2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng thiết kế nghiên cứu dịch tễ học mô tả
ngang, hồi cứu số liệu trong 3 năm từ năm 2008 đến năm 2010 [23].
2.4.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Chọn toàn bộ các trường hợp tử vong do SXHD của 63 tỉnh trên toàn quốc từ năm 2008 đến năm 2010 đã được cơ sở y tế chẩn đoán xác định là mắc Sốt xuất huyết Dengue theo tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của Bộ Y tế
năm 2004 (Phụ lục 5) [3]. Tổng số có 295 trường hợp tử vong do SXHD. Nghiên cứu tiến hành điều tra 288 trường hợp tử vong SXHD (97,63%), loại trừ 7 trường hợp tử vong do SXHD (2,37%) do phiếu điều tra tử vong không ghi chép đầy đủ các thông tin của bệnh nhân, bị mất hoặc thất lạc. Tổng số cỡ mẫu của nghiên cứu là 288 trường hợp.
2.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu
2.5.1. Nhóm biến số, chỉ số về đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử
vong do Sốt xuất huyết Dengue
* Nhóm biến số, chỉ số về tỷ lệ mắc và tử vong do SXHD
- Tỷ lệ mắc SXHD/ năm (trường hợp/100.000 dân); - Tỷ lệ tử vong do SXHD/năm (trường hợp/100.000 dân) ; - Tỷ lệ tử vong/mắc SXHD/năm (%);
- Tỷ lệ mắc SXHD trung bình 2008-2010 (trường hợp/100.000 dân); - Tỷ lệ tử vong do SXHD trung bình 2008-2010 (trường hợp/100.000 dân); - Tỷ lệ tử vong/mắc do SXHD trung bình 2008-2010 (%).
* Nhóm biến số, chỉ số về phân bố tử vong do SXHD theo địa lý (khu vực, tỉnh)
- Tỷ lệ tử vong do SXHD theo khu vực (trường hợp/100.000 dân); (Khu vực phân theo: miền Bắc, miền Trung, Tây Nguyên và miền Nam);
- Tỷ lệ tử vong/mắc SXHD theo khu vực (%);
- Tỷ lệ tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD (%) (Tỉnh phân theo: 63 tỉnh trong toàn quốc);
- Tỷ lệ tử vong do SXHD theo tỉnh (%).
* Nhóm biến số, chỉ số về phân bố tử vong do SXHD theo thời gian (tháng/năm)
- Tỷ lệ tử vong do SXHD theo tháng/năm (%); Tỷ lệ tử vong do SXHD theo tháng/ năm tại từng khu vực (%) (Tháng phân theo: tháng 1, tháng 2, tháng 3, tháng 4, tháng 5, tháng 6, tháng 7, tháng 8, tháng 9, tháng 10, tháng 11, tháng 12).
* Nhóm biến số, chỉ số về phân bố tử vong do SXHD theo đặc điểm nhân khẩu học (tuổi, giới, tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân mắc SXHD)
- Tỷ lệ tử vong do SXHD theo nhóm tuổi (%) (Nhóm tuổi phân theo: < 1 tuổi, 1- 5 tuổi, 6-10 tuổi, 11-15tuổi, >15tuổi).
- Tỷ lệ tử vong do SXHD theo nhóm tuổi tại khu vực (%).
- Tỷ lệ tử vong do SXHD theo giới tính (%) (Giới tính phân theo: Nam, Nữ); - Tỷ lệ tử vong do SXHD theo tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân SXHD trong vòng 1 tuần (%) (Tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân SXHD phân theo: Có, Không, Không rõ).
2.5.2. Nhóm biến số, chỉ số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue
* Nhóm biến số, chỉ số về phân bố tử vong do SXHD theo đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Tỷ lệ tử vong do SXHD theo các biểu hiện lâm sàng: Sốt, xuất huyết, gan to, đau đầu, đau mình, đau cơ - xương - khớp, đau bùng, sốc và tiền sốc (%); (Các biểu hiện lâm sàng phân theo: Có, Không).
- Tỷ lệ tử vong do SXHD theo phân độ lâm sàng (%) (Phân độ lâm sàng phân theo: Độ 1, Độ 2, Độ 3, Độ 4. Theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế năm 2004) [3];
- Tỷ lệ tử vong do SXHD theo kết quả xét nghiệm tiểu cầu giảm (/mm3) (Xét nghiệm tiểu cầu giảm phân theo: >100.000/mm3, 50.000 – 100.000/mm3, <50.000/mm3);
- Tỷ lệ tử vong do SXHD theo kết quả xét nghiệm Hematocrit tăng (%) (Xét nghiệm Hematocrit tăng phân theo: < 35%, 35% - 41%, ≥ 42%).
