Phân bố tử vong do Sốt xuất huyết Dengue theo địa lý (khu vực, tỉnh)
Biểu đồ 3.5. Phân bố tỷ lệ tử vong do SXHD theo khu vực
Nhận xét:
- Hầu hết các trường hợp tử vong do SXHD tập trung tại miền Nam (82,3%). - Chỉ có 13,5% trường hợp ghi nhận tại miền Trung.
- Miền Bắc và Tây Nguyên có số tử vong thấp, không đáng kể (1,4% và 2,8%).
Bảng 3.3. Tỷ lệ tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD theo năm
Số tỉnh có tử vong Năm Số tỉnh n Tỷ lệ (%) 2008 63 23 36,5 2009 63 24 38,1 2010 63 27 42,8 2008 – 2010 63 30 47,6
Nhận xét:
- Từ năm 2008 đến năm 2010, tỷ lệ tỉnh có ghi nhận các trường hợp tử
vong do SXHD trong toàn quốc có xu hướng tăng lên (từ 36,5% đến 42,8%), cùng với tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong hàng năm.
- Số tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD trung bình trong 3 năm từ 2008 đến 2010 là 30/63 tỉnh chiếm 47,6%.
Biểu đồ 3.6. Phân bố tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD theo khu vực
Nhận xét:
Trong số 30 tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD toàn quốc của 3 năm từ
2008 – 2010:
- Các tỉnh có tử vong do SXHD tập trung chủ yếu ở miền Nam (63,3%), tiếp đến miền Trung (23,3%).
- Số tỉnh có tử vong do SXHD tại Tây Nguyên chiếm tỷ lệ thấp 10,1%, tại miền Bắc chiếm tỷ lệ không đáng kể 3,3%.
Hình 3.1. Bản đồ phân bố các trường hợp tử vong do SXHD theo tỉnh
BẢN ĐỒ PHÂN BỐ CÁC TRƯỜNG HỢP TỬ VONG DO
Nhận xét:
- Theo Hình 3.1 và Phụ lục 4, hầu hết các tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD đều thuộc miền Nam.
- Một số tỉnh có ghi nhận số tử vong cao cũng là các tỉnh miền Nam (từ
15 đến 28 trường hợp/1 tỉnh) như: TP. Hồ Chí Minh, Bình Dương, Tiền Giang, Đồng Tháp, An Giang, Đồng Nai, Kiên Giang và Bạc Liêu...
- Các tỉnh thuộc miền Bắc, Tây Nguyên và miền Trung có số tử vong thấp hơn (từ 1 đến 11 trường hợp/1 tỉnh), thấp nhất là các tỉnh: Đắk Nông, Huế và Ninh Thuận (1 hoặc 2 trường hợp/1 tỉnh).
3.1.3. Phân bố tử vong do Sốt xuất huyết Dengue theo thời gian tháng/ năm
Biểu đồ 3.7. Phân bố các trường hợp tử vong do SXHD theo tháng/năm tại các khu vực trong toàn quốc
Nhận xét:
- Diễn biến tử vong do SXHD toàn quốc có xu hướng tăng vào mùa thu và mùa đông (mùa mưa: từ tháng 7 đến tháng 11), với số tử vong dao động từ
32 đến 34 trường hợp/tháng. Đỉnh cao nhất vào tháng 9 ghi nhận 43 trường hợp tử vong. Số tử vong do SXHD toàn quốc trung bình 1 tháng là 24 trường hợp.
- Diễn biến tử vong do SXHD theo tháng/năm tại miền Nam giống với diễn biến tử vong toàn quốc. Trong các tháng đầu năm từ tháng 1 – 4 ghi nhận ít các trường hợp tử vong do SXHD. Số tử vong do SXHD bắt đầu tăng dần từ tháng 5, tăng cao và kéo dài trong các tháng 7, 8, 9, 10, 11 (chiếm 66,3% số tử vong của cả năm), giảm thấp trong tháng 12.
- Diễn biến tử vong tại Miền Trung, Tây Nguyên không rõ rệt theo mùa, ghi nhận rải rác ít trường hợp tử vong quanh năm, thời điểm ghi nhận số
tử vong cao nhất vào tháng 7 và tháng 9.
3.1.4. Phân bố tử vong do Sốt xuất huyết Dengue theo đặc điểm nhân khẩu học
Biểu đồ 3.8. Phân bố tử vong do SXHD theo nhóm tuổi
Nhận xét:
- Trong 3 năm từ 2008 đến 2010, tử vong do SXHD chủ yếu tập trung ở
trẻ em dưới 15 tuổi (83,0%), trong đó lứa tuổi từ 1 - 10 tuổi chiếm đa số
(67,7%). Chỉ có 3,1% trường hợp tử vong dưới 1 tuổi.
Biểu đồ 3.9. Phân bố tử vong do SXHD theo nhóm tuổi tại các khu vực
Nhận xét:
- Tử vong do SXHD tại miền Nam, miền Trung và Tây Nguyên chủ
yếu ở nhóm tuổi dưới 15 tuổi (từ 62,5% đến 85,6%).