* Nhóm biến số, chỉ số về cơ sở y tế khám và điều trị bệnh nhân
- Tỷ lệ phân bố tử vong do SXHD theo tuyến đầu bệnh nhân đến khám (%) (Tuyến đầu bệnh nhân đến khám phân theo: Y tế tuyến TƯ, Y tế tuyến tỉnh, Y tế
tuyến huyện, Y tế tuyến xã, tư nhân và nơi khác);
- Tỷ lệ phân bố tử vong do SXHD theo tuyến bệnh nhân tử vong (tuyến điều trị cuối cùng) (%) (Tuyến bệnh nhân tử vong phân theo: Y tế tuyến TƯ, Y tế tuyến tỉnh, Y tế tuyến huyện, Y tế tuyến xã, tư nhân và nơi khác).
* Nhóm biến số, chỉ số về thời gian từ lúc khởi bệnh - nhập viện – tử vong
- Tỷ lệ phân bố tử vong do SXHD theo thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện (%) (Tgian KB – NV phân theo: ≤ 2 ngày, từ 3 – 6 ngày, ≥ 7 ngày);
- Tỷ lệ phân bố tử vong do SXHD theo thời gian từ lúc nhập viện đến lúc tử
vong (%) (Tgian NV – TV phân theo: ≤ 2 ngày, từ 3 – 6 ngày, ≥ 7 ngày);
- Tỷ lệ phân bố tử vong do SXHD theo thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc tử
vong (%) (Tgian KB – TV phân theo: ≤ 2 ngày, từ 3 – 6 ngày, ≥ 7 ngày).
* Một số quy ước tại nghiên cứu:
- Tuyến: Tuyến cơ sở y tế từ trung ương – tỉnh – huyện – xã – y tế tư nhân – nơi khác (ví dụ: y tế các bộ, ngành...).
- Thời gian khởi bệnh: Ngày tháng năm bắt đầu có biểu hiện lâm sàng đầu tiên trên các trường hợp tử vong (ví dụ: ngày tháng năm bắt đầu sốt...).
- Thời gian nhập viện: Ngày tháng năm bệnh nhân đi khám lần đầu tiên tại các cơ sở y tế (Y tế tuyến TƯ, Y tế tuyến tỉnh, Y tế tuyến huyện, Y tế tuyến xã, tư
nhân và nơi khác).
* Một số tiêu chí đánh giá các biến số, chỉ số:
- Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, biểu hiện sốc và tiền sốc, các phân độ
lâm sàng của các trường hợp tử vong SXHD theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
SXHD của Bộ Y tế năm 2004 tại Phụ lục 5 [3].
2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 2.6.1. Kỹ thuật thu thập số liệu 2.6.1. Kỹ thuật thu thập số liệu
- Tất cả các bệnh nhân tử vong do mắc SXHD điều trị tại các cơ sở y tế
của 63 tỉnh được chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của Bộ Y tế sẽ được báo cáo cho TTYTDP 63 tỉnh và Ban Điều hành DA TƯ
(Theo mẫu báo cáo tình hình mắc SXHD kèm theo Danh sách các trường hợp tử vong tại Phụ lục 2 và Phụ lục 3).
- Quá trình điều tra và điền thông tin phiếu điều tra tử vong dựa vào: + Hồ sơ, bệnh án lưu tại cơ sở y tếđiều trị cuối cùng cho bệnh nhân. + Các trường hợp tử vong tại nhà: kết hợp điều tra người nhà bệnh nhân và hồ sơ, bệnh án của bệnh nhân lưu tại cơ sở điều trị cuối cùng.
+ Thu thập kết quả xét nghiệm cận lâm sàng (phân lập vi rút hoặc xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể) tại TTYTDP tỉnh hoặc các Viện Vệ sinh dịch tễ/Pasteur khu vực (trong một số trường hợp cơ sở y tế điều trị không thực hiện được các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh).
- Tiến hành điều tra hồi cứu các trường hợp tử vong đã được chẩn đoán xác định là SXHD tại 63 tỉnh theo mẫu quy định in sẵn.
- Dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn của đối tượng nghiên cứu tiến hành sàng lọc tất cả những đối tượng phù hợp với tiêu chuẩn.
- Sắp xếp đối tượng nghiên cứu theo thứ tự ưu tiên: thời gian (tháng, năm), địa lý (tỉnh, khu vực).
2.6.2. Công cụ thu thập số liệu
Sử dụng các biểu mẫu thiết kế theo mục tiêu, bảng kiểm để thu thập số
liệu dựa trên:
- Toàn bộ hồ sơ, bệnh án của các trường hợp tử vong do SXHD tại 63 tỉnh trên toàn quốc từ năm 2008 đến năm 2010 được lưu trữ tại các cơ sở y tế điều trị cuối cùng từ năm 2008 đến năm 2010.
- Toàn bộ phiếu điều tra tử vong do SXHD toàn quốc từ năm 2008- 2010 được lưu trữ tại Ban Điều hành DA TƯ và TTYTDP 63 tỉnh.
- Sổ lưu trữ danh sách các tử vong do SXHD toàn quốc của Ban Điều hành DA TƯ từ năm 2008 đến năm 2010.
- Sổ sách lưu trữ liên quan đến mắc và tử vong do SXHD toàn quốc của Ban Điều hành DA TƯ từ năm 2008 đến năm 2010.
- Dân số trung bình toàn quốc và khu vực lấy từ nguồn Tổng Cục thống kê từ năm 2008 đến năm 2010.
2.7. Sai số và khống chế sai số
2.7.1. Sai số
- Sai số chẩn đoán xác định trong quá trình điều trị các trường hợp tử
vong do SXHD.
- Sai số trong quá trình thu thập thông tin và điền phiếu điều tra tử vong.
2.7.2. Khống chế sai số
- Người thực hiện nghiên cứu: Cán bộ Ban Điều hành DA TƯ và TTYTDP 63 tỉnh (Điều tra viên) trực tiếp tham gia quá trình điều tra về các trường hợp tử vong do SXHD toàn quốc và điền thông tin vào phiếu điều tra tử vong.
SXHD của Bộ Y tế năm 2004, kỹ năng thu thập thông tin tại cộng đồng và
điền phiếu điều tra tử vong.
- Trong quá trình điều tra, các Điều tra viên kiểm tra và đối chiếu giữa tiêu chuẩn chẩn đoán xác định SXHD theo hướng dẫn của Bộ Y tế với thông tin được ghi chép tại hồ sơ bệnh án của các trường hợp tử vong tại các cơ sở y tếđiều trị.
- Các biểu mẫu thu thập thông tin thống nhất về cấu trúc biểu mẫu, các
định nghĩa thống nhất trong nhóm nghiên cứu thông qua tập huấn, loại trừ các hồ sơ, phiếu điều tra không đủ tiêu chuẩn như không đủ, mất, ghi nhầm hoặc tẩy xóa thông tin.
- Phiếu điều tra sau khi được thu thập được quản lý và theo dõi theo
đúng quy định về quy trình quản lý giám sát bệnh truyền nhiễm tại Việt Nam. - Bản thân học viên là thành viên Ban Điều hành DA TƯ và là người trực tiếp phối hợp tham gia thu thập thông tin và tham gia quá trình giám sát SXHD tại 63 tỉnh trên toàn quốc từ năm 2005 đến năm 2010.
2.8. Phương pháp phân tích, xử lý và trình bày số liệu [23]
- Làm sạch số liệu trước khi nhập liệu. - Nhập số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1.
- Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10 (thống kê mô tả và phân tích thống kê suy luận), sử dụng test thống kê χ2, Fisher exact để kiểm
định sự khác biệt giữa các tỉ lệ, giá trị p < 0,05 là mức ý nghĩa thống kê xác
định sự khác biệt.
- Vẽ bản đồ dịch tễ học bằng phần mềm ArcGIS 9.3.
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
- Tuân thủ các qui trình vềđạo đức trong nghiên cứu Y học.
- Đề cương đã được thông qua Hội đồng khoa học của trường Đại học Y Hà Nội.
- Đối tượng nghiên cứu là các trường hợp mắc bệnh đã tử vong, nghiên cứu không trực tiếp trên bệnh nhân, do vậy không ảnh hưởng đến sức khỏe hay phiền phức đến bệnh nhân hay người nhà bệnh nhân.
- Thông tin của các đối tượng được mã hóa đểđảm bảo giữ bí mật và chỉ
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010 Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010
3.1.1. Tỷ lệ mắc và tử vong do Sốt xuất huyết Dengue từ năm 2008 đến năm 2010 năm 2010 Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc và tử vong do SXHD từ 2008 - 2010 Mắc Tử vong TV/mắc Năm Dân số TB n (t.hợp) Tỷ lệ mắc (t.hợp/ 100.000 dân) n (t.hợp Tỷ lệ TV (t.hợp/ 100.000 dân) Tỷ lệ (%) 2008 86.210.800 96.451 111,88 99 0,11 0,10 2009 86.024.600 105.370 122,49 87 0,10 0,08 2010 86.927.700 128.710 148,07 109 0,12 0,08 2008- 2010 259.163.100 330.531 127,48 295 0,11 0,09 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc SXHD/100.000 dân, 2008 – 2010 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ tử vong do SXHD/100.000 dân, 2008 – 2010
Nhận xét:
- Từ năm 2008 đến năm 2010, tỷ lệ mắc SXHD toàn quốc có xu hướng tăng lên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- Tỷ lệ tử vong do SXHD cũng có xu hướng tăng, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
- Tỷ lệ tử vong/mắc có xu hướng giảm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
- Tỷ lệ mắc SXHD trung bình 2008 - 2010 là 127,48 trường hợp/100.000 dân. - Tỷ lệ tử vong trung bình là 0,11 trường hợp/100.000 dân.