- Ngược lại tử vong do SXHD ở Miền Bắc chủ yếu gặp ở nhóm tuổi trên 15 tuổi (75,0%).
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
Biểu đồ 3.10. Phân bố các trường hợp tử vong do SXHD theo giới tính
Nhận xét: Trong 3 năm từ 2008 đến 2010, số tử vong do SXHD là nữ
Biểu đồ 3.11. Phân bố tử vong do SXHD theo tiền sử tiếp xúc với bệnh
nhân SXHD trong vòng 1 tuần
Nhận xét:
- Các trường hợp tử vong có tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân mắc SXHD trong vòng 1 tuần chiếm tỷ lệ thấp (11,1%).
- Có đến 33,0% trường hợp không có tiền sử tiếp xúc và hơn nửa số
trường hợp tử vong không rõ tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân mắc SXHD trong vòng 1 tuần (55,9%).
3.2. Đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010 xuất huyết Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010
3.2.1. Phân bố tử vong do Sốt xuất huyết Dengue theo các biểu hiệu lâm sàng sàng
Biểu đồ 3.12. Biểu hiện lâm sàng của các trường hợp tử vong do SXHD
Nhận xét:
- Hầu hết các trường hợp tử vong do SXHD có biểu hiện lâm sàng điển hình của bệnh SXHD, với các biểu hiện thường gặp là: Sốt, xuất huyết, đau
đầu, gan to, đau mình, đau cơ – xương – khớp và đau bụng.
- Trong đó biểu hiện hay gặp nhất là sốt (100,0%); tiếp theo là xuất huyết (88,2%) (bao gồm cả dấu hiệu dây thắt dương tính); 72,3% trường hợp có đau đầu; 59,4% trường hợp có gan to.
- Các biểu hiện lâm sàng ít gặp hơn như: đau mình (38,7%); đau cơ - xương - khớp (29,2%) và đau bụng (26,3%).
Biểu đồ 3.13. Biểu hiện lâm sàng sốt của các trường hợp tử vong do SXHD
Nhận xét:
Phần lớn các trường hợp tử vong có biểu hiện sốt điển hình của bệnh SXHD: 90,3% trường hợp có sốt kéo dài từ 2 – 7 ngày và 62,5% trường hợp có sốt cao trên 39OC.
Biểu đồ 3.14. Các dạng biểu hiện lâm sàng xuất huyết của các trường hợp
tử vong do SXHD
Nhận xét:
Trong 88,2% các trường hợp tử vong do SXHD có biểu hiện lâm sàng xuất huyết: Có 35,8% trường hợp có xuất huyết ngoài da và niêm mạc; 14,2%
trường hợp có xuất huyết nội tạng và 34,0% trường hợp xuất huyết cả da,niêm mạc và nội tạng. Có 4,2% trường hợp không có xuất huyết tự nhiên nhưng dấu hiệu dây thắt dương tính.
Biểu đồ 3.15. Biểu hiện lâm sàng xuất huyết của các trường hợp
tử vong do SXHD
Nhận xét:
- Trong các biểu hiện lâm sàng xuất huyết trên các trường hợp tử vong do SXHD, biểu hiện hay gặp nhất là dấu hiệu dây thắt (51,4%); chấm xuất huyết (49,3%); nôn ra máu (32,6%); đi ngoài phân đen (24,3%).
- Tiếp đến là các biểu hiện lâm sàng: Ban xuất huyết (15,9%); mảng xuất huyết (15,6%); chảy máu mũi (12,9%); chảy máu chân răng (11,4%).
- Các biểu hiện xuất huyết như xuất huyết não, rong kinh (rong kinh trên bệnh nhân nữ) rất hiếm gặp (2,8% và 2,2%).
ơBiểu đồ 3.16. Các biểu hiện lâm sàng sốc và tiền sốc của các trường hợp tử vong do SXHD
Nhận xét:
- Các biểu hiện lâm sàng sốc và tiền sốc hay gặp ở các trường hợp tử
vong do SXHD là: mạch nhanh, nhỏ (76,3%), huyết áp tụt kẹt (63,4%), biểu hiện li bì (60,7%) và chân tay lạnh (57,6%).
- Các biểu hiện lâm sàng khác của sốc như: Chướng bụng, vật vã, đau vùng gan thường xuất hiện ở tỷ lệ thấp hơn (từ 36,1% đến 47,5%).
- Các biểu hiện ít gặp là da xung huyết mạnh (14,9%) và da lạnh ẩm (24,6%).
Biểu đồ 3.17. Phân độ lâm sàng của các trường hợp tử vong do SXHD
Nhận xét:
100% các trường hợp tử vong do SXHD đều thuộc phân độ lâm sàng
độ 3 và độ 4 (có biểu hiện lâm sàng sốc và tiền sốc) với tỷ lệ xấp xỉ ngang