- Tỷ lệ tử vong/mắc trung bình là 0,09%.
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc và tử vong do SXHD trung bình 2008 – 2010 theo khu vực
Mắc trung bình Tử vong trung bình Tử vong/mắc TB Khu vực n (t.hợp) Tỷ lệ (t.hợp/ 100.000 dân) n (t.hợp) Tỷ lệ (t.hợp/ 100.000 dân) Tỷ lệ (%) M.Nam 76.884 220,99 81 0,23 0,11 M. Trung 18.752 140,21 13 0,09 0,07 T.Nguyên 5.245 107,05 3 0,04 0,04 M. Bắc 9.337 23,32 1 0,00 0,00 T. quốc 110.217 127,48 98 0,11 0,09
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ mắc SXHD trung bình 2008 – 2010 theo khu vực
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tử vong do SXHD trung bình 2008 – 2010 theo khu vực
Nhận xét:
- Mắc và tử vong do SXHD tập trung chủ yếu tại miền Nam. Tỷ lệ mắc trung bình 3 năm là 220,99 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong trung bình là 0,23 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong/mắc trung bình là 0,11%, cao nhất trong 4 khu vực của toàn quốc.
- Tiếp theo là miền Trung và Tây Nguyên: Tỷ lệ mắc trung bình 3 năm là lần lượt tại 2 khu vực là 140,21 và 107,05 trường hợp/100.000 dân. Tỷ lệ tử
vong trung bình là 0,09 và 0,04 trường hợp/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong/mắc trung bình là 0,07% và 0,04%.
- Miền Bắc có tỷ lệ mắc và tử vong do SXHD rất thấp (Tỷ lệ mắc trung bình 3 năm là 23,32 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong trung bình là 0,00 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong/mắc trung bình là 0,00%).
- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong/mắc trung bình giữa 4 khu vực, với p < 0,05.
3.1.2. Phân bố tử vong do Sốt xuất huyết Dengue theo địa lý (khu vực, tỉnh)
Biểu đồ 3.5. Phân bố tỷ lệ tử vong do SXHD theo khu vực
Nhận xét:
- Hầu hết các trường hợp tử vong do SXHD tập trung tại miền Nam (82,3%). - Chỉ có 13,5% trường hợp ghi nhận tại miền Trung.
- Miền Bắc và Tây Nguyên có số tử vong thấp, không đáng kể (1,4% và 2,8%).
Bảng 3.3. Tỷ lệ tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD theo năm
Số tỉnh có tử vong Năm Số tỉnh n Tỷ lệ (%) 2008 63 23 36,5 2009 63 24 38,1 2010 63 27 42,8 2008 – 2010 63 30 47,6
Nhận xét:
- Từ năm 2008 đến năm 2010, tỷ lệ tỉnh có ghi nhận các trường hợp tử
vong do SXHD trong toàn quốc có xu hướng tăng lên (từ 36,5% đến 42,8%), cùng với tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong hàng năm.
- Số tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD trung bình trong 3 năm từ 2008 đến 2010 là 30/63 tỉnh chiếm 47,6%.
Biểu đồ 3.6. Phân bố tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD theo khu vực
Nhận xét:
Trong số 30 tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD toàn quốc của 3 năm từ
2008 – 2010:
- Các tỉnh có tử vong do SXHD tập trung chủ yếu ở miền Nam (63,3%), tiếp đến miền Trung (23,3%).
- Số tỉnh có tử vong do SXHD tại Tây Nguyên chiếm tỷ lệ thấp 10,1%, tại miền Bắc chiếm tỷ lệ không đáng kể 3,3%.
Hình 3.1. Bản đồ phân bố các trường hợp tử vong do SXHD theo tỉnh
BẢN ĐỒ PHÂN BỐ CÁC TRƯỜNG HỢP TỬ VONG DO
Nhận xét:
- Theo Hình 3.1 và Phụ lục 4, hầu hết các tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD đều thuộc miền Nam.
- Một số tỉnh có ghi nhận số tử vong cao cũng là các tỉnh miền Nam (từ
15 đến 28 trường hợp/1 tỉnh) như: TP. Hồ Chí Minh, Bình Dương, Tiền